NMOSD诊治进展
NMOSD诊治进展
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》IVIG
NMOSD急性期治疗
适应症：激素冲击无效或无法耐受激素治疗者，如孕妇。 推荐用法：0.4g/kg/d，igtt，qd×5d。
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NMOSD急性期治疗
》将NMO纳入NMOSD，并制订新的诊断标准。
8
2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
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2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
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2015版NMOSD诊断标准
》核心临床特征2 6
视神经炎 急性脊髓炎 最后区综合征（其它原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作） 急性脑干综合征 症状性睡眠发作或急性间脑综合征伴NMOSD典型的间脑MRI病灶 症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑病变。
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
附加的MRI必要条件 急性视神经炎
头MRI正常或仅有非特异性白质病变或视神经MRI显示T2高信号病灶 或Gd+病灶>1/2视神经长度或病变累及视交叉。
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
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NMOSD作用机制
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》目标
加快恢复
NMOSD急性期治疗
最大程度减少神经功能缺损
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NMOSD急性期治疗
》主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ药物
糖皮质激素 血浆置换 IVIG 环磷酰胺
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NMOSD急性期治疗
》糖皮质激素
最新：单克隆抗体药物治疗视神经脊髓炎谱系疾病的临床试验研究进展
最新：单克隆抗体药物治疗视棉经脊髓炎谱系疾病的临床试验研究避展视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSD）是一种体液免疫介导的中枢禅经系统炎性脱髓鞠疾病，多累及视神经和脊髓，真高高复发、高致残的特点，主要的致病抗体为抗水通道蛋白4( A QP4）抗体。
约70%的NMOSD患者AQP4抗体阳性，女性较男性高发（9 : 1 ），平均发病年龄为40岁。
NMOSD急性期的治疗方法包括大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白冲击治疗和血浆置换等。
经典的缓解期预防复发药物包括口服糖皮质激素、硫瞠瞟岭、他克莫司、环抱素等免疫抑制剂。
虽然这些药物仍是当前不可替代的治疗NMOSD的常用药物，但部分患者难以忍受真带来的广泛的免疫抑制、骨髓抑制等不良反应，因此开发安全高效的药物，对阜期治疗、预防复发以及提高NMOSD患者的生活质量尤为重要。
近年来，己再多种单克隆抗体药物用于治疗NMOSD 因真靶点相对明确，作用效应较集中，不良反应相对较少，为该疾病的治疗带来新希望。
为确定这些药物的中远期疗效、安全性和不良反应等，已开展了一系列临床t鹉金。
本文就单克隆抗体药物治疗NMOSD的作用机制和临床试验的最新进展进行综述。
01、NMOSD的发病机制AQP4抗体在NMOSD的发生发展中起重要作用。
AQP4是一种位于细胞膜的转运蛋白，可根据渗透压的变化控制水分子进出细胞，在整个中枢神经系统（包括脊髓、视神经和脑）的星形胶质细胞中表达。
AQP4抗体主要由外周的B细胞产生。
真在一定的条件下可通过血脑屏障（BBB）并与血管周围的星形胶质细胞足突表面的AQP4抗原结合，来诱导补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）；前者指AQP4抗体和抗原结合后激活补体经典途径，形成膜攻击复合物，对星型胶质细胞发挥裂解效应；ADCC是指AQP4抗体和抗原结合后，抗体的Fe段与杀伤细胞（NK细胞、巨睦细胞等）表面的Fe受体结合，杀伤细胞通过程放穿孔素、颗粒酶等细胞毒物质直接杀伤星型胶质细胞。
各个击破：视神经脊髓炎谱系疾病脑内病灶的7种强化模式
各个击破：视神经脊髓炎谱系疾病脑内病灶的7种强化模式视神经脊髓炎（NMO）是中枢神经系统急性或亚急性炎性脱髓鞘性疾病。
以往的NMO 诊断标准要求视神经和脊髓受累，但临床也可能出现较局限的或较广泛的 CNS 受累。
2007 年 Wingerchuk 等提出了视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的概念。
2015 年国际 NMO 诊断小组（IPND）制定了新的 NMOSD 诊断标准，取消了NMO 的单独定义，将NMO 整合入更广义的NMOSD 疾病范畴中。
自此，NMO 与 NMOSD 统一命名为 NMOSD，是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS 炎性脱髓鞘疾病谱。
NMOSD 有 6 组核心临床症候，其中视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。
不强化的脑内病灶在NMOSD 中更为常见，先前的一些研究报道9%~36% 的患者头颅MRI 上可出现病灶强化，可能与血脑屏障破坏有关，其有一定的特征性，或有助于本病的诊断，下面我们就来梳理下 NMOSD 可能出现的几种脑内强化模式。
脑实质片状强化（「云雾状」强化）为 NMOSD 脑内病灶最常见的强化模式，表现为多发边界不清、模糊的片状强化，如同云雾，由 Ito 等于 2009 年首先报道。
这有助于与多发性硬化鉴别，后者多为结节性或环形强化，边界清楚。
「云雾状」强化有时伴有室管膜周线状强化，是 NMOSD 更具特征性的表现，形似「火焰」（图1）或「口中冒烟（smoke coming out of mouth）」（图 2）。
图 1 「云雾状」强化。
57 岁女性，AQP-4 抗体阳性的 NMOSD。
T1 增强可见片状，边界不清的脑实质强化病灶[箭]；同时可见脊髓受累 [箭头]图2 「云雾状」强化伴室管膜周线状强化。
62 岁男性，AQP-4 抗体阳性的 NMOSD。
T1 增强可见室管膜周强化伴边界不清的脑实质轻度强化，看上去像「口中冒烟」室管膜周线状强化表现为环绕侧脑室，三脑室，四脑室和（或）导水管的较细的线状强化（铅笔杆样病灶）。
神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断
4.急性脑干综合征：脑室管膜周的脑干损害
NMOSD成人患者的诊断标准
是否已经形成了亚文化？
扩大时机——什么时候就可以开始复制了？
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筛选符合活动要求的场地（如咖啡厅、创客空间、培训室；以能寻求资源合作免费使用为佳，并制作通讯录） 场地洽谈预约，建立场地资料库搭建 场地设备确认及现场资料管理（设备：如投影仪、话筒等）
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2007年提出的NMOSD概念
提出基础
NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异
绝大部分血清AQP4-IgG阳性局限性NMO最终发展为NMO
将NMO纳入NMOSD，并制定了新的诊断标准
2015版NMOSD诊断标准
NMOSD diagnostic criteria for adult patients
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活动支持组
引导签到
现场签到、个人信息采集 引导人员入场 发放入场前的物料
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展利妥昔单抗（Rituximab）是一种人源化的单克隆抗体，已经在临床上被广泛应用于多种自身免疫性疾病的治疗。
视神经脊髓炎（NMOSD）是一种少见的、以视神经和脊髓为靶器官的自身免疫性疾病，目前对于NMOSD的治疗一直是一个难题。
近年来，利妥昔单抗在NMOSD的治疗中引起了广泛的关注和研究。
本文将探讨利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展，以期为临床实践提供一定的参考价值。
1. 利妥昔单抗的治疗机制利妥昔单抗是一种能够靶向CD20抗原的单克隆抗体，CD20抗原主要表达在B细胞表面。
其治疗机制主要包括：直接抑制CD20阳性B细胞的活性、诱导B细胞凋亡、调节B细胞功能和介导抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。
通过这些作用，利妥昔单抗可以有效地抑制自身免疫性炎症反应，从而达到治疗自身免疫性疾病的目的。
2. 利妥昔单抗在NMOSD治疗中的研究进展在过去的几年里，关于利妥昔单抗治疗NMOSD的研究不断进行，一系列临床试验和实验研究陆续发布。
这些研究结果显示，利妥昔单抗在NMOSD的治疗中表现出了良好的疗效和安全性，逐渐成为了NMOSD的重要治疗选择之一。
（1）疗效方面多项研究证实，利妥昔单抗可以显著减少NMOSD的发作频率和严重性，降低残疾率，改善患者的生活质量。
一项针对22例NMOSD患者的研究显示，经过12个月的利妥昔单抗治疗后，患者的年发作率显著降低，且部分患者出现了病情稳定或改善的情况。
另一项纳入了47例NMOSD患者的研究也表明，利妥昔单抗可以有效地预防NMOSD的发作，并且在长期治疗中仍能够保持疗效。
（2）安全性方面利妥昔单抗治疗NMOSD的安全性也得到了充分的验证。
大多数研究显示，利妥昔单抗治疗NMOSD的不良反应较为轻微，且大部分患者能够良好耐受。
常见的不良反应包括注射部位反应、感染和胃肠道不适等，这些不良反应大多可以通过对症治疗或减量调整来控制。
利妥昔单抗在治疗NMOSD中的安全性较高，为患者提供了更多的治疗选择。
视神经脊髓炎谱系疾病的研究进展
视神经脊髓炎谱系疾病的研究进展王春琛;陈志刚;王洪;李彬;邢怡;王桂玲;刘春红【摘要】视神经脊髓炎是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,此病作为中枢神经系统脱髓鞘疾病在亚洲高发,复发率高,临床症状重、预后差,严重影响患者生活质量,近期成为神经免疫学科中的研究热点.本文从疾病的发病特点、流行病学、病理生理基础、临床表现、诊断性评价、诊断标准、鉴别诊断情况、急性期治疗、预防发作治疗及预后等方面进行了总结分析,为临床诊治和进一步科学研究提供思路.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2018(015)032【总页数】7页(P32-37,49)【关键词】视神经脊髓炎谱系疾病;研究现状;神经免疫【作者】王春琛;陈志刚;王洪;李彬;邢怡;王桂玲;刘春红【作者单位】首都医科大学附属北京中医医院针灸中心,北京100010;北京中医药大学东方医院神经内科,北京 100078;首都医科大学附属北京中医医院针灸中心,北京100010;首都医科大学附属北京中医医院针灸中心,北京100010;首都医科大学宣武医院神经内科,北京 100053;首都医科大学附属北京中医医院针灸中心,北京100010;首都医科大学附属北京中医医院针灸神经调控重点实验室,北京 100010【正文语种】中文【中图分类】R744.52视神经脊髓炎（neuromyelitis optic,NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。
随着NMO特异性抗体NMO-IgG的发现，NMO的定义发生巨大变化。
2007年，Wingerchuk等提出“视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）”的概念，2015年国际视神经脊髓炎诊断小组（IPND）制定新的NMOSD诊断标准，取消NMO定义并将其归入NMOSD范畴。
NMOSD在亚洲高发，复发率高，临床症状重、预后差，严重影响患者生活质量。
合理选用治疗方案对缓解病变、延缓进展、提高生活质量具有重要意义。
罕见病诊疗规范-视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎谱系疾病一、诊疗规范（一）概述视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disor ders，NMOSDs）是指视神经脊髓炎及其他伴NMO特异性抗体NMO-IgG阳性的一类具有相似生物学特性的疾病总称。
主要表现为视神经受累及脊髓炎。
其他症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
（二）临床表现主要表现为视神经受累及脊髓炎。
80%患者先出现视力障碍，间隔数天到数年不等后出现脊髓症状，亦可二者同时发生或脊髓炎先于视神经炎症状出现。
起病一般较急，症状多在数日内达高峰，表现为迅速出现的截瘫或失明，约半数患者在首次发病后1年内将复发，5年内复发者约90%，每次发作后神经功能不完全恢复。
部分患者表现为不完全性视神经炎或脊髓炎，如复发的孤立的视神经炎或复发的横贯性脊髓炎，属不典型视神经脊髓炎。
1.视神经受累急性或亚急性起病的单眼或双眼视力障碍，多表现为球后视神经炎或视神经乳头炎。
开始表现为视物模糊，伴眼球胀痛、头痛，眼球运动或按压时明显，数小时或数日即可失明，亚急性起病者多在1~2月内症状达高峰。
可见视乳头水肿、视野改变、偏盲或象限盲等。
常在数日至数周明显恢复，多遗留原发性或继发性视神经萎缩。
2.脊髓损害急性或亚急性起病的横贯性脊髓炎或播散性脊髓炎，后者表现为非对称性不完全横贯性体征。
数小时至数日内出现的下肢不完全性瘫痪、躯体感觉平面，括约肌功能障碍等，常出现Lhermitte’s征或痛性强直痉挛等症状。
好发于胸段，颈段次之，病变常侵及数个至十余个脊髓节段。
3.其他10%~15%的患者可有视神经及脊髓外表现。
症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
视神经脊髓炎谱系疾病
指导患者进行自我管理，包括病情监测、药物使用、生活方式的 调整等。
及时就医
教育患者一旦出现症状加重或新发症状，应及时就医，以便早期 治疗和管理。
CHAPTER 06
视神经脊髓炎谱系疾病的研究进展
新药研发进展
新型免疫抑制剂
针对视神经脊髓炎谱系疾病的免疫机制，研究者正在开发新型免疫 抑制剂，以减少疾病复发和激素依赖。
视神经脊髓炎谱系疾病
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS 目录
• 视神经脊髓炎谱系疾病概述 • 视神经脊髓炎谱系疾病的临床表现 • 视神经脊髓炎谱系疾病的诊断与鉴别
诊断 • 视神经脊髓炎谱系疾病的治疗与康复
CONTENTS
目录
• 视神经脊髓炎谱系疾病的预防与护理 • 视神经脊髓炎谱系疾病的研究进展
NMOSD的病理机制涉及体液 免疫和细胞免疫的异常激活， 导致攻击自身抗原的抗体产生 和炎症反应。
主要的自身抗原是水通道蛋白4 （AQP4），位于视神经和脊 髓的细胞表面。
流行病学特点
01
02
03
04
NMOSD相对罕见，全球患病 率约为0.01%。
NMOSD主要影响年轻人和中 年人，女性患者多于男性。
03
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎主要表现为精神异常、癫痫发作等，与视神经脊髓炎谱
系疾病的视神经和脊髓症状不同。
辅助检查手段
脑脊液检查
脑脊液中细胞数和蛋白水平可能 升高，但与多发性硬化的典型表
现不同。
神经影像学检查
MRI显示视神经和脊髓病灶，有助 于诊断和鉴别诊断。
血清抗体检测
检测水通道蛋白4（AQP4）抗体等 自身抗体，有助于确诊视神经脊髓 炎谱系疾病。
视神经脊髓炎—搜狗百科
视神经脊髓炎—搜狗百科疾病分类视神经脊髓炎（1）单时相病程NMO：占10-20%，欧洲相对多见，病变仅限于视神经和脊髓，视神经炎多为双侧同时受累与脊髓炎同时或相近(1 月内)发生，神经功能障碍常较复发型NMO 重。
但是生存期较长。
（2）复发型NMO：占80%-90%，亚洲相对多见，初期多表现为单纯的孤立视神经炎或孤立脊髓炎，仅约10%的患者首次发病视神经脊髓同时受累。
（3）进展型NMO :少见。
视神经脊髓炎谱系疾病有一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其NMO-IgG阳性率亦较高。
Wingerchuk 将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica Spectrum disorders，NMOSDs）概念。
2010年欧洲神经病学联盟（EFNS）将NMOSDs 明确定义，特指一组潜在发病机制与NMO 相近，但临床受累局限，不完全符合NMO诊断的相关疾病。
（1）2010 EFNS NMOSDs①受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateraloptic neuritis，B0N)。
②在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾背景下发生的NMO。
③伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例。
④亚洲国家的视神经髓型MS(optic-spinal MS，OSMS)。
（2）2007 Wingerchuk NMOSDs① NMO。
② 病变限定于视神经和脊髓。
a) 特发性单时相或复发性长节段横惯性脊髓炎（MRI病灶≥ 3个椎体节段）。
b)视神经炎：复发性视神经炎或同时发生的双侧视神经炎。
③亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）。
④视神经炎或长节段横惯性脊髓炎合并自身免疫性疾病。
妊娠前后视神经脊髓炎谱系疾病的免疫治疗研究进展2024
妊娠前后视神经脊愉炎谎系疾病的免疫治疗研究进展2024视神经脊瞪炎谓系疾病（NMoSD）是一种在要发生于中青年的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，女:男约为9:1,育龄期女性多见，复发频繁、致残性强，部分患者可遗留终身残疾。
目前研究发现妊娠期NMOSD复发风险非但不降低且产后尤其产后前3个月增加。
此外，NMoSD可能影响妊娠结局，如流产率增加、发生先兆子痫或子痫C因此，针对育龄期NMoSD患者如何选择有效且对胎儿无不良影响的治疗方案正成为当前关注的热点，本文以妊娠期及哺乳期为重点、就妊娠前后NMoSD患者的免疫治疗进展进行综述。
1妊娠期及哺乳期的管理策略NMoSD患者妊娠应视为高危妊娠，应尽早进行神经内科和妇产科的会诊交流，评估是否适合妊娠及妊娠期注意事项，在专注从事高危妊娠和特殊儿科诊治护理的医院生产。
妊娠前停用吗替麦考酚楮（MMF）、甲氨蝶吟、环磷酰胺及米托慈醒等高风险药物，洋细沟通获益风险后，可考虑转换为相对更安全的治疗药物，如硫哩嗦吟、环布素A、他克莫司或部分单克隆抗体（简称单抗）。
如意外妊娠，立即结束治疗，进行胎儿器官超声筛杳，咨泡潜在致畸性。
如妊娠期复发，考虑非短化糖皮质激素（GC）治疗、睁脉注射免疫球蛋日（IVIg）X血浆置换或免疫吸附C产后应详细评估是否适合哺乳。
如无法哺乳，分娩后应立刻重新启动缓解期治疗。
如计划哺乳，应详细泡通更发及治疗风险，可考虑继续或重新开始硫理嗦吟治疗。
如进行单抗类药物治疗，暂不推荐给予早产儿哺乳。
2免疫治疗药物及血浆置换2.1急性期治疗①GC:非氟化GC半衰期l-3h,作用时间12-36h,药物活性形式胎盘转运率很少，胎儿暴露剂量低。
但氟化GC（如地塞米松）体内存在时间长,不适合妊娠期使用.动物研究发现妊娠早期GC暴储与聘裂形成相关，而人体研究发现妊娠期前3个月使用GC与软腭裂形成的关联较弱（3倍比300倍）或无明确关联。
然而仍需仔细评估后使用。
氟化GC可能增加后代低出生体质量或行为异常风险，研究未发现非氟化GC对后代身体成分产生影响，亦未发现应用药物后软聘裂形成，提示胎儿风险与使用GC的类型可能相关。
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南一、本文概述视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，主要影响视神经和脊髓，导致视力下降、肢体无力、感觉异常等症状。
近年来，随着对该疾病的深入研究，越来越多的治疗方法被应用于临床实践。
为了规范我国NMOSD的诊断和治疗，提高患者的生存质量，我们制定了《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
本指南旨在为临床医生提供NMOSD的最新诊断和治疗建议，帮助医生更好地识别和管理NMOSD患者。
本指南基于国内外相关研究和临床实践，结合我国实际情况，对NMOSD的诊断标准、治疗方法、预后评估等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作在NMOSD诊断和治疗中的重要性，提倡医生与康复科、神经心理科、眼科等多学科团队合作，为患者提供全面的医疗服务。
希望本指南的发布能为我国NMOSD的诊断和治疗提供有益的参考，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
二、疾病定义与分类视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组以视神经和脊髓为主要受累部位的中枢神经系统自身免疫性疾病。
该疾病谱系涵盖了视神经脊髓炎（NMO）以及其他具有类似临床表现和病理机制的疾病。
NMOSD 的主要特点包括反复发作的视神经和脊髓炎症，以及高血清学阳性率（如抗水通道蛋白4抗体，AQP4-IgG）和高死亡率。
根据临床表现和影像学特征，NMOSD可分为典型NMO和非典型NMOSD。
典型NMO主要累及视神经和脊髓，表现为视力下降、眼痛、肢体无力、感觉异常等。
非典型NMOSD则可能包括其他中枢神经系统的受累，如脑干、间脑、大脑半球等，临床表现多样，可能包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、认知障碍等。
NMOSD的分类主要基于临床表现、影像学特征、血清学标志物以及病理机制。
近年来，随着对NMOSD研究的深入，对疾病的认识和理解也在不断更新和完善，为临床诊断和治疗提供了更加科学的依据。
以上内容仅为概述，具体的疾病定义与分类应根据最新的临床研究和专业指南进行更新和完善。
视神经脊髓炎谱系疾病的治疗现状及其进展
㊃综述㊃基金项目:河北省自然科学基金资助项目(H 2012206047)通信作者:檀国军,E m a i l :t t a n g ju n @h o t m a i l .c o m 视神经脊髓炎谱系疾病的治疗现状及其进展王月彩,檀国军,王程晓,罗欣彤,王佳惠,李灿灿(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i s o pt i c a ,NMO )是一种选择性侵袭视神经和脊髓的炎性自身免疫性中枢神经系统脱髓鞘性疾病㊂近年来,水通道蛋白4(A Q P 4)抗体的发现,证明其是一种不同于多发性硬化(m u l t i pl e s c l e r o s i s ,M S )独立的疾病实体,后将其归为视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m y e l i t i so p t i c a s pe c t r u m d i s o r d e r ,NMO S D )㊂NMO 具有复发率高㊁预后极差的特点㊂控制急性期炎症反应,预防复发是其治疗的两大主要目标㊂本文据近年来国内外发表的文献,对NMO S D 的治疗现状和前景治疗综述如下㊂关键词:视神经脊髓炎;水通道蛋白质4;治疗中图分类号:R 744.5+2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)10-1155-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.10.029 视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i so p t i c a ,NMO )又称D e v i c 病或D e v i c 综合征,是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎性自身免疫性脱髓鞘疾病[1]㊂NMO 具有复发率高㊁致残率高㊁病死率高及预后差的特点㊂流行病学调查资料显示:90%以上患者为复发型,50%以上的患者在1年内复发,90%的患者在3年内复发,因此及时的诊治对于缓解病情,改善预后至关重要[2-3]㊂目前国内外尚无统一的治疗方案,随着对NMO 发病机制的深入了解,一些新的治疗药物及方案将不断涌出㊂本文就MN O 治疗状况及其进展进行,以期为临床工作者提供指导㊂1 视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m ye l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i s o r d e r ,N M O S D )概念的提出高度特异性的中枢神经系统水通道蛋白4(A Q P 4)抗体的发现具有划时代的意义,该抗体的发现提示该病是一种不同于多发性硬化(m u l t i p l e s c l e r o s i s ,M S )的离子通道病,并为NMO S D 概念的提出及扩展奠定了基础㊂2007年W i n ge r c h u k 等[4]首次提出了NMO S D 的概念,主要包括:特发性单发或复发性长节段横贯性脊髓炎[(m a gn e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I )显示脊髓病灶累及范围ȡ3个节段]㊁视神经炎(复发性或双侧同时发生的视神经炎)㊁视神经脊髓型M S ㊁伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或脊髓炎㊁伴有NMO 特征性脑部病灶(下丘脑㊁胼胝体㊁脑室旁或脑干)的视神经炎或脊髓炎㊂2010年欧洲神经科学协会联盟明确了NMO S D 的定义,特指一组潜在发病机制与NMO 相近但临床范围累及局限,不完全符合NMO 诊断标准的相关疾病[1]㊂2015年NMO S D 诊断标准国际共识将NMO 归入NMO S D ,且根据A Q P 4抗体的表达情况分为A Q P 4阳性NMO S D 和A Q P 4阴性NMO S D [5]㊂2 N M O 的发病机制目前NMO 的病因及其发病机制尚不清楚,可能与感染㊁免疫㊁氧化应激㊁环境等诸多因素有关㊂目前的研究显示细胞免疫和体液免疫均参与其中,但以体液免疫为主,其发病的主要机制是致敏B 淋巴细胞产生的特异性抗体(NMO -I g G )结合补体沉积并破坏血脑屏障的A Q P 4,嗜酸性粒细胞㊁巨噬细胞等趋化渗出并分泌致炎因子,继而导致髓鞘脱失㊁轴索和组织坏死[6]㊂A Q P 4集中表达于脊髓的中央㊁下丘脑㊁侧脑室及中央导水管周围的血-脑脊液屏障处的星形胶质细胞足突和血管内皮细胞的基膜面上,因此有A Q P 4聚集的部位最易受累,并出现和病灶相关的临床症状(如出现视物模糊㊁肢体瘫痪㊁感觉异常㊁大小便障碍等)[7-8]㊂3 N M O S D 的治疗NMO S D 的治疗包括急性期治疗和缓解期治疗,急性期治疗的目的是减少不可逆性损伤,促进神经功能恢复,降低病死率;缓解期治疗的目的是降低复发率,减轻疾病的严重程度[9]㊂目前的研究显示,与M S 相比,NMO 更易复发,预后更差,尤其是未经治疗的NMO 患者,因此预防复发的治疗也是非常重要的一个环节[10]㊂3.1 急性期治疗3.1.1 激素治疗 急性发作期,经典的治疗方案为㊃5511㊃‘临床荟萃“ 2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2016,V o l 31,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.静脉注射甲基泼尼松龙,1000m g/d,连用3~5天(大剂量冲击疗法),每3天剂量减半,每个剂量维持3天,直至减量至120m g/d时,改为口服醋酸泼尼松,缓慢逐渐减量,对于病情重㊁复发型NMO及对激素耐受的有些NMO患者甚至需要长期小剂量维持[11-12]㊂W a t a n a b e等[13]的一项研究显示,25例NMO日本患者,给予小剂量泼尼松,随访平均19.3个月,平均年复发率降低了0.99%㊂其可能的机制为抑制炎性反应和免疫反应,进而减少淋巴细胞和单核细胞浸润,降低细胞黏附分子和基质金属蛋白酶的表达,减少前炎性细胞因子的转录,降低NMO-I g G抗体的滴度,恢复血脑屏障的完整性,促进疾病的恢复[14]㊂早期研究发现,大多数患者对激素的反应性及耐受性较好,80%的患者在治疗1周内临床症状得到明显改善[10]㊂最近有研究显示大剂量激素冲击治疗次数超过3次的M S患者及冲击次数超过1次的NMO S D患者,对激素的反应性将大大降低甚至是无效的[15]㊂长期大量应用糖皮质激素主要的不良反应有电解质紊乱㊁消化性溃疡㊁股骨头坏死㊁感染㊁库欣综合征等㊂3.1.2血浆置换对激素抵抗或症状较重的NMO S D具有重要的意义,通过血浆交换可以快速清除血浆中的致病的A Q P4抗体而减轻炎症反应,且有研究发现血浆置换不仅可以改善A Q P4阳性的NMO S D患者的神经功能,还能改善A Q P4阴性的NMO S D患者的神经功能,猜测其他抗体可能参与其中[16-18]㊂建议置换5~7次,每次置换1~2L血浆,有研究表明血浆置换可以使A Q P4阳性的NMO S D患者的A Q P4抗体的水平较置换前降低15%,血浆置换联合糖皮质激素与单用糖皮质激素相比,前者更有利于患者视力的恢复[19-20]㊂目前,正在进行一项多中心研究将血浆置换作为对其他免疫抑制剂无效患者的维持治疗,来预防复发,但效果尚待评估㊂实行血浆置换需要的条件比较高,其置换过程还可出现肝素相关性血小板减少㊁感染㊁一过性低血压㊁贫血等风险[21]㊂3.1.3静脉注射丙种球蛋白(i n t r a v e n o u si mm u n o g l o b u l i n,I V I G)I V I G和环磷酰胺均可用在NMO患者急性期和缓解期,I V I G在其他一些神经系统疾病(如重症肌无力㊁格林巴利综合征)经常作为血浆置换的替代治疗[22]㊂其治疗机制是中和血液中的抗体㊁补体㊁细胞因子,破坏外来细菌㊁病毒而发挥免疫增强作用㊂经典的治疗方案是静脉给药, 0.4g㊃k g-1㊃d-1,连用5天㊂一项小样本回顾性研究数据显示,11例对激素和(或)血浆置换治疗无效的NMO患者给予I V I G,其中约50%的患者临床症状得到改善,结果表明I V I G在NMO患者急性期发挥了一定的作用[23]㊂也有研究表明给予NMO S D 患者2~3次/月诱导剂量的I V I G,患者的年复发率及扩展残疾状况评分(e x p a n d e d d i s a b i l i t y s t a t u s s c a l e,E D S S)显著降低,但I V I G的综合效果,目前尚缺乏大量的多中心临床试验的证据的支持[22]㊂免疫球蛋白的不良反应主要是过敏,发热㊁皮疹等,但一般发生不良反应的概率小,临床常和激素联合应用㊂3.2缓解期治疗免疫抑制剂作为预防复发的治疗意见多源于回顾性研究㊁开放性研究及专家意见㊂选择适当的治疗方案,需要考虑患者年龄㊁性别㊁伴随疾病等综合因素㊂常用的免疫制剂主要包括免疫抑制剂(硫唑嘌呤㊁利妥昔单抗㊁环磷酰胺㊁麦考酚酯㊁甲氨蝶呤等)和免疫调节剂(干扰素-β㊁乙酰格拉默等)㊂3.2.1硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n e,A Z A) A Z A作为缓解期预防NMO患者复发的一线免疫抑制剂,能减少NMO S D的复发及减缓神经功能障碍进展[24-26]㊂A Z A的作用机制是通过抑制嘌呤的合成,抑制细胞的增值而影响免疫,尤其对淋巴细胞的抑制更为明显㊂该药还可用于器官移植和其他自身免疫性疾病㊂因其发挥作用比较缓慢(3~6个月),常用的方案是A Z A(推荐剂量1~3m g㊃k g-1㊃d-1)和小剂量(5~10m g/d)的糖皮质激素联合应用㊂最新的一项前瞻性研究研显示:77例NMO S D的中国患者,给予硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素治疗平均随访23个月,年复发率从0.923%降到了0,平均E D S S和m o d i f i e dR a n k i nS c a l e(m R S)评分均显著下降[27]㊂该药物可出现骨髓抑制㊁肝功能损伤㊁甚至有患肿瘤的风险,因此服药期间应定期复查血常规及肝肾功能等㊂3.2.2吗替麦考酚酯(m y c o p h e n o l a t e m o f e t i l, MM F) MM F是一种核苷酸合成限速酶抑制剂,选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖反应,临床上常用于自身免疫性疾病和器官移植㊂有研究表明给予MM F治疗,NMO S D患者的年复发率㊁E D S S均显著下降,且耐受性较好[28-29]㊂3.2.3甲氨蝶呤甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂,通过抑制D N A的合成而发作免疫抑制作用㊂K i t l e y[30]回顾了20例给予甲氨蝶呤的NMO S D患者,随访约21个月,治疗后平均年复发率显著下降(治疗前1.39%v s治疗后0.18%),其中43%的患者没有复发且没有出现严重的不良反应㊂甲氨蝶呤价格便宜,适用于经济条件差且不能耐受硫唑嘌呤等㊃6511㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.其他免疫抑制剂的NMO S D患者㊂3.2.4利妥昔单抗(R i t u x i m a b,R T X)尽管缺乏确切的循证医学证据,R T X被认为是治疗NMO S D 的有效药物之一㊂R T X是特异性针对C D20的单克隆抗体㊂作用机制:与B淋巴细胞的C D20抗原特异性结合,引发抗体依赖性细胞毒性和补体依赖性细胞毒性选择性破性B淋巴细胞,抑制抗体的产生,降低疾病的复发率㊂常用推荐剂量375m g/m2,每周1次,连用4周㊂G r e e n b e r g等[31]建议每月检测血中C D19B淋巴细胞的数量,当C D19B细胞数大于2%时,提示患者病情复发㊂有研究表明给予56例患有NMO或者M S患者R T X治疗,平均随访9.6个月,约1/4的患者得到了完全缓解,2/3的患者从中获益[32]㊂R T X价格昂贵,适用于经济条件好且其不能耐受硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂的NMO S D患者㊂3.2.5其他免疫抑制剂及调节剂米托蒽醌是一种抗肿瘤药物,可抑制淋巴细胞及巨噬细胞增殖,并减少抗原传递而发挥免疫抑制作用㊂有研究显示米托蒽醌治疗主要影响C D19㊁C D27及B记忆细胞,该药物代谢缓慢且对心脏有毒性蓄积作用,因此用药前㊁用药期期间乃至用药后都应监测心功能[33-34]㊂艾库(e c u l i z u m a b)是一种单克隆抗体,其可抑制C5转化酶导致C5裂解㊁阻止补体激活,通过抑制A Q P4-I g G介导的细胞毒作用而发挥作用㊂一项开放性的二期研究结果显示,e c u l i z u m a b能显著降低复发率,且能促进神经功能的改善[35]㊂3.2.6尚存在争议的免疫抑制剂干扰素β(I N F-β)㊁那他珠单抗(n a t a l i z u m a b,N T Z)㊁芬戈莫德(F i n g o l i m o d)治疗M S被证明是有效的,而有研究表明NMO S D患者给予这些药物是无效的,甚至会使病情加重,因此是否应用于NMO S D患者一直备受争议[36-38]㊂K i m等[39]对40例NMO患者给予I N F-β治疗,连用5个月,95%的患者是无效的甚至病情加重,平均年复发率从1.49%升至2.38%,平均E D S S评分从2.72升至4.78㊂I N F-β导致NMO患者病情加重的机制尚不清楚,可能与上调B细胞活化因子㊁升高白细胞介素17(I L-17)有关[37,40]㊂一项小样本回顾性研究显示给予A Q P4抗体阳性的NMO S D患者N T Z治疗后,患者的病情加重[41]㊂有学者猜测其可能的机制是:N T Z使外周的前炎性T淋巴细胞因子激活了前炎性B细胞,并且外周升高的嗜酸性粒细胞也可促使病灶的形成,加重炎症反应[42-43]㊂有研究表明,芬戈莫德能够降低M S患者的年复发率,并且能够减缓复发型M S患者病情的进展[44]㊂有研究报告结果显示,NMO S D患者给予芬戈莫德治疗,M R I显示脑部病灶增多[45-46]㊂患者病灶增多的机制尚不清楚,可能与I N F-β㊁那他珠单抗一样使外周血中嗜酸性粒细胞增多加重炎症反应,并且芬戈莫德可加速脑脊液中B细胞活化,进一步促进抗体的产生[47-48]㊂4前景对NMO S D发病机制的深入了解,有助于我们进一步寻找更好的治疗方案㊂目前多数治疗策略的靶点为免疫抑制剂或者是免疫调节剂,传统的免疫抑制剂如A Z A㊁甲氨蝶呤㊁R T X㊁环磷酰胺㊁吗替麦考酚酯等具有不良反应大㊁价格昂贵㊁应用剂型受限等缺点,因此积极寻找应用方便㊁安全有效㊁且能减轻患者经济负担的药物迫在眉睫㊂目前的研究表明A Q P4特异性抗体的产生㊁氧化应激㊁炎症因子及血脑屏障的破坏在NMO的发病中扮演着重要的角色㊂因此抗自由基药物㊁炎症因子抑制剂㊁血脑屏障保护剂可能成为NMO S D治疗的新的突破口㊂4.1非竞争性A Q P4抗体抑制剂 A q u a p o r u m a b,竞争抑制NMO-I g G抗体,是一个非致病性单克隆抗体㊂细胞培养㊁脊髓切片及动物实验模型证明此药可与致病性的NMO-I g G抗体竞争性结合水通道蛋白发挥治疗作用[49]㊂到目前为止,人工合成的A Q P4抗体,不会干扰A Q P4水通道的正常功能,因此不会产生与之相关的不良反应[50-51]㊂4.2抗氧化应激药物目前有研究表明,中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘的松散㊁缺失与自由基产生增多,氧化应激增强密切相关,动物实验表明少突胶质细胞更易受到氧化应激的攻击[52-53]㊂有研究表明,氧化应激引起髓鞘缺失的可能机制为:氧化应激会诱导炎性反应并且产生大量的活性氧簇(R O S),致使R O S的生成和清除失衡,过量的R O S可使细胞㊁组织损伤,引起线粒体能量代谢障碍,进而引起髓鞘缺失[54-55]㊂α-硫辛酸(Al p h a-l i p o i c a c i d,A L A)属于维生素类药物,作为一种强大的抗氧化剂,治疗糖尿病周围神经病多年,且效果显著㊂A L A不仅具有强大的抗氧化功能,既往的研究表明其还具有一定的抗炎作用,可减少致炎细胞因子㊁黏附因子的表达及病灶中巨噬细胞的聚集,同时还具有髓鞘保护及促进髓鞘再生的作用[56-57]㊂一项前瞻性研究表明,A L A可显著降低患者神经功能残疾程度,且早期服用效果更好;随着服用时间延长,其受益可能更加明显[58]㊂目㊃7511㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.前的研究结果多源于小样本资料,长期口服治疗效果是否能持续存在,能否降低远期复发率,需要多中心大样本的研究进一步证实㊂4.3炎症因子调节剂I L-6㊁I L-17受体抑制剂有研究报道,NMO S D患者脑脊液I L-6的水平是升高的㊂脑脊液I L-6及其受体的水平与A Q P4-抗体产生及E D S S评分有关,且NMO S D患者I L-6水平远高于M S及其他自身免疫性神经系统疾病[59-60]㊂其作用机制可能是,一方面I L-6通路可能通过延长中枢神经系统B淋巴细胞的寿命,进而促进蛛网膜下腔内抗体的产生,另一方面I L-6可促进T细胞向辅助性辅助性T细胞(T H17)的转型[61-62]㊂托珠单抗是针对I L-6受体的单克隆抗体,能抑制I L-6炎症信号通路,对那些不能耐受常规免疫抑制剂的患者,I L-6信号通路阻滞剂,可能减少其复发[63-65]㊂基于对NMO的组织病理和其信号通路的了解,有学者提出T H17在NMO的发病机制中扮演着不可或缺的角色,NMO患者急性期,病灶周围有大量的粒细胞浸润,血清中I L-17明显升高,且外周来源的A Q P4特异性T细胞向T H17转化[66-67]㊂I L-17信号通路阻滞剂通过抑制T H17,减少病灶部位中性粒细胞的浸润为NMO的治疗提供了新的治疗靶点㊂4.4嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞抑制剂嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润是NMO患者病灶炎症浸润的重要成分,其主要通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(a n t i b o d y-d e p e n d e n t c e l l-m e d i a t e d c y t o t o x i c i t y,A D C C)途径和吞噬作用造成中枢神经系统局部损伤㊂西维来司他(S i v e l e s t a t)是一种潜在的中性粒细胞蛋白酶抑制剂,有研究表明在NMO动物模型和体内切片模型中该药能够减少病灶形成[68]㊂目前,S i v e l e s t a t仅在日本应用,用于治疗呼吸窘迫综合征患者㊂S i v e l e s t a t用于NMO患者急性期,可能通过抑制嗜中性粒细胞迁移和组织损伤而使患者受益㊂最近研究发现,嗜酸性粒细胞稳定剂西替利嗪和酮替芬可以减少NMO患者病灶形成[69]㊂4.5血脑脊液屏障靶向治疗目前的研究表明, NMO患者存在着严重的血脑脊液屏障破坏,是其发病机制不可逾越的环节㊂血管内皮生长因子(V E G F)㊁基质金属蛋白酶9(MM P-9)在血脑脊液屏障破坏中扮演着重要的角色,因此抑制MM P-9和V E G F的表达可能使NMO患者获益㊂贝伐单抗(b e v a c i z u m a b)是V E G F特异性抑制因子㊂有研究表明,10例NMO S D患者给予贝伐单抗治疗,其中3例神经功能恢复到发病前甚至更好,且安全性及耐受性好[70]㊂目前尚处于临床试验期,有望成为NMO S D患者的有效的药物㊂5小结NMO S D的发病机制复杂,目前对于NMO S D 尚无真正有效地措施,针对NMO S D治疗的研究,多数局限于小规模的临床试验,缺乏大规模多中心的临床试验的支持㊂激素冲击治疗是其急性期首选的治疗方案,如果治疗无效或效果欠佳,可选用血浆置换或静注人免疫球蛋白作为其补救替代治疗㊂预防复发的维持治疗,建议选用多数被临床证明有效的免疫抑制剂[71-72]㊂由于针对NMO S D的治疗缺乏大样本数据的支持,因此治疗应个体化,根据患者情况选取最佳治疗方案㊂随着我们对其发病机制的不断了解和深化,新的治疗药物及治疗方法的不断涌出,人们将逐渐克服NMO S D治疗这一大难题㊂参考文献:[1]S e l l n e r J,B o g g i l d M,C l a n e t M,e ta l.E F N S g u i d e l i n e so nd i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n to fn e u r o m y e l i t i so p t i c a[J].E u rJN e u r o l,2010,17(8):1019-1032.[2] M e a l y MA,W i n g e r c h u k D M,G r e e n b e r B M,e t a l.E p i d e m i o l o g y o fn e u r o m y e l i t i so p t i c a i nt h e U n i t e dS t a t e s:am u l t i c e n t e r a n a l y s i s[J].A r c h N e u r o l,2012,69(9):1176-1180.[3] C a b r e r a-Góm e z J A,K u r t z k e J F,G o n z a l e z-Q u e v e d oA,e t a l.A ne p i d e m i o l o g i c a l s t u d y o f n e u r o m y e l i t i s o p t i c a i nC u b a[J].JN e u r o l,2009,256(1):35-44.[4] W i n g e r c h u k D M,L e n n o n V A,L u c c h i n e t t i C F,e t a l.T h es p e c t r u mo f n e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J].L c n c e tN e u r o l,2007,6(9):805-815.[5] W i n g e r c h u kD M,B a n w e lL B,B e n n r t t J L,e t a l.I n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sd i a g n o s t i c c r i te r i af o r n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i s o r de r s[J].N e u r o l o g y,2015,85(2):177-189.[6] M i t s d o e r f f e r M,K u c h r o o V,K o r n T.I mm u n o l o g y o fn e u r o m y e l i t i s o p t i c a:aTc e l l-Bc e l l c o l l a b o r a t i o n[J].A n nNY A c a dS c i,2013,1283(1):57-66.[7] A m i r y-M o g h a d d a m M,O t e a k eT,H u r n p D,e t a l.A na l p h a-s y n t r o p h i n-d e p e n d e n t p o o l o f A Q P4i n a s t r o g l i a l e n d-f e e tc o n f e r s b id i re c t i o n a lw a t e rf l o w b e t w e e nb l o o da n db r a i n[J].P r o cN a t lA c adS c iU S A,2003,100(4):2106-2111. 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视神经脊髓炎谱系疾病诊疗进展详解
视神经脊髓炎谱系疾病诊疗进展详解视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，反复存在的AQP4-IgG抗体是其典型特征。
该疾病具有高复发、高致残的特点，可导致视力丧失和瘫痪，预后极差。
概述临床症状NMOSD首次发病见于各年龄阶段，好发于青壮年，女性居多。
临床上多以严重的视神经炎（ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊炎（LETM）为特征表现，6组NMOSD的核心临床症候分别为视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。
NMOSD为高复发、高致残性疾病（图1）；常与一些自身免疫疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。
NMOSD的高复发、高致残性致病机制目前，整体上认为AQP4-IgG是NMOSD致病性抗体。
血清AQP4-IgG主要在外周由浆细胞和浆母细胞产生，并通过内皮胞吞作用或相对血脑屏障通透性或损伤区城穿透进CNS，导致AQP4-IgG与星形胶质细胞上的AQP4蛋白相结合。
抗体依赖性星形胶质细胞损伤涉及CDC、CDCC和ADCC 等机制，并进一步导致炎症反应、少突胶质细胞丢失、脱髓鞘和神经元丢失。
2：NMOSD发病机制遗传影响因素（1）HLA（2）免疫调节基因NMOSD发病风险增加相关基因：CD40、STAT4、GTF2IRD1-GTF21、TNFSF4、CD58；NMOSD发病风险减少相关基因：IRAK1。
NMOSD的诊断谈及对于NMOSD患者的诊断，周红雨教授指出，尽管NMOSD与多发性硬化（MS）在临床表现、影像学具有诸多相似之处，但两者的诊断却“大相径庭”。
MS的诊断基于影像学寡克隆区带，其病灶具有空间多发性，且脊髓MRI多呈短节段病灶。
而NMOSD的诊断（如图3）以“病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物”为基本依据，以AQP4-IgG作为分层。
AQP4-IgG对于NMOSD的诊断具有较高的特异性，达90％-95％。
视神经脊髓炎谱系疾病
NMOSD诊断标准
AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求
1. 急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有 非特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高 信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度>视 神经总长的1/2，或累及视交叉
Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRI
④皮层病灶
b.看起来既不像MS，又不像NMOSD
比如但不限于：病灶持续（>3个月），在MRI上强 化
颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）
NMOSD各类病灶形态特点
一、急性期脊髓MRI 1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a. T2矢状位>3个椎体节段（老生常谈） b. 脊髓主要为中央受累（>70%在灰质) c. T1增强扫描可见强化 2. 其他特征性病灶 a. 颈髓的话向上侵入脑干 b. 脊髓肿胀
• 与“视神经脊髓型MS”比， NMOSD特异性更好
目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于NMOSD 推荐在选择治疗方案时，以NMOSD为疾病进行治疗
药理机制 治疗目标 急性期治疗 缓解期治疗
治疗前景
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T1-weighted MRI with gadolinium
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NMOSD诊断标准
AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求
4. 急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周 围的脑干病灶
nmosd诊断标准
nmosd诊断标准
一、核心症状
1.慢性进展性神经功能障碍：表现为逐渐加重的神经系统症状，如头痛、恶
心、呕吐、视物模糊、视力下降、肢体无力、肌肉萎缩等。
2.反复发作的急性或亚急性疾病：患者可能会出现突然的、急性或亚急性发
病，如癫痫发作、意识障碍、视力障碍等，并伴有全身或局部的神经功能障碍。
3.病程持续时间较长：患者的病程通常较长，可能会持续数月或数年。
二、AQP4-IgG阳性
AQP4-IgG是一种抗体，在nmosd的诊断中具有重要意义。
如果患者的血清或脑脊液中的AQP4-IgG呈阳性，那么很可能患有nmosd。
三、排除其他诊断
在诊断nmosd之前，需要排除其他可能导致类似症状的疾病。
例如，多发性硬化症（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、系统性红斑狼疮（SLE）等。
这些疾病都有不同的症状和病理表现，需要通过临床检查和实验室检查进行鉴别。
综上所述，nmosd的诊断标准包括核心症状、AQP4-IgG阳性以及排除其他诊断三个方面。
如果患者的症状符合这些标准，并且经过相关检查确诊为nmosd，那么应该及时采取治疗措施，以避免病情加重，危及生命。
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展视神经脊髓炎（NMOSD）是一种自身免疫性疾病，其主要的病理特征是免疫系统攻击中枢神经系统的组织，导致视神经炎、脊髓炎以及其他神经炎症状。
NMOSD的诱发因素和发病机制尚未完全明确，但已经探讨出来的一些潜在因素包括遗传、病毒感染、细胞免疫、体液免疫和免疫调节等。
针对NMOSD的治疗方法通常采用免疫调节药物，如糖皮质激素和免疫抑制剂等。
然而，这些药物的应用存在着严重的副作用和耐受性问题。
随着对NMOSD发病机制和免疫调节的深入研究，一种新型治疗药物——利妥昔单抗（rituximab）浮现出来，该药物针对B细胞起到抑制作用，可安全有效地治疗NMOSD。
利妥昔单抗是一种抗CD20的人源化单克隆抗体，它可以结合B细胞表面上的CD20抗原并诱导凋亡。
该药物已被广泛应用于淋巴瘤、自身免疫性疾病的治疗，而在针对NMOSD的临床应用中也取得了很好的治疗效果。
近年来，利妥昔单抗已经成为治疗NMOSD的主要治疗药物之一。
针对NMOSD的临床研究表明，利妥昔单抗能够有效地降低NMOSD患者的复发率和治疗风险，缓解中枢神经系统的炎症反应，减轻症状和提高患者的生活质量。
这种治疗方法在治疗复发/难治性疾病方面特别有效，因为它能够快速地清除B细胞，从而抑制炎症反应和免疫反应的发生。
利妥昔单抗的疗效和副作用与NMOSD的严重程度有关。
研究表明，利妥昔单抗可以有效地治疗NMOSD的急性期，降低患者的NEDA-3（无时间限制的三项指标）成功率，但对于多条视神经炎或多个脊髓病灶的患者治疗效果并不理想。
此外，由于利妥昔单抗的免疫抑制作用，它可能会导致感染风险和血液系统的副作用，如淋巴细胞减少、粒细胞减少、贫血等。
因此，利妥昔单抗的使用必须在安全的指导下进行。
总之，利妥昔单抗是一种安全有效的治疗NMOSD的药物，它是目前最有效的单药治疗方法之一。
然而，需要注意的是，利妥昔单抗的应用还需要进一步的安全性和疗效研究来支持。
中国NMOSD诊断与治疗指南
国内NMOSD诊断与治疗指南NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。
NMO的相关病因主要与AQP-4-IgG-Ab，是不同于MS的独立疾病实体。
NMO临床多以临床的视神经炎（ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。
传统认为NMO仅局限于视神经和脊髓。
最近研究发现，其临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。
这些病变多分布于室管膜周围AQP-4高表达区域。
（延髓最后区，丘脑、下丘脑、第3.4脑室周围，脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等）AQP-4的高度特异性进一步扩展了对NMO及其相关疾病的研究。
临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴/不伴AQP-G-IgG(+)，（单发/复发ON 单发/复发LETM,伴有风湿免疫性疾病/风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON/LETM,等）他们具有NMO相似的发病机制和临床特征。
部分最终演变为NMO.07年有学者把上述疾病统一命名为NMOSD。
后来研究发现1）NMO和NMOSD在生物学特征上并没有统计学差异，2）部分NMOSD者最终演变为NMO 3)AQP-4-IgG（-）NMOSD 者存在一定的异质性，但免疫治疗相同。
1.NMOSD流行病学无数据小样本1-5/10万，非白种人多女：男=1-11:1,常于自免疾病共生，高复发、高致残，90%多相病程，60%1年内复发，90%3年内复发，多数留有严重视力、肢体、二便功能障碍。
2.NMOSD临表及分型1)临表与影像NMOSD者6组核心症候群，ON 急性脊髓炎、延髓最后区的临床及影像最具有特征，需要强调每组核心症状与影像同时存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，单一存在作为支持诊断特异性下降。
疾病临表影像（MR）ON 可为单侧、双眼同时或相继发病，多起病急进展快，视力更易累及视神经后段及视交叉，病变下降显著甚至伴有失明也可单侧视野缺损部分治疗不佳残余节段可＞1/2视神经长度，急性期视视力＜0.1 视神经增粗、强化，部分伴有视神经脱髓鞘强化等，慢性者视神经缩形成双轨征急性脊髓炎起病急症状重，急性多为四肢瘫或截瘫，脊髓平面常伴有脊髓病变多较长，纵向延伸脊髓长节段横贯性损害是NMOSD特征性表现，矢状为病变连续，其纵向延伸往往超过3个椎体少数者全脊髓后索更易累及，恢复期为空洞、萎缩长间断病变根性疼痛或Lhermitte征，高颈髓病变者可累及呼吸衰竭恢复期较易发生阵发性痛/非痛性痉挛、长时期瘙痒，顽固性疼痛等延髓最后区综合征单一可首发呃逆恶心呕吐不能用其他原因解释延髓背侧为主最后区为主急性脑干综合征晕共济失调部分者无改变脑干背部四脑室周边弥漫性病变急性间脑综合征意识障碍低钠血症体温调节异常部分者无丘脑下丘脑三脑室周边弥漫性病变大脑综合征意识下降高级智能减退部分者无不典型MS特征3.实验室检查1)CSF 急性期WBC＞50很少超过500 2）可有AQP-4-IgG（+）特异性标志3）血清其他自免抗体4.视功能相关检查1）视敏感2）视野3）VEP 4)OCT5.诊断：1）AQP-4IgG(+) 至少1个核心症状+抗体阳性+排除其他2）AQP-4阴性：临床表现+至少一个核心症状+空间多发+MRI满足附加条件5.鉴别诊断1）其他自免2）系统性疾病3）血管性4）感染5)代谢中毒6）遗传7）肿瘤与副瘤8）其他畸形、压迫等6.治疗1）大剂量糖皮冲击缓慢阶梯减量小剂量长期维持甲强龙1g/qd X3d 500mg/dX3d 240mg/dX3d 120mg/d X3d泼尼松60mg/d po X7d 30-40mg/d缓慢减量，大剂量冲击时要慢持续3-4h，以免引起心脏骤停一旦出现心律失常立即对症处理必要时立即停药，注意上消化道大出血需要PPI应对。
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ＮＭＯＳＤ首次发病见于各年龄阶段，以青壮 年居多，中位数年龄为３９岁。
• ＮＭＯＳＤ 为 高复 发、 高 致 残 性 疾 病 ，９０％ 以 上患者为多 时 相 病 程；
• 约 ６０％ 的 患 者 在 １年内复发，９０％ 的 患 者 在３年内复发
急性脊髓炎临床与影像特征
临床特征
• 起病急，症状重，急性期多表现为严重的 截瘫或四肢瘫，尿便障碍，脊髓损害平面 常伴有根性疼痛或Lhermitte征，高颈髓病变 严重者可累及呼吸肌导致呼吸衰竭。恢复 期较易发生阵发性痛性或非痛性痉挛、长 时期瘙痒、顽固性疼痛等。
影像特征
• 脊髓病变多较长，纵向延伸的脊髓长节段 横贯性损害是ＮＭＯＳＤ最具特征性的影 像表现。
障碍等； – 大 脑半球白质或胼胝体症候： 淡漠、 反应迟缓、 认知水平下降、 头痛
等； – 可无任何症候
ＯN的临床与影像 特征
临床特征：ＯＮ 可为单眼、双眼同时或相继发 病。多起病急，进展迅速。视力多显著下降，
甚至失明，多伴有眼痛，也可发生严重视野缺
损。部分病例治疗效果不佳，残余视力＜
０．１.
影像特征：易累及视神经后段及视交叉，病变 节段可大于１／２视神经长度。急性期可表现 为视神经增粗、强化，部分伴有视神经鞘强化
• 多 数 患 者遗留有严重的视 力 障 碍 和 或 肢 ＳＤ的分型
• 视神经炎 • 单发或复发的长节段横贯性脊髓炎 • 延髓最后区综合征 • 其它脑病类型
– 脑干及第 四脑室周边症候：头晕、 复视、 共济失调等； – 下 丘脑症候： 困倦、 发作性睡病样表现、 顽固性低钠血症、 体温调节
视神经脊髓炎谱系疾病 诊断与治疗
视神经脊髓炎
是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（ＣＮＳ） 炎性脱髓鞘疾病。
ＮＭＯ的病因主要与水通道蛋白４抗体（ＡＱＰ４－ＩｇＧ）相关。 ＮＭＯ临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis,ＯＮ）和纵向延伸的
长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis,ＬＥＴＭ） 为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。
临床上有一 组 尚 不 能 满 足 ＮＭＯ 诊 断 标 准的 局 限 形 式 的 脱 髓 鞘 疾 病， 可 伴 随 或 不 伴 随ＡＱＰ４－ＩｇＧ 阳 性， 具有与NMO相似的发病机制和临床特征，最终发展为NMO
2007年提出NMOSD概念（Neuromyelitis optica spectrum disorders）
• 脑干背盖部、 四脑室周边、
弥漫性病变
急性间脑综合征临床与影像特 征
临床特征
影像体征
• 急性间脑综合征嗜 睡、发作性睡病样 表现、低钠血症、 体温调节异常等。 部分病变无明显临 床表现
• 位于丘脑、下丘脑、 三脑室周边弥漫性
病变
• 临床特征：意识水平下降、认知语言等高级皮层功能减 退、头痛等，部分病变无明显临床表现
• 在临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；
• 合并或不合并ＡＱＰ４－ＩｇＧ阳性；
• 合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病；合并或不合 并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ＡＮＡ、ＳＳＡ、 ＳＳＢ等情况。
ＮＭＯＳＤ的实验室检查
• 脑脊液：多 数患者急性期 ＣＳＦ 白 细胞 ＞１ ０×１０６／Ｌ， 约 １／３ 患 者急性期 ＣＳ Ｆ 白 细胞 ＞５０×１０６／Ｌ， 但 很 少 超 过 ５００×１０６／Ｌ。 ＣＳＦ寡 克隆区带 （ＯＢ） 阳 性率 ＜２０％，ＣＳＦ 蛋 白 多 明 显增高， 可大于１ｇ／Ｌ。
NMOSD定义的演变
ＮＭＯ 和ＮＭＯＳＤ 在 生物学特性上并没有 统 计 学 差 异； 部 分 ＮＭＯＳＤ 患 者 最 终 转 变 为 ＮＭＯ； ＡＱＰ４－ＩｇＧ 阴 性 ＮＭＯＳＤ 患者 还存在一定的异质性， 但目前
的免疫治疗策 略 与 ＮＭＯ 是 相 似 或 相 同 的 ２０１５ 年 国际 ＮＭＯ 诊 断小组提出了新的NMOSD的诊断标准，取消
• 影像特征：不符合典型ＭＳ影像特征．
– 幕上部分病变体积较大，呈弥漫云雾状，无边界，通常不强化。可以出现 散在点状、泼墨状病变
– 胼胝体病变多较为弥漫，纵向可大于１／２胼胝体长度
– 部分病变可沿基底节、内囊后支、大脑脚锥体束走行，呈长Ｔ２、高Ｆｌ ａｉｒ信号。少部分病变亦可表现为类急性播散性脑脊髓炎、肿瘤样脱髓 鞘或可逆性后部脑病样特征
ＮＭＯ诊断标准
２００６年Wingerchuk等制定 必要条件：
视神经炎 急性脊髓炎
支持条件
脊髓ＭＲＩ异常病变超过３个椎体节段以上 头颅ＭＲＩ不符合ＭＳ诊断标准 血清ＮＭＯ－ＩｇＧ阳性
具备全部必要条件和２条支持条件，即可诊断ＮＭＯ。
视神经脊髓炎谱系疾病 （NMOSD）
随着深入研究发现，ＮＭＯ的临床特征更为广泛，包括一些非视 神经和脊髓表现。这些病变多分布于室管膜周围ＡＱＰ４高表达 区域（延髓后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、 胼胝体、大脑半球白质等）
NMO的单独诊断，ＮＭＯ 与 ＮＭＯＳＤ 统 一 命 名 为ＮＭＯＳＤ， 它 是 一 组 主 要 由 体 液 免 疫 参 与 的 抗 原－抗 体 介 导 的 ＣＮＳ 炎 性 脱 髓 鞘 疾 病 谱。
ＮＭＯＳＤ的流行 病学
ＮＭＯＳＤ的患病率在全球各地区均比较接近， 约为（１～５）/（１０万人·年），在非白种 人群中更为易感。
• 急性期:出现明显肿胀，呈长Ｔ1长Ｔ2表现， 增强后部分呈亮斑样或斑片样、线样强化， 相应脊膜亦可强化。
• 慢性恢复期：可见脊髓萎缩、空洞，长节 段病变可转变为间断、不连续长Ｔ２信号 （图２）。少数脊髓病变首次发作可以小 于２个椎体节段，急性期多表现为明显肿 胀及强化
急性脊髓炎影像特征
延髓最后区综合征临床与影像
特征
临床特征：
影像特征：
延髓最后区综合 征可为单一首发 症候。表现为顽 固性呃逆、恶心、 呕吐，不能用其 他原因解释
延髓背侧为主， 主要累及最后区 域，呈片状或线 状长Ｔ２信号， 可与颈髓病变相 连
急性脑干综合征临床与影像特
征
临床特征
影像特征
• 急性脑干综合 征头晕、复视、 共济失调等， 部分病变无明 显临床表现。