护理文书的书写2018

一、护理文书填写总体说明
（一）住院患者首次护理评估单
住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的
第一次护理过程记录。 （二）护理记录单适用范围：告病重及告病危的患者；外科所有手术的
患者、包括局麻手术、化疗患者。
（三）护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”应用于ICU。
2、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生
1、医疗机构病历书写规范、相关法律法规
2、护理文书管理制度
3、护理文书质量控制制度 4、护理记录存在共性问题 5、护理文件书写书相关内容 6、专项小组护理文件书写规范
《护士条例》
中华人民共和国国务院令第517号，自2008年5月12日起施行。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急， 应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应 当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范 规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向 该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管 理的人员报告。
护理文书管理制度★
一、护理人员要严格执行2010年6月颁布的《湖北省护理文件书写规范》。 二、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单 、护理记录单、各项评估单等。 三、记录内容真实、客观、准确、及时、 完整，字迹工整、清晰、无错别 字；格式正确、无涂改，无漏项；书写过程中出现错字时，应当用双横线划 在错字对患者负责，能提供必要法律依据。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料
的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有
同等效力。
第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员， 负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质 量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄 露患者的病历资料
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、
病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书
、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱
单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资
料、护理记录单等。
第二十二条
★
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未 能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内 容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记 录抢救时间应当具体到分钟。 （二十三）病重（病危）患者护理记录指护士根据医嘱和病情对病重（病危)住院期间 护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内 容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温 、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分 钟。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院
第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县 级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正， 给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动， 直至由原发证部门吊销其护士执业证书： （一）发现患者病情危急未立即通知医师的； （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的 规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； （三）泄露患者隐私的； （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健 康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有 关规定承担法律责任。
护理文书质量控制制度
1、护理文书实行护理文书院科两级质控。
2、科室质控每周检查护理病历不少于一次，每次查5份。(更改为每月十份) 3、护理部每月组织一次对各护理单元在院护理病历进行一次质控检查，每个
病区抽取5份病历查体温单、首次护理评估单、医嘱单、护理记录单等，提问
护士有关基本知识。并纳入月护理质量考核。 4、检查中发现问题当场反馈给科室，科室按要求进行整改，必要时写出整改
日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量
、体重、住院周数等。
《基本规范》制定了较为详细的护理记录书写规范或要 求，护理记录也经历了整体护理病历书写的过程，但因护理 人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足
，主观资料多，护理人员在书写护理记录中受过去书写习惯
基本情况评估
（1）意识状态。“嗜睡”指持续的睡眠状态，能被语言和轻刺激唤醒， 根据患者入院时的实际情况，客观评估。
（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端
坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估正常的除外，应在后面的横线上描述具体部位、
范围、程度等，还可填写手术切口、疤痕等。
护理文书书写
护理记录该怎么写？为什么上 学时都没有专门的课程？每个科 室每个病人都不一样，也没有固 定的模板，作为新护士，我们要 怎么写？怎么解决？ 护理文书重要的不是写，而 是如何观察和做，观察患者生命 体征以及病情变化等，给患者提 供哪些治疗及适宜的护理服务， 将我们看到的，做到的如实记录 。
嘱。例如：患者血压较高、医嘱硝苯地平片舌下含服，护士给药后无护 理记录；患者高热行物理降温，记录了护理措施及效果评价，但无相关
医嘱。
4 护理记录与医师病程记录不符。例如：患者脑血栓入科，医生记录 清醒，护士记录意识模糊；患者年龄，医生38岁，护理记录单35岁。
护理记录存在共性问题
5 护理记录的内容不全面 例如：患者尿少，护理记录“患者尿少， 已通知医生。”之后无动态记录处理措施及效果；患者心功能不全， 心率130次/分，护士遵医嘱西地兰0.2mg+生理盐水20ml静推，但护理记 录单无医嘱处理及药物后患者生命体征变化的记录。 6 记录涂改、缺项、字迹潦草等。 根据《医疗事故处理条例》（中华 人民共和国国务院令351号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 抢夺病历资料。 7 医学术语使用不当 文字掌控能力差，例如：“小便失禁”记录 成“尿床”；“嗝逆”记录成“打嗝”。
的影响，造成护理记录书写存在一些明显的缺陷，有的甚至 是十分严重的缺陷。这些缺陷导致护理人员在维护自身合法 权益方面，往往因关键部分记录缺乏或者记载不清、有涂改 或主观臆造等，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的可能
。
医疗机构病历管理规定（2013年版）
第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定 本规定。
阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 第十条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意
书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 ，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
【卫生部印发卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》】
病历书写基本规范
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,
五、各护理单元根据专科特点，提出的修改护理文书书写格式 要求，经护理部护理质量委员会同意备案后方可使用。
护理文书管理制度
六、护士应熟悉首次护理评估单、护理记录单、评估单等各类护理文书
使用范围，书写内容和方法。 七、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内
及时据实补记八、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写
措施上报护理部。
5、护理文书检查合格率大于或等于90%。
护理记录存在共性问题
1 护士对主观与客观的判断有混淆
2 护理记录前后不一致 前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。例如：
护理记录单神志栏写深昏迷，后面记录浅昏迷；首评单专项评分和护 理记录单不符，随意性太大。
3 护理记录不及时或与医嘱不符 有医嘱无护理措施记录，有记录无医
有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。 4、门(急)诊诊断。指患者在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。评估单项目填写完整、正确，无漏项，评估内容要与 客观实际情况相符。 住院患者首次电子护理评估单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、病案号等楣栏内容，核对信息准确性。
，实习护士及进修护士书写的文书应当由带教老师或护士长审阅、冠签 。（包括护士执照未注册） 九、高年资护士有审阅、修改低年资护士书写的护理文件的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。 十、实行护理文书院科两级质控，病历归档前护士长必须进行质控检查 ；护理部每月对在架、归档病历进行抽查。