(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。
小学文化。
否认长期在外地居住史。
否认疫区和疫水的接触史。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。
日常生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟习惯。
否认饮酒习惯。
否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文
患者王大爷，今年七十有五，前阵子突然感到头晕目眩，手脚也不太听使唤。
送到医院一查，哎呀，不得了，说是脑梗死了。
这可把家里人都急坏了，好在送得及时，大夫们马上给安排了治疗。
王大爷在医院住了几天，每天都得做各种检查，什么CT啊、MRI啊，看着都让人心疼。
不过话说回来，这也是为了他好，得确保病情稳定不是？
说起这脑梗死后遗症，可真不是闹着玩儿的。
王大爷现在说话有点不利索，走路也得人扶着。
大夫说这是正常的，得慢慢恢复。
家里人每天都陪着他练习走路、说话，希望能早点好起来。
在医院里，王大爷还结识了几个病友，大家互相鼓励、打气。
有时候聊聊天，说说家里的趣事，时间也就这么过去了。
这人啊，总得有点盼头不是？
治疗过程挺长的，但王大爷的心态特好。
他总说，“人生嘛，就得面对这些个风风雨雨。
我这一把老骨头了，还能有啥过不去的？”这话听得人心里暖暖的。
现在王大爷已经出院了，回家继续康复。
家里人都特别照顾他，每天换着花样给他做好吃的，还陪他一起锻炼。
希望他能早日康复，回归正常的生活。
脑梗塞后遗症中医病历书写范文
脑梗塞后遗症中医病历书写范文# 脑梗塞后遗症中医病历一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[退休/在职+工作类型，如退休工人等]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 住址：[详细住址]8. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期[具体年月日]三、主诉脑梗塞发病后[X]月，遗留右侧肢体活动不利，言语謇涩。
四、现病史患者于[发病日期]无明显诱因突然出现头晕、右侧肢体无力，当时不能站立行走，伴言语不清，口角歪斜。
家属急送至当地医院，经头颅CT检查诊断为“脑梗塞”，住院给予溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗（具体用药不详）。
经治疗后病情稳定，但仍遗留右侧肢体活动障碍，上肢不能抬举过肩，手握力差，下肢行走需人搀扶，呈划圈步态；言语表达不清晰，只能简单说几个字，别人理解起来比较费劲。
为求进一步康复治疗，今来我院中医门诊就诊。
患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。
五、既往史1. 高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平素口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
3. 否认肝炎、结核等传染病史。
4. 无重大外伤、手术史。
5. 无药物过敏史。
六、个人史1. 生于本地，久居此地，居住环境一般。
2. 吸烟史[X]年，平均每日[X]支，已戒烟[X]年。
3. 饮酒史[X]年，平均每日饮白酒[X]两，已戒酒[X]年。
七、家族史家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
八、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神萎靡，面色微黄，形体适中，营养一般。
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 头颅五官头颅无畸形，头发花白，分布均匀。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前得了脑梗塞，现在感觉好多了，但还是有些不得劲儿呢。
”患者诉脑梗塞发病至今已有[具体时长]，经过前期治疗后，目前处于恢复期，仍存在肢体乏力、轻度言语不利等情况。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现左侧肢体无力，当时不能持物、行走，伴言语含糊不清，口角歪斜，家人发现后立即送至我院急诊。
头颅CT提示脑梗塞，遂收入院治疗。
经过[列举主要治疗措施，如溶栓、改善脑循环、营养神经等]治疗后，患者病情逐渐稳定，肢体力量有所恢复，言语较前清晰。
目前，患者左侧肢体仍有轻度乏力，表现为手持较轻物品时稍有颤抖，行走时间长会感觉劳累，且说话语速稍快时会有个别字发音不清，但较发病时已有明显改善。
患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，二便也正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
患者吸烟史[X]年，平均每天[X]支，已戒烟[戒烟时长]；饮酒史[X]年，平均每天饮白酒[X]两，已戒酒[戒酒时长]。
生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。
六、家族史。
家族中无类似脑血管疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]mmHg，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸频率]次/分。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，自动体位，查体合作。
3. 头颅五官。
头颅无畸形，头发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。
”三、现病史。
今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。
突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。
同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。
家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。
从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。
也没吐过，大小便还正常着呢。
患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。
还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。
烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。
四、既往史。
高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。
一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。
高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。
否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。
药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。
脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书
2019.06.2110:00查房记录
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头痛、头晕较前好转，饮食尚可，夜眠差，二便无异常。查体：T36.3℃P69次/分R17次/分Bp125/85mmHg颜面部潮热减轻，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物。继续给予原治疗，观察病情。
患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住。
入院后给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。患者病情已明显好转，生命体征平稳。患者及家属要求出院，给予办理出院。
入院诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。
诊疗计划：
1.完善各项检查,给予一般治疗。
2.给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。
3.必要时外出检查。
医师：XXX
2019.06.1910：00上级医师查房记录
患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住我院。查体：神志清，精神差，主动体位T36.3℃P66次/分R17次/分Bp124/81mmHg颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。诊断明确，给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物，向家属交待病情，遵嘱执行。
婚育史:已婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。
脑梗死病历模板优秀病历
脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。
以上是一个脑梗死病历模板，可以根据实际情况进行填写。
在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。
脑梗死后遗症病历模板范文
脑梗死后遗症病历模板范文病历模板患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 病历号：XXXXXX住院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要病史：患者于XXXX年XX月XX日因突发剧烈头痛、不能言语被紧急送至我院急诊科，经详细检查后确诊为脑梗死。
既往无高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病。
合并症：高血压、动脉硬化、脑血管病变。
主要病程：患者入院后立即接受急诊治疗，包括给予抗凝、降压、抗血小板药物等。
病情稳定后转入我科继续加强治疗。
期间进行了头颅CT、脑血管CTA等检查，提示左侧大脑中动脉闭塞。
在接受抗凝治疗和相关保守治疗的同时，患者进行了康复治疗，包括物理治疗、言语语言治疗等。
经过3周的治疗，患者的症状得到了一定的改善，能够自主言语沟通，行走不稳，但能自理生活日常生活。
体格检查：神经系统：神志清楚，语言流畅但口齿不清，皮肤温度对称，面部对称五官无异常，颅神经无异常，双眼有视物模糊的感觉，瞳孔正常，对光反射正常，眼底查见动静脉反充盛现象。
心肺：心界无异常扩大，心音有力，呼吸音清晰，无干啰音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢：肌力正常，肢体活动度正常，左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进。
辅助检查：头颅CT示：左侧大脑中动脉完全闭塞，脑出血、脑梗死灶较广。
脑血管CTA示：左侧大脑中动脉完全闭塞，脑血液供应受限。
心电图：心电图正常。
血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板均在正常范围。
诊断：脑梗死后遗症，左侧大脑中动脉完全闭塞。
治疗方案：1. 抗凝治疗：继续使用相关抗凝药物（阿司匹林）维持血液畅通。
2. 降压治疗：通过口服降压药物（A类钙通道阻滞剂）控制血压，并定期复查血压。
3. 康复治疗：加强物理治疗、言语语言治疗等康复训练，提高患者的生活自理能力。
4. 脑血管扩张治疗：考虑行介入治疗或外科手术治疗。
预后：脑梗死后遗症患者需要经过长期的康复治疗，预后因人而异。
根据患者目前的病情，预计可以恢复一定程度的生活自理能力。
脑梗死偏瘫病历模板书写范文
脑梗死偏瘫病历模板书写范文
患者老张啊，是个退休多年的工人，平时身体还算硬朗，就是
血压有点高。
有天早上，他老伴发现他坐在床边，半边身子动不了，话也说不利索了。
这可把家里人给急坏了，赶紧送去了医院。
医生说老张这是脑梗死引起的偏瘫。
脑梗死嘛，就是脑血管堵了，导致大脑部分区域缺血缺氧，功能就受损了。
好在送来得还算
及时，医生给做了溶栓治疗，还开了些药让回家吃。
回到家后，老张的生活就彻底变了样。
以前还能自己做饭、散
步的，现在吃饭得老伴喂，走路得靠拐杖，还得有人扶着。
他自己
心里也着急，总想着能快点好起来。
医生给了一套康复训练的计划，让老张每天跟着做。
什么伸展
运动、力量训练、平衡练习都有。
虽然开始很难，但老张坚持了下来，每天都练得满头大汗。
慢慢地，他发现自己能走得更稳了，手
也能动得更灵活了。
除了康复训练，老张还特别注意饮食和生活习惯。
医生说了，
要少吃油腻的，多吃清淡的，还得戒烟戒酒。
老张就都照做了，连
他最爱的红烧肉都戒了。
家里人也都特别支持老张，每天都鼓励他，还陪他一起练习。
有时候老张心情低落，家里人就会开导他，让他保持乐观的心态。
就这样，经过一段时间的努力，老张的病情得到了很大的改善。
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1
般情况
包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.
一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3
天内进行初期评定，住院期间根据功
，能变化情况进行一次中期评定（大约住院
2
周左右），出院前进
行末期评定
行末期评定。
意识状态的评定
意识障碍
运动功能障
运动功能的评定感觉功能的评定
运动功能障碍
感觉功能障碍
言语功能障碍
康复评定记录表单
入院现病史
病史要点
记录
专科检查
诊断查体内容
功能诊断
首次病程记录
病例特点、病情评估
病程记录
三级查房记录病情分析、疗效、
功能预后
三次评定记录
功能评定、治疗计划
出院
记录
出院医嘱
住院病历分析
首次病程记录
患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的
住院病历分析
首次病程记录
标点符号
患者一般情况患者般情况既往史病程缓急
初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过
入院时情况
1.主诉及病史
2.症状及体征
3.影像学检查
梗死、占位
南京市第一医院康复医学科住院病历内
容
11.
功能障碍及风险
2
住院病历内容分析2.
饮食形状
3. 服药
大小便
4.
大、小便
5.
睡眠
1.
常规护理，饮食
2.
完善检查3
3.
临床路径
4.
健康教育
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）
本次功能障碍的发生演变诊疗等方
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）
•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细
现病史情况（按时间顺序书写）
•康复治疗经过及结果
•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）•
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，
以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
病情况，都可在现病史后另起段记录。
康复医学科病历书写要求（江苏省
2015
版）
现病史
：
本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）神经损伤
专科重点
专科重点：
损伤原因、部位；伴发症状（昏迷、肢体损伤原因部位；伴发症状昏迷
肢体
抽搐、气管插管、植物神经功能紊乱），以及呼
吸、吞咽、大小便控制情况、感知觉障碍等既往
神经损伤病史及后遗症。
引起主要功能障碍
的疾病的发病情况
与
鉴别诊断有关的阳
性及阴性资
料
发病后诊疗经过及结果
与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主要并发症
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面的影响
1
1.
慢性病史2.
传染病史
3
3.
外伤史4.手术史5.输血史6.过敏史7.预防接种史
标点符号
体格检查（按亚专科特点，选择如下项目查体）
脑损伤：
神志
精神状态查体配合度疮
言语
认知神志，精神状态，查体配合度，压疮，言语，认知，
吞咽；
头颅完整性，颅神经功能（唇舌运动
/
咽反射较重要）
步行能力
（步行方式：独立、拄拐、扶持下；步速：10m 计时），步
态（徒手步态分析），平衡（坐/立，Berg ，起立-步行计时）瘫痪肢体综合功能（Brunnstrom 分级，Fugl-Meyer 运动评分），关节活动度（PROM ），肩及上肢并发症，疼痛(VAS)，肌张力，肌力感觉，腱反射，肌阵挛（Tardieu 分级），病理征，共济运动，ADL 。
必要时：认知功能评定（MMSE MoCA ）情感评定，洼田饮水试验。
要认功能评，,情评，
饮水试验
神志
精神状态
查体配合度
认知
语言
颅神经功能（唇舌运动/
咽反射）
语言
瘫痪合
瘫痪肢体综合功能肩及上肢并发症，疼痛
(VAS)
肌张力，肌力
感觉，腱反射，肌阵挛，病理征
平衡，步行能力，步
态
共济活动
日常生活能力
日常
活能力
病因病理诊断
主要功能障碍
次要功能障碍
合并症
其他需要治疗的疾病
日常记录：三级查房
•入院前三天，每日记录1
次，之后每三天记录
1次
•主任医师：每
周查房
1次（入院第2天），每周记录1
次•
主治医师
：每
日
查房
1
次（入院第
3
天），每
周记录1次管床每房病行
•管床医师：每日查房2次，根据病情进行记录。
临床
康复
入院第
：入院第天
风险提示
非常重要
指导：
功能锻炼生活起居
就医用药。