药历书写规范

2018/9/25
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
19
教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5） 总 结 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总 结（5） （29）需随访但未制定随访计划（2） （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导（2） 扣分总计 每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
2018/9/25
8
药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药 物/食物相互作用等； 4.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
2018/9/25
4
教学药历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐

教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结

带教老师评语
2018/9/25
5
教学药历首页
建立日期： 年 月 日 姓名 住院时间 籍贯 家庭电话 手机号 身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药 年 月 日 民族 联系地址 邮编 体重(kg) 血压mmHg 体重指数 体表面积 性别 出生日期 建立人：________ 年 月 日 出院时间 工作单位 年 住院号 月 日
14
2018/9/25
药物治疗日志书写的注意事项

日志时间

通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录



忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应

体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
15
2018/9/25
2018/9/25
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
20
谢谢！请指正！
2018/9/25
21
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
2018/9/25
7
药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷） （6）带教老师无评语（重度缺陷）
2018/9/25
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
17
教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2） （8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5） （9）诊断要点分析有缺陷（2） 首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
2018/9/25
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
18
教学药历质量点评
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2） （15）疾病发展变化过程描述不清（5） （16）遗漏主要阳性体征（2） （17）遗漏主要检查结果（2） （18）有院前抢救史但用药记述不清（2） 药 物 治 疗 日 志 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1） （20）病情变化时无分析、判断、处理及结果 的记录（5） （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见 的记录（5） （22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2） （23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监 护方案（5） （24）缺药学监护计划执行情况与结果（5） （25）缺出院继续治疗方案（5）
疗效监护 不良反应监护

初始治疗方案监护计划


患者教育
11
2018/9/25
药物治疗日志内容（从第二天开始）






患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化 症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
教学药历质量点评

教学药历质量缺陷评价表（修改版）

基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
2018/9/25
16
教学药历质量点评
项目 缺陷内容
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷） （2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷） 基 本 要 求
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 （1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导； （6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
的途径及用药剂量。
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及
年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
教学药历首页
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
2018/9/25
9
带教老师评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
Biblioteka Baidu
对完整教学药历的评语
2018/9/25
10
药物治疗日志内容（第一天）



病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析

治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
2018/9/25
12
药物治疗日志内容（出院指导）

病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导

药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
13
2018/9/25
药物治疗日志的内容编排格式


**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育 用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标


对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料

分类：工作药历，教学药历
3
2018/9/25
药历及其基本要求

药历基本要求


客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
教学药历的写作
2018/9/25
1
内容提要

药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
2018/9/25
2
药历及其基本要求

药历

定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为