有限空间作业审批表示例
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有限空间作业审批表
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间审批表
附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表填写示例
工作内作业地点：蒸发
作业单
作业负责安全监护人：
作业人作业时序号
1作业人员安
全交底
如：安全
操作规程
作业人员
签字
2氧气浓度、
有害气体检
如：氧气
19.5%，
监测人员
签字
3通风措施如：已采
用轴流风
现场负责
签字
4个人防护用
品使用
如：防护
服、防毒
现场负责
签字
5照明措施如：有安
全电压照
现场负责
签字
6应急器材配
备
如：现场
有氧气袋
现场负责
签字
7现场监护如：专人
监护、实
安全监护
人签字
8其他补充措
施
如：2人
轮换作
现场负责
签字
作业安全如：
已对
作业负责年月
安全运维如：同意
签发人：年月
注：该审该审人员签安全措施主要内容确认人签字有限空间作业审批表（示例）
大连广泰源环保科技有限公司。
建筑施工现场有限空间作业安全审批表参考模板范本
建筑施工现场有限空间作业安全审批表
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
有限空间作业审批表示例
有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业审批表
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
建设工程有限空间作业审批表
监理工程师
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
有限空间作业审批单
作业现场负责 作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求， 人意见 作业现场负责人（签字）：
是□ 否□ 年月日
审批负责人 审批负责人是否批准作业
意见
审批负责人（签字）：
批准□ 不批准□ 年月日
XX物业管理有限公司
项目名称：
有限空间作业审批单
审批单编号 作业单位
有限空间名称
作业内容
作业时间
可能存在的 危险有害因数
作业负责人
监护人员
作业人员
ห้องสมุดไป่ตู้
其他人员
主要安全 防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准□ 2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□ 3、安全防护设备、个人防护设备、作业设备和工具齐全有效，满足要求□ 4、应急救援满足要求□
有限空间作业审批表
中毒或燃。
作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。 □是 □否
作业时是否会产生明火或潜在的点火源，增加燃爆风险。
□是 □否
与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易 □是 否
燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准 2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格 3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求 4.应急救援装备满足 要求 确认以上安全防护措施是否符合要求 是否
施工负责人（责任人） 意见
施工负责人（责任人）（签字）：
年月日
车间（站区）审批
审批负责人是否批准作业 批准不批准
审批负责人（签 字）： 注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
年月日时
审批编号 有限空间名称 作业单位 作业内容 可能存在的危险有害因 素 施工负责人（责任人） 作业人员
内部存在或 产生的风险
有限空 间作业 气体风 险辨识
作业时产生 的风险
外部环境影 响产生的风 险
主要安全防护措施
有限空间作业审批表
年月日+编号，例：202207110001 有限空间位置
作业时间
监护人员
其他人员
有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有 □是 □否
害气体的物质，导致中毒。
有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧 □是 □否
性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。
有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。
□是 □否
作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致 □是 □否
作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。 □是 □否
作业时是否会产生明火或潜在的点火源，增加燃爆风险。
□是 □否
与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易 □是 否
燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准 2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格 3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求 4.应急救援装备满足 要求 确认以上安全防护措施是否符合要求 是否
施工负责人（责任人） 意见
施工负责人（责任人）（签字）：
年月日
车间（站区）审批
审批负责人是否批准作业 批准不批准
审批负责人（签 字）： 注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
年月日时
审批编号 有限空间名称 作业单位 作业内容 可能存在的危险有害因 素 施工负责人（责任人） 作业人员
内部存在或 产生的风险
有限空 间作业 气体风 险辨识
作业时产生 的风险
外部环境影 响产生的风 险
主要安全防护措施
有限空间作业审批表
年月日+编号，例：202207110001 有限空间位置
作业时间
监护人员
其他人员
有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有 □是 □否
害气体的物质，导致中毒。
有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧 □是 □否
性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。
有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。
□是 □否
作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致 □是 □否
有限空间审批表
Xxx建设有限公司xxx项目
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
有限空间作业审批表
附件
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8其他补充措施作业安全条 Nhomakorabea及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8其他补充措施作业安全条 Nhomakorabea及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业现场安全审批表
有限空间作业现场安全审批表
实际实施作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
序号
现场主要安全措施
确认结果
(□是□否)
确பைடு நூலகம்人
1
作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
2
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
3
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
4
出入口已安全开启进行自然通风。
5
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
6
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
7
严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。
8
作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。
9
其他安全防护措施：
作业负责人进入确认意见： □同意 □不同意
签字： 年月日时分
作业负责人完工验收意见： □通过 □不通过
签字： 年 月 日 时分
实际实施作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
序号
现场主要安全措施
确认结果
(□是□否)
确பைடு நூலகம்人
1
作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
2
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
3
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
4
出入口已安全开启进行自然通风。
5
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
6
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
7
严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。
8
作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。
9
其他安全防护措施：
作业负责人进入确认意见： □同意 □不同意
签字： 年月日时分
作业负责人完工验收意见： □通过 □不通过
签字： 年 月 日 时分
有限空间作业审批表
2 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置
3 关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板责任人。
4
相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，配电箱上锁，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 。
5 打开通风设施，设备内部加强通风置换。
6 检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
7 对作业人员进行安全交底。
8 正确穿戴安全帽、防护口罩、耳塞、手套、作业工作服、安全绳等个人防护装备。
9 正确使用36V以下照明灯。
10 医药箱、防护垫、担架已备齐。
11 现场监护已就位。
12 其他补充措施：
13 作业安全条件及措施确认：
确认人：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年月日
签发人：
年月日
有限空间作业审批表
作业单位 作业内容
作业地点
作业负责人
安全监护人
作业人员
检测项目 进入前检测
数据 气体单位
检测结果
氧气
%
有毒有害气体
可燃气体 硫化氢 一氧化碳 其他气体Fra bibliotek%LEL
ppmmg/m3 ppmmg/m3 ppmmg/m3
检测人 检测时间
作业时间
年月日时分
年月日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1 作业前对有限空间进行危险性分析。
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业审批表
主要内容
进入工作面首先检查瓦斯、通风、顶板、支护、运 输等，有隐患及时处理后作业。 瓦斯检查员负责检查工作面瓦斯、CO、CO2、温度 、氧气浓度、硫化氢等，并告知作业人员，确认合 格方可作业。
加强局部通风机管理，风筒吊挂平、直、稳、转弯 处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距碛头距 离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好通风 设施。
有限空间作业审批表
பைடு நூலகம்
工作内容
管道焊接
作业地点
作业单位 作业负责人 作业人员
安全监护 人：
作业时间
20**年11月 28日 00 时 00 分至20**年 1 月 1日 00时 00分
序号 1 2
3
4 5 6 7
安全措施 作业人员安全交底
氧气浓度、有害气体检测
通风措施
个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备 现场监护
使用好防尘口罩，使用湿式打眼，使用好防尘喷 雾，洒水装矸等。 每人一个矿灯，领用矿灯无破损，亮度要够，否则 及时矿灯房更换。
每人一台自救器，压力不低于18MPa,随身携带。 作业现场配备压风自救装置。其它应急器材按规定 配备于避难硐室。
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，有隐患停 止作业，处理后进行。
确认人签字
8
其它补充措施
作业安全条件及措施确认：
按规定施工前方地质探孔，底板层间距探孔。
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年 月日
签发人：
年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
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5
检测、监测仪器准确可靠。
6
个体防护装备符合要求。
7
应急救援设备及灭火器材满足要求。
8
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
9
其他安全措施：
编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
_________________
危险、有害因素辨识
分析
分析项目
有毒有害物质
名称及浓度
可燃气体
名称及浓度
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间的危险性进行分析。
2
对作业人员进行安全教育，作业人员清楚有限空间内存在的危险、有害因素。
3
通风排气情况良好。
4
分析有限空间内的有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
附 录 A
表A.1给出了有限空间作业审批表示例。
表A.1有限空间作业审批表示例
申请单位
申请人
审批表编号
有限空间所属单负责人
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业现场负责人
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业证编号
检测、监测仪器准确可靠。
6
个体防护装备符合要求。
7
应急救援设备及灭火器材满足要求。
8
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
9
其他安全措施：
编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
_________________
危险、有害因素辨识
分析
分析项目
有毒有害物质
名称及浓度
可燃气体
名称及浓度
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间的危险性进行分析。
2
对作业人员进行安全教育，作业人员清楚有限空间内存在的危险、有害因素。
3
通风排气情况良好。
4
分析有限空间内的有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
附 录 A
表A.1给出了有限空间作业审批表示例。
表A.1有限空间作业审批表示例
申请单位
申请人
审批表编号
有限空间所属单负责人
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业现场负责人
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业证编号