脑梗塞护理查房模版
脑梗塞病人的护理查房(1)
• 辅助检查：头颅CT：右侧大面积脑梗塞。电解质： 钾：3.4mmol/L • 12/3 10:00复查脑部CT示：与（2016-03-11入院）片 比较，右侧基底节区脑出血并破入脑室系统，右侧 颞叶原底密度社边界较清晰，中线结构向左侧移位 。诊断为“右侧颞叶叶大大面积脑梗塞，右侧基底 节区脑出血” • 13/3再次复查脑部CT示：与（2016-03-11）片比较 ，右侧基底节区脑出血病社无明显变化，右侧颞叶 原底密度社边界较清晰，占位应略有加重。根据临 床表示及辅助检查，诊断“右侧颞叶叶大大面积脑 梗塞，右侧基底节区脑出血”
• 既往史：平素体质一般，无其他疾病史。 • 个人史：无毒接触史，吸烟30年，无嗜酒爱好， 夫妻家庭和睦。 • 专科检查：语言欠清，配合检查但不合作，伸舌 不居中，回答切题，瞳孔等大等圆3mm，对光反应 灵敏，颈部无提抗感，左侧肢体不随意运动，肌 力0级，左侧病理反射未引出，右侧肌力正常右侧 病理反射（+）
治疗用药及目的
• 患者于11/3 6:30以大面积脑梗塞收住我科 治疗给予： • 1.0.9%NS100毫升+依达拉奉20毫升静点（营 养脑细胞） • 2.0.9%NS100毫升+奥美拉唑42.6mg静点（预 防应激性胃溃疡） • 3.0.9%NS250毫升+曲可芦丁10ml静点（抑制 血小板聚集防止血栓形成） • 4.0.9%NS250毫升+醒脑静10ml静点（开窍醒 脑活血化瘀）
• 4.患者原发性高血压，出院后仍需要积极防治， 服用降压药物要定时，不可擅自停药换药，防止 血压骤然升高。 5.告知患者定期复查，检查血脂、血糖、血压、 心脏功能、瘫痪肢体、语言恢复情况，并在医生 指导下继续用药和进行康复训练。 6.如果出院后再次出现头晕、头痛、言语不利、 肢体麻木、乏力、步态不稳等症状时，随时就医
脑梗塞(护理查房)
⑤ 入院第7天，头晕好转，左侧肢体仍感乏力，行 走无障碍，左手持物欠稳，无恶心呕吐，大便已解 停用双克片、醒脑静。复查CT片：右侧半卵圆中 心多发缺血梗塞灶，右侧基底节区陈旧性腔梗，两 侧脑室前后角旁缺血灶。
⑥ 入院第9天，头晕不明显已下地行走，无诉不 适。
谈谈心房颤动于血栓形成的关系
引起脑梗塞的原因 1.心源性：占60%~75%, 常见病因 为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、 心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、 心房粘液瘤、心脏手术、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙 化，先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)等。
2. 非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血 栓或凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治 疗时血凝块或血栓脱落等;颈动脉纤维肌肉发育不 良(女性多见);肺感染、败血症、肾病综合征的高凝 状态等可引起脑栓塞。
3. 来源不明：约30%的脑栓塞。
房颤时，心肌失去规律收缩，血液流动变慢，极易 形成血凝块(即血栓)。血栓脱落流到脑血管就容易造 成脑梗塞。脑中风病人中，有15%因房颤血栓所致。
五、护士长发言：下面请谈谈该病人的演变过程 及效果评价
①入院第二天神志清，体温正常，BP150/70mmhg， 晨起仍有头晕，无咳嗽、咳痰、无恶心呕吐，无视物
旋转，左侧肢体乏力明显，活动轻度受限，右侧肢体 肌力V级，左侧肢体肌力V-级，肌张力正常。NS（-）。 头颅CT（2011-02-25，本院）：两侧脑室前后角旁缺 血灶，老年性脑改变。尿量正常。
②入院第三天神志清，精神偏软，大便三天未解， 胃纳差，左侧肢体乏力较前有改善，13;40测血压 200/110mmhg,按医嘱给予心痛定1#舌下含服。
出现第4个护理问题：大便3天未解——活动受限、 胃纳差有关。 1.平时一定要多喝水，饮用温的白开水，平时多食用 水果和蔬菜，要多吃香蕉、大枣等。要多吃粗纤维 的蔬菜，如韭菜、青菜、芹菜等。饮食方面多吃粗 粮， 2.尽量多活动。
脑梗塞病人护理查房
护理查房一般情况：床号：8床姓名：DFD 性别：男年龄：55岁民族：汉族婚姻状况：已婚发病节气：芒种职业：离退人员出生地：四川DY入院日期：2014年6月12日12:14:40 病历叙述者：亲属可靠程度：基本可靠病史：主诉：突发意识障碍伴左侧肢体活动受限1小时现病史：患者于入院1+小时前在蹲下用力时，突发短暂意识障碍，伴左侧肢体活动受限，双上肢强直，伴气紧，无口唇紫绀、大汗淋漓，持续数秒后好转，呼之可应，反应迟钝。
无头昏、头痛、呕吐、二便失禁，无胸闷胸痛，无呕血、腹痛、黑便。
家属遂呼120至我院。
入院急诊行头颅CT时，出现少量流涎，呕吐少量胃内容物，非咖啡色液体。
急诊头部CT 示：1.轻度脑白质脱髓鞘改变，建议MRI检查。
2.扫及层面右侧鼻咽部丰满。
急诊科以“梗塞”收入我科治疗。
自发病以来患者精神、睡眠差，未进食，无大小便大小便失禁。
既往史：平素健康状况：良好既往病史：有血压增高病史，未监测血压，间断服药，自诉目前血压稳定。
传染病史：否认传染病史预防接种史：不详过敏史：消炎痛过敏，过敏时出现全身皮疹外伤史：30+年前因运动而手臂、鼻骨、肋骨骨折（具体不详），未留后遗症。
手术史：否认手术史输血史：无个人史：吸烟：有约30年，平均10支/日体格检查：一般检查：T：36.5℃P：68次/分R：17次/分Bp：145/84mmHg神志：昏睡配合检查：合作面容：急性病容表情：淡漠体位：被动头部：眼：双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射迟钝，左侧眼球外展不能，右眼睑下垂。
鼻：左侧鼻唇沟变浅。
神经系统：肌张力：左侧肌张力降低肌力：左侧上下肢肌力0级，右侧上下肢肌力4级诊断：中医病名：中风中脏腑中医证型：肝阳暴亢风火上扰西医诊断：1.急性脑梗塞 2.吸入性肺炎病情变化及治疗经过：2014年6月12日入科时：病员昏睡，无气促，测T：36.5℃，P：68次/分，R：17次/分，Bp：145/84mmHg，SpO2：90%。
脑梗塞的护理查房
低效性呼吸型态 预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95% • （1）根据医嘱吸氧或机械通气 • （2）每2小时翻身，胸部物理治疗 • （3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。 • （4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道 前后加大吸氧。 • （5）按医嘱正确使用抗生素。
吞咽障碍 预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量 1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等 刺激性食物； 2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等 刺激性食物； 3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。
5.必要时使用振动排痰机；
6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。
有废用综合症的危险： • • • • • 预期目标：住院期间无废用综合症的发生 护理措施： （1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 （2）避免异物、棉被对肢体造成压力。 （3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。
便秘 • 预期目标：保持大便每日一次或隔日一次 • 护理措施： • （1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加 水分的摄入。 • （ 2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻 练腹肌及盆底肌肉。 • （ 3）卧床病人给予良好的排便体位 • （ 4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出 • （5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。
（二）栓塞性病因
• 1．心源性 为脑栓塞最常见的病因 • 2．非心源性 气栓塞、长骨骨折时的 脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞 都是非心源性脑栓塞的原因。 • 3.来源不明性
临床症状 –以中老年多见 （50-60岁）伴 有高血压、冠心病或糖尿病 –常在安静或休息状态下发病 –部分病人病前有前驱症状如肢 体无力及麻木、眩晕等 –发病后1～3天达高峰，出现相 应脑动脉供血区神经系统局灶 性症状 –无明显头痛、呕吐及意识障碍 ，脑膜刺激征（—） –大部分病人意识清楚或仅有轻 度意识障碍，但脑干梗塞和大 体，气 体）沿血液循 点击添加文本 环进入脑动脉
脑梗塞护理查房【范本模板】
二零一一年七月查房记录查房内容：16床，xxx，男，80岁，诊断:1。
脑梗塞. 2。
高血压病III级极高危。
3。
骨质疏松症。
入院时间：2011年5月9日10:00护士罗燕介绍病情及治疗护理患者因“突发昏倒1天，左侧肢体活动障碍10小时”在内一科住院后于2011年5月28日11：00转入我科继续治疗，患者来时神清，轮椅推入病房，左侧角膜浑浊，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2。
5mm,左侧肢体活动受限，肌力0级，感觉减退，右侧肢体肌力ⅴ级。
测T：36。
3 P：66次／分R：20次／分BP：140／70mmHg。
处理：电针、灸法、口服药、抗血小板聚集、降血压等对症治疗.患者入院后查肝、肾、血糖、血脂、肝炎标志物、凝血功能一切正常。
2011年6月26日中午患者家属未经医务人员允许自行将患者带离医院于次日08：00查房时，患者家属自诉昨晚在家不慎将患者左小腿烫伤，查体见：患者左小腿外后方、外踝部有一处14×10cm大小之Ⅱ度烫伤，局部出现大量水泡，立即通知医师对症处理后，再次告之患者家属及病人勿擅自离开病房，加强安全管理。
护理问题：1、疼痛：与烫伤致机体疼痛有关.2、焦虑：与担心疾病的预后有关。
3、生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫活动障碍有关。
4、皮肤完整性受损：与烫伤有关。
5、躯体运动障碍：与偏瘫肌力下降有关.6、有感染的危险：与皮肤烫伤,长期卧床有关。
7、知识缺乏：与缺少疾病的相关知识有关。
8、有受伤的危险:与缺乏安全防护知识有关。
9、潜在并发症：压疮、高血压急症、肺部感染.护理目标:1、疼痛减轻,病人感觉较舒适。
2、焦虑程度减轻，树立战胜疾病的信心.3、患者肢体活动能力逐渐恢复。
4、保持皮肤清洁干燥，无褥疮发生。
5、患者能完成一些简单生活自理活动。
6、无感染的危险，受伤的危险。
7、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法.8、无并发症的发生。
护理措施：1、心理护理：脑梗塞多发于中老年人，起病多突然,往往产生恐惧、悲观的情绪。
脑梗塞护理查房
脑梗塞护理查房时间：2012年7月18日15:00 地点：神内科医生办公室主持人：责任护士：一、基本资料姓名：### 床号：38床性别：男年龄：77岁住院号：####二、诊断：1、出血性脑梗塞2、高血压3级极高危3、冠心病：阵发性房颤4、肺部感染三、病史汇报1、病员因“言语不清伴左侧肢体活动障碍2+小时”于2012年7月8日22点18分入院，入院前2+小时，无明显诱因出现言语不清伴左侧肢体活动障碍，站立困难，不能行走，无晕厥及一过性黑朦，无抽搐及大小便失禁，无剧烈头痛及恶心呕吐，既往有高血压史2年，口服左旋氨氯地平片2.5mgqd+非洛地平缓释片一片qd+吲达帕胺一片qd降血压、血压控制可，冠心病史2年，2年前因“冠心病房颤”于中医院住院治疗，长期吸烟饮酒。
入院时神志清楚，急性病容，言语不清，平车推入病房，查体T：36.5℃，P：52次/分，R：20次/分，BP120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射正常，左侧肢肌力Ⅱ级，右侧肌力正常。
四、辅助检查7月8日ECG：窦性心动过缓，随机GLU：8.0mmol/L，（中医院）头颅CT：1、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；2、老年性脑改变。
7月10日头颅及胸部CT示：1、右侧颞枕顶大面积脑梗塞伴斑点状出血；2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞灶；3、双下肺感染伴双侧胸腔少量积液。
血常规：中性粒细胞百分率：81.8%五、医嘱处理：神经内科护理常规，一级护理，告病重，行心电监护测血压q2h，持续氧气吸入（全天）2L/min，进低盐低脂饮食，给予依达拉奉30mg ivgttbid营养脑细胞，改善脑循环，血栓通450mgiv gttqd活血等对症治疗。
(1)7月9日2:20病员感腹胀，小便不易解出，医嘱予保留导尿。
(2)7月10日T：37.8℃，P：98次/分，R：21次/分，BP：134/77mmHg，神志清楚，言语不清，反应稍迟钝，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，有轻微咳嗽症状，查体双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，给予哌拉西林舒巴坦5givqttbid抗感染治疗，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力减退，头颅CT提示右侧大面积脑梗塞伴出血，今日医嘱停用血栓通，停病重，改病危，记24h出入量。
脑梗塞的护理查房
经鼻气管插管护理
6 拔管前准备好气管插管一切用物及抢救设备，同时做好
病人心理护理，充分吸净气管内及咽部分泌物，将气囊放 气后再次吸出气管内及口腔分泌物，嘱病人放松，快速向 后、向下拔出气管导管。拔管之后立即吸氧，鼓励病人咳 痰，安静休息并密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异 常。拔管后4～6小时指导病人进食，进食时取头前倾坐位， 注意有无会厌、喉痉挛、声音嘶哑、鼻出血等并发症，必 要时可进行雾化吸入，保持呼吸道通畅。
护理评价：
病人未发生摔倒晕厥现象
护理措施及护理评价
9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧
床有 护理措施
1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保 护。
经鼻插管管径细，对咽喉部 的刺激小，留置时间长，避 免反复插管，部分患者能进 水、进食，满足了病人口感， 病人易于接受，便于口腔护 理。
经口插管管径相对粗些，口 腔至气管路径短，吸痰容易、 彻底，气道阻力较小，不易 引起痰栓堵塞；而经鼻导管 相对小而长，不利于引流和 吸痰，易导致痰栓堵塞。故 经鼻气管插管者应注意加强 气道湿化和积极吸痰等气道 护理。
既往史
疾病史：既往高血压20余年，糖尿病 10年。否认冠心病、脑血管病、精神 病史。 过敏史：否认食物药物过敏史。 传染病史：否认肝炎、结核、等传染 病史。 手术外伤史：否认手术、外伤。 输血史：无。
实验室检查异常指标
头部核磁共振示: 左侧延髓异常高信号灶，考虑急 性期腔隙性 梗死； 右侧颈内动脉管腔狭窄； 脑动脉粥样硬化征象 颈部血管彩超示： 双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成 右侧颈动脉流速减低 心电图示： 窦性心动过缓；部分ST-T改变；左前分支传 导阻滞
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与子女商量，此次住院医疗费用的经济 压力不重，尚可应付。
家属健康史
? 父母均故，1姐4 弟1妹均体健，育 有1子2女，体健。
心理社会史
? 家庭关系和睦， 丈夫已故，子女 孝顺，邻里关系、 病友关系良好。
主要的护理诊断
? 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝
? 镜下:坏死期 软化期 恢复期
危险因素
? 肥胖或超重
? 缺乏合理运动
? 高半胱氨酸血症 ? 食盐摄入量高
? 血小板聚集性高 ? 口服避孕药
? 遗传因素
? 季节与气候
? 膳食营养素缺乏 ? 高凝状态
? 药物滥用
? 炎性反应
临床特点
? 发病年龄：多高龄，60岁以上 ? 起病状态：多在安静状态下或睡眠
脑膜刺激征
功能性健康型态
? 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。
? 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。
? 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留置导尿，大便正常。
功能性健康型态
? 活动—运动型态：平时体力下降，无参 加体育锻炼，予室内活动居多。发病后 卧床休息。
0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动； 肌力六级 2级 肢体能在床面移动而不能抬起 分级法 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差； 5级 正常肌力。
脑梗塞神经查体
感觉系统检查 反射系统检查
浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位置觉，震
动觉
浅反射 深反射
? 睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入 睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入 院来神志嗜睡。
? 认知—感知型态：患者听力，视力正常， 无感知异常。目前对疾病不甚了解。
? 自我感知—自我概念型态：目前自我感 觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。
功能性健康型态
? 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不 清。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
偏身感觉障碍
失语、失认等
临床表现
椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。
脑梗塞临床表现
椎-基底动脉系统
主要症状： 头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有
或无耳鸣；
可能出现的症状
? 交叉性感觉障碍； ? 交叉性瘫痪； ? 眼外肌麻痹及复视； ? 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； ? 病灶侧Horner 征 ? 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉
? 世界卒中日 10月29日
概述
? 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的80% ，二者的比例 为6：1
概述
? 脑梗死（cerebral infarction CI ） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。
脑梗死
神经内科护理查房
主讲人：
查房目的
1. 明确患者存在的护理问题 2. 对病人实施个体化的整体护理 3. 对脑梗死的相关知识进行回顾
概述
? 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有460 万人死于脑卒中，中国每年死于 脑卒中者有160 万之众
? 脑卒中有高致残、致死率和高复发率
? 以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中
? 调节颅内压能力下降 ? 低效型呼吸型态 ? 营养失调：低于机体
需要量 ? 排尿异常-留置导尿 ? 皮肤完整性受损的危
险 ? 躯体移动障碍 ? 潜在并发症——脑疝
调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的
疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并
做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清
除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。
护理评价
? 观察患者生命体征是否正常 ? 有无颅内高压出现
低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h ，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2 的
中发病 ? 进展情况：数小时 至2—3日 ? 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA
的表现Biblioteka 临床特点? 多数无意识障碍和颅内高压症状 ? 脑膜刺激征（—） ? CSF多正常 ? 头颅CT>48 小时出现低密度灶 ? 定位：似TIA, 症状持续>24小时
临床分型
1、完全型 >6小时 病情达高峰，常为完全性偏 瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。
变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液
护理评价
? 听诊肺部呼吸音是否正常。 ? 呼吸道是否通畅。 ? 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 ? 呼吸困难的状况是否得到改善。
性失认症、 有失语
深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
意识状态
脑梗塞神经查体
清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力
时间、地点、人物
近记忆 远记忆 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力
颅神经 运动系统检查
一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全
临床类型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死
病因
血管壁病变 ▲动脉硬化 ▲动脉炎 ▲先天异常 ▲血管损伤
血液成分 血液动力学 ◆血液成分改变 ▼心房纤颤 ◆血液粘度增高 ▼心肌梗塞 ◆凝血机制异常 ▼低血压
▼高血压
※ 其他
脑梗塞病理表现
? 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不 明显，8—48小时缺血最重的中心 部位发生软化，周围形成半暗带
2、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯 式加重，可持续6小时～数天
临床分型
3、缓慢进展型 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良，血栓向近心端逐; 渐扩展有关。
4、可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在24～72小时 恢复，最长可持续3周，不留后遗症。
临床表现
颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧 偏瘫 偏盲