风湿病学概要(20131131)严冰

RA的辅助检查路径分析 症状持续时间≥6 周的滑膜炎 实验检查评估 RF、抗CCP抗体 、CRP 多关节受累 临床症状评估 ？对称性 ？特征性关节受累：腕、近端之间 关节、掌指关节、颞颌关节 1. 滑膜炎、抗CCP（+）、多关节受累 2. 滑膜炎、RF（+）、特征性关节受累 3. 抗CCP（-）、RF（-）、特征性关节受累
系统性自身免疫性疾病的临床特点
与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律)
侵犯多器官、多系统(多学科配合)
弥漫性结缔组织病
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
干燥综合征
系统性硬化症
混合性 结缔组织病
炎性肌病
系统性血管炎
间接免疫荧光抗核抗体（IFANA）检测是筛选检查，高滴度ANA对弥漫 性结缔组织并具有高度提示价值

生物靶向治疗在风湿免疫病的应用
抗风湿药物的世纪变迁
针对性药物起于生物治疗
风湿免疫科，实验医学，骨 关节科，康复医学等学科携 起手来
让所有患者有一个幸 福美好的未来！
谢谢！
系统性红斑狼疮 (SLE)
抗 ds-DNA
抗 Sm
抗心磷脂抗体 / 抗ß 2GP I抗体 抗核小体抗体
类风湿关节炎 ( RA )
抗CCP
RF AKA/APF
花右 ”手 畸“ 形纽 扣
外 观 表 现
X 线 表 现
干燥综合征 ( SS )
抗 SSA 抗 SSB
系统性硬化症（ SSc ）
抗 Scl -70 抗着丝点抗体 ACA
泛指影响骨、关节及其周围 软组织如肌肉、滑囊、肌腱、 筋膜、神经等一组疾病。
妇 产 科
骨科
皮肤科
眼科
耳 鼻 喉 科
血液科
口腔科
风湿科
神经内科
呼吸内科
泌尿内科
消化内科
循环内科
弥漫性结缔组织病
血清阴性脊柱关节病
骨关节炎
风湿病性 疾病的范 畴和分类
晶体性 关节炎
感染相关性 肿瘤相关性
其他：如 非关节性软组织 风湿症等
MRI提示骶髂关节活动性炎症 nonradiographic axSpA 明确的骶髂关节炎放射学改变 （根据1984年修订的纽约标准） AS (radiolograrhic sacroiliitis)
The concept of axSpA
风湿免疫病的治疗现状

治疗观念进步 规范化治疗 治疗策略：早期治疗 、强化治疗 、达标治疗
1997年
1. 血清抗心磷脂 抗体异常 （aCL） 梅毒血清学试 验假阳性 狼疮抗凝物质 (LA)阳性
2009年
抗ß 2GPI中 滴度以上升高 补体减低 无溶血性贫 血但Coombs试 验阳性
2. 3.
抗磷脂抗体（aPL) 阳性
肾脏病理证 实为狼疮肾炎
美国风湿病学会 (ACR) 1997年推荐的SLE分类标准
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MRI 检查（增强+脂抑制成像）
改良纽约标准 (1984 Modified New York Criteria ) AS分类标准
临床 标准 放射学 标准 mNY定 义的AS
至少满足1项： • 炎性背痛 • 脊柱活动度受限 • 扩胸程度受限
必须 • 双侧至少2级的 骶髂关节炎 • 或单侧至少3级 骶髂关节炎
4. 抗磷脂抗体：
狼疮抗凝物阳性； 梅毒血清学试验假阳性； 抗心磷脂抗体是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高 5. 补体减低：C3、C4、CH50 6. 无溶血性贫血但Coombs试验阳性
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SLE的辅助检查路径
性别、年龄特点
临床表现：多系统受累？
抗核抗体 诊断特异性高的自身抗体 肾活检
6.
7.
浆膜炎
肾脏病变
胸膜炎或心包炎
尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管 型）
8.
9.
神经病变
血液学疾病
癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱
溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷 脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中 具备一项阳性） 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异 常
RA
ANA、ENA、血清球蛋白电泳
排除其他疾病所致的滑膜 炎
2010 ACR/EULAR的类风湿关节炎分类标准
2010 ACR/EULAR标准 2010 ACR/EULAR标准
表 “ 一 ” 为 阴性 ， “ + ” 为阳性 ， + + 为强 阳性 ； 要求 几 项相 加分 值 至少 要 ≥6分 以才符合 R A诊 断
药物中毒 － Drug toxicity 早期干预 达标治疗 维护系统功能
诊断手段提高

新的自身抗体发现有助于风湿病早期诊断
影像学技术的发展提高诊断的特异性和敏感性

SLE分类诊断标准的演变
1982年
1. 2. 3. 4. LE细胞阳性 梅毒血清学 试验假阳性 抗dsDNA抗 体阳性 抗Sm抗体 阳性
特发性炎性肌病
皮肌炎
多发性肌炎
抗Jo-1抗体综合征
混合性结缔组织病
高滴度 斑点型 ANA（+) 抗u1RNP（+），抗Sm（-）
IIM
SSC
MCTD
SLE
系统性血管炎
Wegener肉芽肿病
c-ANCA 抗体
血清阴性脊柱关节病
强直性脊柱炎
反应性关节炎 银屑病关节炎
炎性肠病性关节炎脊柱关节病
未分化
10.白细胞减少 (至少1次细胞计数< 4.0×109/L)或淋巴细胞减少 (至少1次细胞计数 < 1.0×109/L)
11.血小板减少症 (至少1次细胞计数<100×109 /L)
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免疫学标准：
1. ANA滴度高于实验室参考标准 2. 抗dsDNA抗体滴度高于实验室参考标准(ELISA法测需有2次高于该参考标准) 3. 抗Sm抗体阳性
狼疮病情活动度评估
检验指标
C3、C4和CH50 免疫球蛋白水平
临床症状的前后变化
新发 加重
抗dsDNA抗体滴度
ESR 血常规
减轻
尿常规和24小时尿蛋白定量
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1987年ACR颁布 的成人RA分类标准
晨僵：至少1小时（≥6周） 多关节炎：14个关节区中≥3个同时软组织肿胀或积液（非单纯的骨质增生)（≥6周） 手关节炎：腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀（≥6周） 对称性关节炎（≥6周） 类风湿结节：关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节 手部影像学改变（至少有骨质疏松或骨质侵蚀） 类风湿因子阳性
风湿病学的概论
四川大学华西医院风湿免疫科 严冰 2013.11
公元前三世纪《希波克拉底全书》
“Rheuma”——flowing
西医传入中国 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱheumatism 译为“风湿”
百姓心目中的风湿病 ——自然界“风”、“湿” 祖国医学的风湿概念 ——“痹证”
现代医学的风湿病
Rheumatic Disease
以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎
2010 ACR/EULAR的类风湿关节炎分类标准
2010 ACR/EULAR标准 2010 ACR/EULAR标准
表 “ 一 ” 为 阴性 ， “ + ” 为阳性 ， + + 为强 阳性 ； 要求 几 项相 加分 值 至少 要 ≥6分 以才符合 R A诊 断
10. 免疫学异常
11. 抗核抗体
美国风湿病学会 (ACR) 2009年SLE分类标准
确诊条件：⑴肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA 阳性； ⑵以下临床及免疫指标中有4条以上符合（至少包含1项临床指标和1项免疫学指标） 临床标准：
1.急性或亚急性皮肤狼疮表现 2.慢性皮肤狼疮表现 3.口腔或鼻咽部溃疡 4.非瘢痕性秃发 5.炎性滑膜炎,可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵 6.浆膜炎 7.肾脏病变: 尿蛋白>0.5g/d或出现红细胞管型 8.神经病变:癫痫发作或精神病, 多发性单神经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病变, 脑炎 9.溶血性贫血
1. 2. 3. 4. 5. 颊部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎 缩性瘢痕 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液
RF 除见于类风湿关节炎患者之外，还可见于系统性红斑狼疮、原 发性干燥综合征等其他自身免疫疾病、肝炎、结核等感染性疾病 以及5％ 的正常老年人等
抗环瓜氨酸肽抗体
抗 C C P抗体对诊断类风湿关节炎的敏感性和特异性均较高 （65%~80%, 90%~99%） 对于早期 R F阴性的患者意义尤 为 重要在极早期( ≤1 2周) 关节炎患者中， 风湿科医生 的临床判断联合抗 C C P抗体对类风湿关 节炎 的阳性 预测值达9 8 ％ 抗 C C P抗体与疾病活动度相关， 能预测侵蚀性病变
• 软骨下骨髓水肿 • 急性(双侧)骶髂关节炎
Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7
2009 ASAS axSpA
criteria
（起病年龄< 45岁，腰背痛≥3个月） (imaging arm) (clinical arm)
*
影像学提示骶髂关节炎：
definite AS
首发症状距AS确诊：需 5 ~ 10 年
Feldtkeller E, et al. Z Rheumatol.1999;58:21-30. Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int.2003;23:61-66.
液体敏感性短时反转恢复（STIR）序列
特点：RF(―)，具有一定的遗传背景
强直性脊椎炎 Ankylosing spondylitis
HLA-B27 (+)
血清阴性脊柱关节病
骨关节炎 （OA）
痛风
（Gout）
风湿病的危害－５Ｄ
残疾 － Disability 痛苦 － Discomfort 死亡 － Death
经济损失 － Dollar lost
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类风湿因子 （RF）
RF 是抗血清中IgG分子Fc段上抗原表位的一种自身抗体，有IgG、IgM、 IgA 3型
RF 在类风湿关节炎患者中阳性率约为70％，是诊断疾病、判断疾病活动 度的重要血清学标记物，且与类风湿结节及关节外症状相关
RF 阴性不能排除类风湿关节炎诊断， RF 阳性也应根据临床症状做出合理解释 有30％的类风湿关节炎患者RF阴性，且这一比例在早期患者中可上升至50％