心理咨询初诊接待表

性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
咨询师
1、来访者自我效果评估：
2、咨询师效果评估：
3、第三方（亲朋）效果评估：
4、心理测评前后结果对比评估：
5、社会功能方面效果评估：
咨询效果评估报告：
来访者签字：
心理咨询师字：
年 月 日
表3－1
咨询终结报告表
年 月 日
来访者
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师
咨询师心得：
（１）ＳＣＬ－９０（ ）
（２）ＳＡＳ （ ）
（３）ＳＤＳ （ ）
测评结果：
接待咨询师签字：
年 月 日
表１－４
接待心理咨询师与来访者会谈记录表
年 月 日
来访者
性别
年龄
来本中心日期
接待咨询师
会谈围及容：
１．历史情况：
（1）疾病史：
（２）精神病史：
（３）家族遗传病史：
（４）心理咨询史：
２、现在情况：
（１）婚姻家庭状况：
与与之相似的问题相鉴别
５、程度评估：
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表２－１－1
制定咨询方案
年 月 日
来访者
性别
年龄
来本中心日期
心理咨询师
１、制定咨询目标：
（１）认知目标
（２）意向行为目标
（３）情感目标
（４）价值观目标
（５）人际关系目标
（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）
心理咨询师签字：
年 月 日
表4－1
来访者咨询效果巩固与追踪一览表
年 月 日
来访者
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师姓 名
年月日/星期
咨询效果巩固与追踪记录
第一次
/
第二
次
/
第三次
/
第四次
/
咨询效果
综合评述
心理咨询师签字：
年 月 日
（２）本人的生理状况：
（３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观）
３、社会性功能（学习、工作、人际关系）
４、病因分析：
（１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）
（２）心理因素（知情意行、人格）
（３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）
表１－５
心理咨询师的观察情况表
（６）睡眠目标
（７）人格目标
心理咨询师签字：
年 月 日
2－1－2
制定咨询方案
年 月 日
来访者
性别
年龄
来本中心日期
心理咨询师
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）
5、咨询时间、次数：
6、咨询费用：
心理咨询师签字：
年 月 日
表２－２
咨询效果评估报告表
年 月 日
来访者
３、社会功能状态：
（１）学习方面：
（２）工作方面：
（３）人际交往：
注：第三方是指：来访者的亲朋好友。
表１－３
心 理 测 量 表
年 月 日
来访者
性别
年龄
来中心日期
接待咨询师
根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法
１、人格则试：
（１）ＭＭＰＩ（ ）
（２）ＥＰＱ （ ）
（３）１６ＰＦ（ ）
２、症状自评量表
年 月 日
来访者
性别
年龄
来本心中日期
确定心理咨询师：
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年 月 日
表１－６
初步诊断报告表
年 月 日
来访者
性别
年 龄
来本中心日期
心理咨询师
１、定性评估：
三原则六点
２、定量评估：
许又新的六分原则
３、症状评估：
抑郁
焦虑
强迫
４、鉴别评估：
与精神病相鉴别
与比之严重的问题相鉴别
表1—1
心理咨询初诊接待表
年 月 日
来访者
性 别
年 龄
文 化 程 度
婚 否
联 系 电 话
手 机:
QQ号:
接待咨询师
姓 名
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
心理测评（详见表1-3）：
表1－2
第三方调查表
年 月 日
来访者
性 别
年 龄
来本中心日期
接待咨询师
1、生理功能状态：
（1） 睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
A、是否有头痛、头晕、紧出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（４）兴趣（理想、信念、价值观、性格）