脑梗塞护理查房模版
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变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液
护理评价
? 听诊肺部呼吸音是否正常。 ? 呼吸道是否通畅。 ? 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 ? 呼吸困难的状况是否得到改善。
临床类型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死
病因
血管壁病变 ▲动脉硬化 ▲动脉炎 ▲先天异常 ▲血管损伤
血液成分 血液动力学 ◆血液成分改变 ▼心房纤颤 ◆血液粘度增高 ▼心肌梗塞 ◆凝血机制异常 ▼低血压
▼高血压
※ 其他
脑梗塞病理表现
? 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不 明显，8—48小时缺血最重的中心 部位发生软化，周围形成半暗带
? 调节颅内压能力下降 ? 低效型呼吸型态 ? 营养失调：低于机体
需要量 ? 排尿异常-留置导尿 ? 皮肤完整性受损的危
险 ? 躯体移动障碍 ? 潜在并发症——脑疝
调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的
2、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯 式加重，可持续6小时～数天
临床分型
3、缓慢进展型 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良，血栓向近心端逐; 渐扩展有关。
4、可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在24～72小时 恢复，最长可持续3周，不留后遗症。
临床表现
颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧 偏瘫 偏盲
? 世界卒中日 10月29日
概述
? 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的80% ，二者的比例 为6：1
概述
? 脑梗死（cerebral infarction CI ） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。
? 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝
? 镜下:坏死期 软化期 恢复期
Biblioteka Baidu险因素
? 肥胖或超重
? 缺乏合理运动
? 高半胱氨酸血症 ? 食盐摄入量高
? 血小板聚集性高 ? 口服避孕药
? 遗传因素
? 季节与气候
? 膳食营养素缺乏 ? 高凝状态
? 药物滥用
? 炎性反应
临床特点
? 发病年龄：多高龄，60岁以上 ? 起病状态：多在安静状态下或睡眠
脑梗死
神经内科护理查房
主讲人：
查房目的
1. 明确患者存在的护理问题 2. 对病人实施个体化的整体护理 3. 对脑梗死的相关知识进行回顾
概述
? 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有460 万人死于脑卒中，中国每年死于 脑卒中者有160 万之众
? 脑卒中有高致残、致死率和高复发率
? 以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中
脑膜刺激征
功能性健康型态
? 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。
? 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。
? 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留置导尿，大便正常。
功能性健康型态
? 活动—运动型态：平时体力下降，无参 加体育锻炼，予室内活动居多。发病后 卧床休息。
偏身感觉障碍
失语、失认等
临床表现
椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。
脑梗塞临床表现
椎-基底动脉系统
主要症状： 头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有
或无耳鸣；
可能出现的症状
? 交叉性感觉障碍； ? 交叉性瘫痪； ? 眼外肌麻痹及复视； ? 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； ? 病灶侧Horner 征 ? 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉
疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并
做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清
除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。
护理评价
? 观察患者生命体征是否正常 ? 有无颅内高压出现
低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h ，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2 的
中发病 ? 进展情况：数小时 至2—3日 ? 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA
的表现
临床特点
? 多数无意识障碍和颅内高压症状 ? 脑膜刺激征（—） ? CSF多正常 ? 头颅CT>48 小时出现低密度灶 ? 定位：似TIA, 症状持续>24小时
临床分型
1、完全型 >6小时 病情达高峰，常为完全性偏 瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。
? 性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。 ? 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多
与子女商量，此次住院医疗费用的经济 压力不重，尚可应付。
家属健康史
? 父母均故，1姐4 弟1妹均体健，育 有1子2女，体健。
心理社会史
? 家庭关系和睦， 丈夫已故，子女 孝顺，邻里关系、 病友关系良好。
主要的护理诊断
性失认症、 有失语
深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
意识状态
脑梗塞神经查体
清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力
时间、地点、人物
近记忆 远记忆 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力
颅神经 运动系统检查
一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全
? 睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入 睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入 院来神志嗜睡。
? 认知—感知型态：患者听力，视力正常， 无感知异常。目前对疾病不甚了解。
? 自我感知—自我概念型态：目前自我感 觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。
功能性健康型态
? 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不 清。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动； 肌力六级 2级 肢体能在床面移动而不能抬起 分级法 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差； 5级 正常肌力。
脑梗塞神经查体
感觉系统检查 反射系统检查
浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位置觉，震
动觉
浅反射 深反射
护理评价
? 听诊肺部呼吸音是否正常。 ? 呼吸道是否通畅。 ? 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 ? 呼吸困难的状况是否得到改善。
临床类型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死
病因
血管壁病变 ▲动脉硬化 ▲动脉炎 ▲先天异常 ▲血管损伤
血液成分 血液动力学 ◆血液成分改变 ▼心房纤颤 ◆血液粘度增高 ▼心肌梗塞 ◆凝血机制异常 ▼低血压
▼高血压
※ 其他
脑梗塞病理表现
? 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不 明显，8—48小时缺血最重的中心 部位发生软化，周围形成半暗带
? 调节颅内压能力下降 ? 低效型呼吸型态 ? 营养失调：低于机体
需要量 ? 排尿异常-留置导尿 ? 皮肤完整性受损的危
险 ? 躯体移动障碍 ? 潜在并发症——脑疝
调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的
2、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯 式加重，可持续6小时～数天
临床分型
3、缓慢进展型 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良，血栓向近心端逐; 渐扩展有关。
4、可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在24～72小时 恢复，最长可持续3周，不留后遗症。
临床表现
颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧 偏瘫 偏盲
? 世界卒中日 10月29日
概述
? 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的80% ，二者的比例 为6：1
概述
? 脑梗死（cerebral infarction CI ） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。
? 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝
? 镜下:坏死期 软化期 恢复期
Biblioteka Baidu险因素
? 肥胖或超重
? 缺乏合理运动
? 高半胱氨酸血症 ? 食盐摄入量高
? 血小板聚集性高 ? 口服避孕药
? 遗传因素
? 季节与气候
? 膳食营养素缺乏 ? 高凝状态
? 药物滥用
? 炎性反应
临床特点
? 发病年龄：多高龄，60岁以上 ? 起病状态：多在安静状态下或睡眠
脑梗死
神经内科护理查房
主讲人：
查房目的
1. 明确患者存在的护理问题 2. 对病人实施个体化的整体护理 3. 对脑梗死的相关知识进行回顾
概述
? 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有460 万人死于脑卒中，中国每年死于 脑卒中者有160 万之众
? 脑卒中有高致残、致死率和高复发率
? 以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中
脑膜刺激征
功能性健康型态
? 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。
? 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。
? 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留置导尿，大便正常。
功能性健康型态
? 活动—运动型态：平时体力下降，无参 加体育锻炼，予室内活动居多。发病后 卧床休息。
偏身感觉障碍
失语、失认等
临床表现
椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。
脑梗塞临床表现
椎-基底动脉系统
主要症状： 头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有
或无耳鸣；
可能出现的症状
? 交叉性感觉障碍； ? 交叉性瘫痪； ? 眼外肌麻痹及复视； ? 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； ? 病灶侧Horner 征 ? 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉
疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并
做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清
除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。
护理评价
? 观察患者生命体征是否正常 ? 有无颅内高压出现
低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h ，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2 的
中发病 ? 进展情况：数小时 至2—3日 ? 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA
的表现
临床特点
? 多数无意识障碍和颅内高压症状 ? 脑膜刺激征（—） ? CSF多正常 ? 头颅CT>48 小时出现低密度灶 ? 定位：似TIA, 症状持续>24小时
临床分型
1、完全型 >6小时 病情达高峰，常为完全性偏 瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。
? 性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。 ? 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多
与子女商量，此次住院医疗费用的经济 压力不重，尚可应付。
家属健康史
? 父母均故，1姐4 弟1妹均体健，育 有1子2女，体健。
心理社会史
? 家庭关系和睦， 丈夫已故，子女 孝顺，邻里关系、 病友关系良好。
主要的护理诊断
性失认症、 有失语
深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
意识状态
脑梗塞神经查体
清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力
时间、地点、人物
近记忆 远记忆 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力
颅神经 运动系统检查
一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全
? 睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入 睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入 院来神志嗜睡。
? 认知—感知型态：患者听力，视力正常， 无感知异常。目前对疾病不甚了解。
? 自我感知—自我概念型态：目前自我感 觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。
功能性健康型态
? 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不 清。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动； 肌力六级 2级 肢体能在床面移动而不能抬起 分级法 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差； 5级 正常肌力。
脑梗塞神经查体
感觉系统检查 反射系统检查
浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位置觉，震
动觉
浅反射 深反射