创伤后胰岛素抵抗
快速康复外科防治术后胰岛素抵抗的作用及机制
障碍也 可能与 Ｉ Ｒ的发 生有 关 由此可见 ， 内分泌改 变及 炎 性反应 对术后 Ｉ Ｒ的发生发展 有着重要 的作用 ， 但其确切 的 发 生机 制仍有待进 一步的研 究证 实。 国 内外至今 少见有 关
术后 Ｉ Ｒ的基 因 、 分子水 平的研 究． 这 可 能 是 以 后 研 究 的 新
显示 ．短 时间的禁食 可导致细胞 内线粒体产生 Ａ Ｔ Ｐ的活性
下 降， 并 损 害底 物 氧 化 磷 酸 化 作 用 ． 这 表 明 术 后 线 粒 体 功 能
胆 囊切 除术 或 疝修补 手 术等 ．术后 胰 岛素敏 感性 （ ｉ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｎ
ｓ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｉ ｔ ｙ ， Ｉ Ｓ ） 仅 比术前 下 降 １ ５ ％ ～２ Ｏ ％， 而 开 腹 的 相 同手
发现 ， Ｉ Ｒ几乎存在 于所有手术 中， 在手术开始后几 分钟 内即 可发 生， 并 能持 续数周之 久 ， 即使 在并 不复杂的开腹胆 囊切 除手术 患者 中． 术后也 能持 续 ２～３周的时 间。 术后 Ｉ Ｒ的程 度通 常与手术创 伤大 小相 关 ．如在普 外科 手术 中 胃癌手术
Ｉ Ｒ发 生 率 最 高 ， 结直肠 癌手术 次之 ， 甲状 腺 、 乳 腺 癌 手 术 最
应 用优 化 组 合 的 系 列措 施 以 达 到 患 者 快 速 康 复 的 目的 、 Ｆ Ｔ Ｓ已广 泛 应 用 于 胃肠 手 术及 其 他 外 科 领 域 ，使 外 科 患 者 的住 院 时 间显 著 缩 短 ． 预 后 明显 改善 。围 手 术 期 应 激 所 致 的 代 谢 改 变及 炎 症 反 应 可 以 影 响 多脏 器 功 能 ．在 患 者 术 后 康
麻 醉加 镇 痛 能 明 显 降低 术后 Ｉ Ｒ 的发 生 率 及 程 度 。 此 外 ． 围
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（胰岛素敏感性）一：什么是胰岛素抵抗胰岛素抵抗（英语：insulin resistance），是指脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞对正常浓度的胰岛素产生反应不足的现象，亦即这些细胞需要更高的胰岛素浓度才能对胰岛素产生反应。
在脂肪细胞内，胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解，进而提高血浆内自由脂肪酸的含量。
在肌肉细胞内，胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收；而在肝细胞内，降低葡萄糖的储备，两者共同导致血糖含量的提高。
胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征、痛风和2型糖尿病。
胰岛素抵抗理论结束了用胰岛素分泌不足来解释糖尿病的历史。
更真实地再现了人体的复杂性，为行为医学技术进入提供了学术支持。
更科学的为指导糖尿病患者运动指明了方向。
二：胰岛素抵抗的形成原因导致胰岛素抵抗的病因很多，包括遗传性因素或称原发性胰岛素抵抗如胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变(如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等)，原发性胰岛素抵抗大多数是由于多基因突变所致，并常常是多基因突变协同导致胰岛素抵抗。
除了上述遗传因素之外，许多环境因素也参与或导致胰岛素抵抗，称之为继发性胰岛素抵抗，如肥胖(是导致胰岛素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖；这主要与长期运动量不足和饮食能量摄人过多有关，2型糖尿病患者诊断时80%伴有肥胖)、长期高血糖、高游离脂肪酸血症、某些药物如糖皮质激素、某些微量元素缺乏如铬和钒缺乏、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多等。
另外还有原因是肿瘤坏死因子a(TNF-a)增多。
TNF-a活性增强可以促进脂肪分解引起血浆FFA水平增高，抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶的活性，抑制IRS-1的磷酸化和Glut4的表达，从而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。
近年来尚发现脂肪细胞能分泌抵抗素( resistin )，抵抗素可降低胰岛素刺激后的葡萄糖摄取，中和抵抗素后组织摄取葡萄糖回升。
胰岛素抵抗是什么意思
胰岛素抵抗是什么意思
一、胰岛素抵抗是什么意思1. 胰岛素抵抗是什么意思2. 胰岛素抵抗是什么原因3. 胰岛素抵抗如何诊断二、胰岛素抵抗有什么症状三、胰岛素抵抗怎么办
胰岛素抵抗是什么意思
1、胰岛素抵抗是什么意思胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降,机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定。
胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。
50年代Yallow等应用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度,发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高,而血浆胰岛素较高的人对胰岛素不敏感,由此提出了胰岛素抵抗的概念。
2、胰岛素抵抗是什么原因2.1、遗传性因素
胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变(如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等)。
2.2、肥胖
肥胖是导致胰岛素抵抗最主要的原因,尤其是中心性肥胖。
肥胖主要与长期运动量不足和饮食能量摄人过多有关,2型糖尿病患者诊断时80%伴有肥胖。
2.3、疾病
长期高血糖、高游离脂肪酸血症、某些药物如糖皮质激素、某些微量元素缺乏如铬和钒缺乏、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多等。
2.4、肿瘤坏死因子a(TNF-a)增多。
胰岛素抵抗对外科手术的影响及相关措施
胰岛素抵抗对外科手术的影响及相关措施作者：王敬民来源：《中国实用医药》2008年第29期【摘要】胰岛素抵抗是外科手术中的一种常见综合征。
手术中及手术后经常出现糖耐量下降、病理性高血糖等症状。
本文从胰岛素抵抗的影响因素、发生机制以及防治三个方面综述目前对其的研究进展。
【关键词】胰岛素;糖尿病;手术Insulin resistance the impact of surgery and related measuresWANG Jing-min.Department of Cardiothoracic Surgery,Puyang City Dilfield General Hospital ,Henan 457001，China【Abstract】 Insulin resistance is a kind of common syndrome in the surgical intervention.The decrease of carbohydrate tolerance and the pathological hyperglycaemia can usually be found during the operation.We give a review for research advancement from the three aspects of influencing【Key words】Insulin;Diabetes;Operation胰岛素抵抗(insulin resistance ,IR) 是指内源性或外源性胰岛素对外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏、脂肪组织、主动脉及微小血管)的敏感性、反应性以及顺应性降低, 导致机体糖代谢紊乱体、内环境的稳态失衡等生理效用。
IR在外科手术间及术后经常发生，一般麻醉后1~2 h 发生,术后18~24 h达到高峰,2~3周逐渐恢复。
临床上经常出现糖耐量下降、病理性高血糖、分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良以及感染等症状，这一现象被称为“外科糖尿病”。
胰岛素抵抗什么是胰岛素抵抗怎么治疗
胰岛素抵抗什么是胰岛素抵抗怎么治疗各位老铁们好，信任许多人对胰岛素反抗都不是特殊的了解，因此呢，今日就来为大家共享下关于胰岛素反抗以及什么是胰岛素反抗怎么治疗的问题学问，还望可以关心大家，解决大家的一些困惑，下面一起来看看吧！本文名目什么是胰岛素反抗胰岛素反抗产生的机制有胰岛素反抗可以喝稀饭么胰岛素反抗介绍，胰岛素反抗是什么意思什么是胰岛素反抗怎么治疗怎么查胰岛素反抗一、什么是胰岛素反抗就是自身的胰岛素反抗力量不行了，就需要用胰岛素来增加自身的反抗力量，用来消化不易消化的食物，所以这就是叫做胰岛素反抗二、胰岛素反抗产生的机制有1、慢性胰岛素反抗产生的机制包括：2、1．胰岛素抗体阻碍胰岛素向靶部位转运三、胰岛素反抗可以喝稀饭么胰岛素反抗作为糖尿病患者的一种表现，其饮食需要严格遵循糖尿病饮食。
糖尿病患者最好不要喝粥，假如实在想喝粥的话就不行以熬得太烂，糊化程度过高简单消化，其餐后血糖增高较多。
不利于血糖的管理。
可以在粥中加入粗粮如玉米，黑米，绿豆削减升糖指数，还可以搭配一些蔬菜青菜等。
增加粗纤维摄入量，缓解糖尿病患者便秘的症状。
四、胰岛素反抗介绍，胰岛素反抗是什么意思胰岛素反抗指的是正常量的胰岛素起不到正常的降低血糖的作用，体内组织对于胰岛素的作用不敏感。
近期表现为月经紊乱、不孕，远期为慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、子宫内膜癌)发生较正常人群明显上升。
五、什么是胰岛素反抗怎么治疗胰岛素反抗是指由于患者肥胖，长期缺乏运动等因素世导致胰岛素促进葡萄糖的摄取和利用率下降，机体代偿性的分泌过多的胰岛素入血消失高胰岛素血症，维持机体的血糖稳定。
消失胰岛素反抗时患者简单消失代谢功能紊乱，可以通过改换胰岛素的种类以及使用胰岛素增敏剂治疗。
六、怎么查胰岛素反抗在临床上查胰岛素反抗,最常用的方法就是胰岛素释放试验，要求空腹抽血查胰岛素水平，然后喝糖水，分别在0.5小时，1小时，2小时，3小时分别抽血查胰岛素水平，来推断是否存在高胰岛素血症。
胰岛素抵抗
Gly 1008→Val Arg 1174→Gln Trp 1200→Ser
完全缺失5个外显子 10kb缺失
酪氨酸激酶活性减低
酪氨酸激酶活性减低 受体亲和力和自身 磷酸化减低 酪氨酸激酶活性丧失 酪氨酸激酶活性缺如
引起的疾病
矮妖精症
矮妖精症 A型综合征 A型综合征 矮妖精症 A型综合征 A型综合征 A型综合征 A型综合征
IR =
22.5
根底状态法的共同缺陷
仅说明根底状态下的情况，信息范围窄 Glu-Ins反响是与B细胞、肝脏和外周组织三
者相关，如B细胞功能严重受损，Glu-Ins 的 反响环就不存在了，故不适用于细胞功能 严重受损者 FPG和Ins本身的可变性很大，受影响因素 很多，凭1次结果推算胰岛素的敏感性很不 可靠 用于动态观察是合理的
理想的检测IR的方法
结果准确、精确、重复性好 平安，对人体无害 操作简单，不费事，费用低 不依赖血糖浓度 在胰岛素作用的生理范围内反响胰岛素敏感性 不被葡萄糖效应混淆
目前还没有理想的方法
内容提要
根本概念 IR的病因和发病机制 胰岛素抵抗的体内检测方法 代谢综合征 代谢综合征发病机制 胰岛素抵抗的治疗
抵抗素：抵抗素是在研究噻唑烷二酮类药物时发现的，对 抗胰岛素, 使血糖水平升高, 脂肪细胞增生而致肥胖。尚需 深入研究
游离脂肪酸增多
总结
胰岛素受体前、受体及受体后水平的缺陷，包括功能 和结构的异常均可导致IR，引起诸多临床病症，其中 单基因突变的IR仅占极少数，尤以受体后缺陷最为重 要.
以受体后缺陷为主的IR是现代常见代谢病，如糖尿病、 IGT、肥胖症、高血压、高血脂症、冠心病等所共有 的特征
胰岛素抵抗 insulin resistance
手术创伤后胰岛素抵抗的受体后机制
维普资讯
剑 型盘查
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文 章编 号 ：０ ９ ２ ７ ２０ ｝５—０ １ １０ —４ ３ ｛０ ２ ０ ３３—０ ４
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综 述 ・
手 术 创 伤 后 胰 岛 素 抵 抗 的 受 体 后 机 制
李 军 ， 史 忠 ， 永 萍 粟
胰岛素抵抗是怎么回事
胰岛素抵抗是怎么回事20世纪30年代，人们发现，给糖尿病人注射相同剂量的胰岛素，有的病人血糖明显下降，而另一些病人则效果不明显；50年代Yallow等使用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度，发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高，而血浆胰岛素较高的人对胰岛素不敏感，由此提出了胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)的概念。
胰岛素抵抗就是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。
疾病分期根据胰岛素剂量反应曲线，可以看出，胰岛素抵抗有三种形式：（1)单纯曲线右移，表示胰岛素的效应器官对胰岛素敏感性减低，需要增加胰岛素的剂量才能达到最大反应。
（2）单纯曲线高度降低，增加胰岛素的剂量也不能达到最大的反应高度，这提示靶器官对胰岛素的反应性降低。
（3）同时伴有曲线右移及曲线最大高度的降低，表明胰岛素敏感性和反应性均降低。
1988年Reaven提出了X综合征的概念，这种综合征包括摄取葡萄糖刺激产生胰岛素抵抗、葡萄糖耐量低减、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白和甘油三酯增加、高密度脂蛋白及胆固醇水平减低、高血压、冠心病。
1995年，stern提出了"共同土壤学说"，认为胰岛素抵抗是上述代谢异常的共同的危险因素，胰岛素抵抗是高血压、向心性肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱同时并存和共同联系的基础。
1998年7月WHO将胰岛素抵抗综合征定义为：①胰岛素抵抗；②糖耐量异常；③血压≥160/90mmHg；④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白L；⑤向心性肥胖；⑥体重指数BMI>30kg/m2；⑦腰臀比，男性>0.9，女性>0.85；⑧高尿酸血症；⑨微量白蛋白尿。
一个个体存在糖尿病或糖耐量减退及或胰岛素抵抗，并同时具有2项以上组合，可定义为胰岛素抵抗综合征。
有报道，一些炎症介质和胰岛素敏感性有相关关系的如C-反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原等，在胰岛素抵抗、高血压、动脉硬化、高脂血症个体，CRP 水平明显增高，也就是说CRP和胰岛素抵抗综合征的一些组成成分相关，由于CRP是炎症标记物，所以有人提出，由于体内的慢性炎症也是胰岛素抵抗综合征的一部分，对于2型糖尿病的发展有一定的预测作用。
胰岛素抵抗的应对措施有哪些
胰岛素抵抗的应对措施有哪些胰岛素抵抗是一种常见的代谢性疾病，它会导致胰岛素的生物学作用减弱，从而影响血糖的调节。
胰岛素抵抗通常与肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯和遗传因素等多种因素有关。
如果不及时有效地应对胰岛素抵抗，将会增加患糖尿病、心血管疾病和其他健康问题的风险。
因此，对于胰岛素抵抗，我们需要采取一系列的应对措施来降低其对身体健康的影响。
首先，改善饮食习惯是应对胰岛素抵抗的重要措施之一。
饮食中应尽量避免高糖、高脂肪和高热量的食物，尤其是糖果、甜点、糖饮料、油炸食品等。
取而代之的是，应该增加蔬菜、水果、全谷类、瘦肉和鱼类等富含纤维和蛋白质的食物。
此外，合理控制饮食的热量摄入，避免暴饮暴食，有助于减轻体重和改善胰岛素敏感性。
其次，加强体育锻炼也是改善胰岛素抵抗的重要手段。
适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑车等，可以帮助提高身体的胰岛素敏感性，促进血糖的利用和代谢。
此外，力量训练也有助于增加肌肉组织，提高基础代谢率，有利于控制体重和改善胰岛素抵抗。
除了饮食和运动，保持健康的生活方式也是应对胰岛素抵抗的重要措施。
合理控制体重，保持适当的体脂肪含量对于改善胰岛素抵抗非常重要。
戒烟限酒也是非常必要的，因为烟草和酒精的摄入会加重胰岛素抵抗和代谢紊乱。
此外，保持良好的睡眠质量和充足的睡眠时间，能够帮助调节体内的激素水平，有利于改善胰岛素敏感性。
药物治疗也是应对胰岛素抵抗的一种重要手段。
对于一些患者来说，通过药物治疗可以有效地改善胰岛素抵抗和血糖控制。
例如，胰岛素增敏剂、胰岛素分泌增加剂、胰岛素抵抗改善剂等药物，可以帮助患者调节血糖水平，减轻胰岛素抵抗的程度。
最后，定期进行体检和监测也是应对胰岛素抵抗的重要手段。
通过定期检查血糖、血脂、血压等指标，可以及时了解自己的健康状况，及早发现和处理潜在的健康问题。
定期体检也有助于指导个体化的治疗方案，帮助患者更好地控制胰岛素抵抗和预防相关并发症的发生。
总之，胰岛素抵抗是一种常见的代谢性疾病，但通过合理的饮食、运动、药物治疗和定期监测等综合手段，是可以有效地改善其对身体健康的影响。
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（胰岛素敏感性）一：什么是胰岛素抵抗胰岛素抵抗（英语：in sulin resista nee ），是指脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞对正常浓度的胰岛素产生反应不足的现象，亦即这些细胞需要更高的胰岛素浓度才能对胰岛素产生反应。
在脂肪细胞内，胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解，进而提高血浆内自由脂肪酸的含量。
在肌肉细胞内，胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收；而在肝细胞内，降低葡萄糖的储备，两者共同导致血糖含量的提高。
胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征、痛风和2型糖尿病。
胰岛素抵抗理论结束了用胰岛素分泌不足来解释糖尿病的历史。
更真实地再现了人体的复杂性，为行为医学技术进入提供了学术支持。
更科学的为指导糖尿病患者运动指明了方向。
二：胰岛素抵抗的形成原因导致胰岛素抵抗的病因很多，包括遗传性因素或称原发性胰岛素抵抗如胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变（如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等），原发性胰岛素抵抗大多数是由于多基因突变所致，并常常是多基因突变协同导致胰岛素抵抗。
除了上述遗传因素之外，许多环境因素也参与或导致胰岛素抵抗，称之为继发性胰岛素抵抗，如肥胖（是导致胰岛素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖；这主要与长期运动量不足和饮食能量摄人过多有关，2型糖尿病患者诊断时80湃有肥胖）、长期高血糖、高游离脂肪酸血症、某些药物如糖皮质激素、某些微量元素缺乏如铬和钒缺乏、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多等。
另外还有原因是肿瘤坏死因子a（TNF-a）增多。
TNF-a活性增强可以促进脂肪分解引起血浆FFA水平增高，抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶的活性，抑制IRS-1的磷酸化和Glut4的表达，从而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。
近年来尚发现脂肪细胞能分泌抵抗素（resistin ），抵抗素可降低胰岛素刺激后的葡萄糖摄取，中和抵抗素后组织摄取葡萄糖回升。
创伤后胰岛素抵抗与血糖控制治疗
!综述!创伤后胰岛素抵抗与血糖控制治疗赵晓东孟海东"综述#姚咏明"审校#$关键词%胰岛素抵抗&创伤&血糖基金项目’北京市科技计划重大项目资助"()*)+*))*),-)#&首都医学发展科研重点项目"*))-*)*-#作者单位’.)))-/北京0解放军总医院第一附属医院"原解放军第三1四医院#急救部通讯作者’姚咏明0教授0博士研究生导师"23456’7889:5;4<7=3#作者简介’赵晓东".+>-#0男"满族#0黑龙江人0医学硕士0副主任医师?将创伤和手术后出现高血糖视为预后不良预警指标0在危重病治疗中日益受到认同?@A ;B 43等C .D 回顾->..例住院超过-E 的钝性创伤患者0高血糖被列为,项死亡危险因素之一?F G 5;:6H I C *D根据急性生理学与慢性健康状况评分系统J "K L K M (2J#评分将.N *>例重症监护室"O M P #患者分为-组")Q.R 分0.,Q*R 分0S*,分#0发现每组中高血糖都与病死率相关?源自脑外伤和心脏术后患者的几项大样本临床研究为证明外科高血糖对预后的不良影响提供了更多循证医学支持0并为针对创伤后的高血糖实施干预提供了理论依据C -0R D ?T 创伤后胰岛素抵抗机体遭遇创伤后0神经内分泌系统迅速激活而进入高分解代谢状态0提供底物以满足组织修复和炎症细胞代谢使用为初衷?此时0由于糖原分解和糖异生作用的加强而出现应激性高糖血症0即使是非糖尿病患者0血糖也常常超过.)U )33=6V W ?近年来研究发现0除葡萄糖产量增加外0胰岛素抵抗也是发生创伤后高血糖的重要原因C ,D ?胰岛素抵抗发生后0组织对体内胰岛素缺乏反应或敏感度下降0而胰岛素分泌量并不减少0甚至增加?临床通过血糖胰岛素钳夹技术和检测血糖V胰岛素比值可判断其存在?胰岛素抵抗状态在创伤X 烧伤X 手术和严重感染后均可发生0可能与应激激素和炎症介质的作用有关C >D主要体现在骨骼肌细胞0称为外周胰岛素抵抗?以往将胰岛素抵抗定位在胰岛素受体"O Y Z#水平0但一项对骨骼肌细胞表面受体和胞内转运信号通路的研究发现0创伤后O Y Z 磷酸化水平并无下降0与O Y Z 相结合的胞内三磷酸肌醇"O L-#活性反而增强C /D0认为胰岛素抵抗产生于受体后水平0与传统认识有悖?F G ==[等C N D观察到位于磷脂酰肌醇激酶"L O -F #下游的丝氨酸V 苏氨酸激酶K [\胰岛素依赖活性在创伤后下降影响了肌肉组织葡萄糖转运0而高血糖能部分恢复K [\活性?作为葡萄糖细胞内转运信号通路的一部分0K [\失活可能是导致外周胰岛素抵抗的信号转导机制?Y A 5等C +D就肿瘤坏死因子]"^_‘]#对O Y Z 的作用进行了体外试验0发现^_‘]可促使O Y Z .丝氨酸位点"Z H G-)/#磷酸化0并通过反馈拮抗该通路对胰岛素的活性依赖0但是否与体内炎症反应发生后的变化一致有待证实?骨骼肌细胞与脂肪细胞摄取葡萄糖分子通过胰岛素调节的葡萄糖转运体R"a W P ^R#自细胞内膜向外膜移位来实现C .)D?动物实验与临床研究发现0创伤后a W P ^R 数量减少与移位障碍0并认为是产生外周胰岛素抵抗的主要原因?a W P ^R 亦位于L O -F 作用的下游靶位0以a W P ^R 失活解释外周胰岛素抵抗进一步支持抵抗是发生于受体后水平?但由于上游L O -F 在胰岛素抵抗发生后活性变化的报道并不一致0故而a W P ^R 丢失和移位障碍的确切原因并不清楚?胰岛素样生长因子."O a ‘.#与该因子结合蛋白"O a ‘b L .#水平在创伤后改变被认为对胰岛素抵抗状态的呈现发挥了作用?O a ‘b L .拮抗O a ‘.胰岛素代谢样活性0与糖尿病患者的胰岛素抵抗发生有关?临床中观察到0在烧伤X 手术后及危重病患者体内O a ‘.含量显著下降和O a ‘b L .水平上升C ..D?O a ‘.与O Y Z 结合形式类同于胰岛素0O a ‘.V O a ‘b L .失衡在O Y Z 前发生属于受体前胰岛素抵抗?O a ‘受生长激素胰岛素样生长因子轴"a (O a ‘.#调控0而O a ‘b L .是在肝脏内合成的0受血浆胰岛素浓度影响?创伤后体内应激激素与胰岛素含量变化是O a ‘.V O a ‘b L .改变的根本原因?新近发现0肝脏组织在创伤后同样存在对胰岛素低反应状态0即细胞表面O Y Z 和胞内O L-通路活性下降C .*0.-D?由于肝脏内不存在a W P ^R 受体0依此可认为胰岛素抵抗的作用效果与外周有所区别?从抵抗发生机制来看0无论在创伤后肝细胞或是在骨骼肌细胞0O L-通路下游的K [\失活表现一致C N 0.*D&而在由失血性休克诱发的肝脏胰岛素抵抗动物模型中0也可能存在^_‘]对O Y Z 结合的O L -通路反馈抑制?O a ‘b L .主要由肝脏合成0肝脏的胰岛素抵抗造成O a ‘b L .产生失控可影响机体代谢?越来越多证据支持外周与肝脏胰岛素抵抗是创伤后代谢改变的整体过程0只是前者对血糖升高的影响更为直观?创伤X 感染与手术后患者脂肪分解代谢增强0循环血中游离脂肪酸增多?过高游离脂肪酸可干扰糖脂循环0通过受体竞争对抗外周葡萄糖利用并增加内生糖产量0直接造成胰岛素对糖代谢失敏和血糖上升0这在禁食和能量支持不足时更为显著0也是创伤后出现胰岛素抵抗的重要原因C .R D?综上所述0虽然创伤后胰岛素抵抗已归因于机体的应激与炎症反应0但抵抗发生的具体部位X 途径与分子机制并未弄清?由于该领域研究需考虑包括致伤原因X 损伤程度和机体反应等多元性因素及由此造成的伤后机体代谢状态差异0因此两项研究结果相悖并不难理解?此外0胰岛素抵抗状态在急危重症中特别是在休克和严重感染发生后广泛存在0与单纯由创伤应激诱发的胰岛素抵抗在出现时间X程度和抵抗部位与机制上有无区别亦值得进一步探讨?c 应激性高血糖的控制应激性高血糖与危重患者预后不良直接关联C .R D?高血糖的发生提示机体处于代谢紊乱状态0其持续存在则增加了!>>/!中国危重病急救医学*))>年.*月第.N 卷第.*期M B 5;M G 5\M 4G H dH E 0@H 7H 3e H G *))>0f =6<.N 0_=U .*万方数据感染的风险!实验发现"接受葡萄糖注射的大鼠肉芽组织生长不良"阻碍创伤愈合#$%&!有人研究脑缺血后大鼠的神经系统功能"认为给予葡萄糖后中枢损伤加剧#$’&!临床中观察到"高血糖通过增加细胞内乳酸浓度以及氢离子的直接损害等途径导致缺血后中枢内环境失衡恶化和恢复延迟#$’&!血糖控制在外科领域已得到重视"并成为创伤与危重病治疗策略的重要组成成分#("$)"$*&!+,-针对创伤后机体应激水平的调控.创伤应激导致高分解状态直接增加葡萄糖产量"并能诱发组织胰岛素抵抗而减少糖的利用"是应激性高血糖的直接成因#’&!创伤后机体应激反应需通过下丘脑垂体肾上腺轴/01223分泌应激激素激活"而拮抗应激激素分泌或阻断激素对受体的作用则能降低应激水平"实现血糖控制目标!有人观察到肾上腺切除的大鼠在烧伤后未发生高血糖"而伤后给予酚妥拉明与心得安也具有同样效果"认为抑制肾上腺皮质功能可阻止高血糖发生#$4&!动物实验证实"心得安可逆转由手术造成的外周胰岛素抵抗和组织葡萄糖堆积!但因为应激激素在创伤后参与了机体的多种生理反应"并被认为是一种自我保护机制"又出于控制血糖的目的而拮抗应激激素是否有益尚需权衡!+,+手术后胰岛素抵抗与术前禁食.外科手术可诱发胰岛素抵抗状态"程度与手术创伤的大小一致!对术后胰岛素抵抗行有效的预防措施挑战了延续$%5年的术前禁食观念"主张给予一定量的碳水化合物!临床采用术前口服葡萄糖或给予葡萄糖6胰岛素注射治疗"观察到术后胰岛素敏感性上升758"且对手术安全性未造成影响#$$"(5"($&!由于效果确切"一些国家已经将术前给糖作为围手术期推荐治疗!在发生胰岛素抵抗的择期手术患者中"检测肾上腺素9儿茶酚胺9胰高血糖素等应激激素均未发现明显上升"而游离脂肪酸在禁食后显著高于葡萄糖治疗组"提示机体在饥饿后出现糖脂循环紊乱是造成术后胰岛素抵抗状态的重要原因#$$"($&!基于此项原因"对游离脂肪酸明显升高的创伤患者及早给予营养支持对控制胰岛素抵抗应当有效!+,:低热量营养支持.创伤及严重感染早期与高血糖同步出现分解代谢加强和静息能耗增多"这一阶段能量补充不可或缺"一般通过完全胃肠外营养/;1<3或胃肠营养/;=<3给予>但由于外周胰岛素抵抗存在"高浓度的外源性葡萄糖不被组织利用"将导致血糖持续增高和创伤应激反应加剧#((&"病情恶化!在危重患者营养支持中"尤其在;1<治疗中"伴血糖增高极为多见!采用低热量营养方案有望解决创伤后患者能量补给与防止高血糖发生之间的矛盾!1?@A B C等#((&设计了葡萄糖D蛋白为$55E(55F6G F D$H%E(H5F低热量营养配方"经$5)例外科I J K患者使用证实与传统;1<治疗相比较高血糖发生率明显降低"患者的高分解代谢亦得到显著缓解!而采用低糖低脂高蛋白的营养支持方案可在控制高血糖的同时减少胰岛素用量#(7&!另据报道"对脑外伤后患者施行低热量;=<(周"未发现血浆白蛋白9视蛋白减少"淋巴细胞计数下降等营养缺乏表现"表明低热量营养支持可满足创伤后机体能量需求!低热量营养为阻止由于营养支持而导致创伤后高血糖加重提供了有效地干预手段"但遗憾的是缺乏对该方案有利于病死率降低9预后改善的临床证据!:创伤后胰岛素强化治疗采取胰岛素注射控制高血糖简单9有效"胰岛素强化治疗不只是将血糖维持在L可接受水平M"而是不再限制胰岛素用量直至血糖降至正常值/N H N E’H$O O C P6Q3!长期以来"医生对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑"原因包括.R认为应激性高血糖是机体在遭遇创伤9感染后代谢系统有益的自身调节!S胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏!T畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症!虽然在烧伤治疗中有使用大剂量胰岛素的报道"但其目的更注重于逆转负氮平衡和促进组织愈合而不针对高血糖!(55$年U?BV W BX W Y F Z W等#(N&在新英格兰杂志报道了$年内$%N*例外科I J K患者随机分组实施胰岛素强化治疗的结果"强化治疗组)’%例患者病死率比对照组/血糖$5H5E$$H$O O C P6Q3降低了7H N8"其中在外科I J K监护超过%V的患者病死率由(5H(8降至$5H’8>强化治疗可缩短机械通气时间"减少I J K住院时间"并对感染控制与多器官功能障碍综合征/[\]^3预防有益!该研究的治疗目标直指外科高血糖"预后改善证据令人信服"既是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑"也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就!目前胰岛素强化治疗在控制创伤9手术9感染等并发的高血糖时广泛采用"安全性亦得到证实!在U?BV W BX W Y F Z 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H$(万方数据胞抑制因子等细胞因子的活性!是体内重要的抗炎物质"#$%&新近对烧伤动物胰岛素治疗的研究发现!在创面组织内炎性细胞数量明显减少!白细胞介素’()*’+,)*$,-./0,巨噬细胞抑制因子等炎症介质水平下降!进一步明确了胰岛素的抗炎作用"#1%&笔者目前正在进行的一项创伤后胰岛素强化治疗的临床观察也证实!治疗组患者创伤后第’日血浆-./0与)*$水平低于对照组患者"#2%&抗炎作用是否为胰岛素治疗改善危重患者预后的关键所在值得深入探讨&综上所述!发生在创伤,感染,手术后和其他危重病患者的高血糖已得到越来越多地关注!危害性被充分认识&急性期胰岛素抵抗导致了创伤后高血糖的发生和加剧!针对抵抗机制与途径的研究正在逐步深入3而胰岛素强化治疗的推广则为征服外科高血糖带来曙光&参考文献4’56789:;<!59:=97>?<!@=A B C;D!B E9A F G>C E H E I96:9E=J:6A E=K A B>I L97M N C O67J E=>7C N7M I>:B=7O B J E=>7=C97 67J>::>797E B J B M B7E I=C P O9J E>I"Q%F )7R6I N!’S S T!#$4U1U U12F#V I=7C A B N Q W F?C C>J=9E=>7X B E Y B B7 8N K B I L A N J B:=997M=7J I B9C B M8>C K=E9A :>I E9A=E N=798B E B I>L B7B>6C K>K6A9E=>7>O J I=E=J9A A N=A A K9E=B7E C"Q%F<9N>;A=7G I>J!#Z Z U!124’[1’’[12FU/=77B N W Q!\B P]B A M;!D A=9?!B E9A F ^A6J>C B J>7E I>A97M:>I E9A=E N=7J I=E=J9A A N =A A K9E=B7E C"Q%F Q?<?!#Z Z U!#S Z4#Z[’#Z[1F[姚咏明!刘辉!盛志勇F循证医学在脓毒症临床试验中的应用"Q%F解放军医学杂志!#Z Z T!U Z4T T2T$Z FT王占科!胡新勇!柴长春!等F创伤失血后多器官功能障碍综合征患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能的变化及临床价值"Q%F中国危重病急救医学!#Z Z 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什么是胰岛素抵抗
什么是胰岛素抵抗
一、什么是胰岛素抵抗二、胰岛素抵抗的处理方法三、怎样预防胰岛素抵抗
什么是胰岛素抵抗1、什么是胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降,机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定。
胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。
50年代Yallow等应用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度,发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高,而血浆胰岛素较高的人对胰岛素不敏感,由此提出了胰岛素抵抗的概念。
2、胰岛素抵抗的病因
2.1、遗传性因素胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变(如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等)。
2.2、肥胖因素肥胖是导致胰岛素抵抗最主要的原因,尤其是中心性肥胖。
肥胖主要与长期运动量不足和饮食能量摄人过多有关,2型糖尿病患者诊断时80%伴有肥胖。
2.3、疾病因素长期高血糖、高游离脂肪酸血症、某些药物如糖皮质激素、某些微量元素缺乏如铬和钒缺乏、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多等。
3、胰岛素抵抗的三种形式
3.1、单纯曲线右移,表示胰岛素的效应器官对胰岛素敏感性减低,需要增加胰岛素的剂量才能达到最大反应。
胰岛素抵抗(胰岛素敏感性)
胰岛素抵抗（胰岛素敏感性）一：什么是胰岛素抵抗胰岛素抵抗（英语：insulin resistance），是指脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞对正常浓度的胰岛素产生反应不足的现象，亦即这些细胞需要更高的胰岛素浓度才能对胰岛素产生反应。
在脂肪细胞内，胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解，进而提高血浆内自由脂肪酸的含量。
在肌肉细胞内，胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收；而在肝细胞内，降低葡萄糖的储备，两者共同导致血糖含量的提高。
胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征、痛风和2型糖尿病。
胰岛素抵抗理论结束了用胰岛素分泌不足来解释糖尿病的历史。
更真实地再现了人体的复杂性，为行为医学技术进入提供了学术支持。
更科学的为指导糖尿病患者运动指明了方向。
二：胰岛素抵抗的形成原因导致胰岛素抵抗的病因很多，包括遗传性因素或称原发性胰岛素抵抗如胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变(如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等)，原发性胰岛素抵抗大多数是由于多基因突变所致，并常常是多基因突变协同导致胰岛素抵抗。
除了上述遗传因素之外，许多环境因素也参与或导致胰岛素抵抗，称之为继发性胰岛素抵抗，如肥胖(是导致胰岛素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖；这主要与长期运动量不足和饮食能量摄人过多有关，2型糖尿病患者诊断时80%伴有肥胖)、长期高血糖、高游离脂肪酸血症、某些药物如糖皮质激素、某些微量元素缺乏如铬和钒缺乏、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多等。
另外还有原因是肿瘤坏死因子a(TNF-a)增多。
TNF-a活性增强可以促进脂肪分解引起血浆FFA水平增高，抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶的活性，抑制IRS-1的磷酸化和Glut4的表达，从而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。
近年来尚发现脂肪细胞能分泌抵抗素( resistin )，抵抗素可降低胰岛素刺激后的葡萄糖摄取，中和抵抗素后组织摄取葡萄糖回升。
胰岛素抵抗的中医认识及治疗
胰岛素抵抗的中医认识及治疗1 什么是胰岛素抵抗现代医学认为：胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰岛素的外周组织及靶器官或靶组织，主要是肝脏、脂肪组织、骨骼肌对胰岛素的敏感性及反应性降低，正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态［1］。
血液中的葡萄糖无法正常进入组织细胞而被利用，为维持血糖稳定，机体代偿性增加分泌胰岛素导致高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。
2 中医对胰岛素抵抗的认识中医认识糖尿病是从宏观角度，以整体和辩证为特点，认为糖尿病是以阴虚为本，燥热为标，日久而生痰浊瘀血，形成正虚邪实之证。
胰岛素抵抗是现代科学对糖尿病发生机理的认识，具体表现在血压、血脂、肥胖等诸多方面，属于微观范畴。
中医并无胰岛素抵抗这个概念。
但对于相同的疾病，中西医认识不同不过是角度的不同，实质应该无区别，一定有胰岛素抵抗相对应的中医辨证。
现代医家结合历代医家见解，对2型糖尿病IR的研究不断深入。
认为IR的病理因素有痰浊、瘀血、燥热、郁滞、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等,涉及脏腑有心、肝、脾、肾，而痰浊脾虚为其根本。
近年来，学者们根据中医药的基础理论，并结合临床观察,对胰岛素抵抗的病机认识有了新的发展,形成了脾虚论、肾虚论、肝郁论、湿热、痰湿、瘀血等病机［2］。
陈国通等［3］通过Logistic回归分析评估了老年脂质代谢紊乱中医易患因素对胰岛素敏感性的影响，结果表明肾虚是影响胰岛素敏感性的主要因素，在肾虚的作用下，老年患者ISI下降的可能性明显增加；阮永队等［4］认为2型糖尿病胰岛素抵抗多为脾胃虚寒、真火衰微、脾肾阳虚、肝胃虚寒的阳虚证。
王智明等［5］认为，2型糖尿病IR发生与肝有关，肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡是IR的发病机理。
多数学者认为，痰、瘀、热毒等致病因素，与胰岛素抵抗有本质的联系。
杨文军等［6］认为，脾胃功能减弱，津液代谢失常导致的病理产物“痰浊”是导致IR的基础。
转移性骨肿瘤患者手术创伤后胰岛素抵抗的防治
2010年1月至2011年5月，本院收治转移性骨肿瘤患者接受外科手术治疗40例，随机分为果糖输液组和葡萄糖输液组，通过观察随机血糖、切口愈合及感染等情况，探讨临床运用果糖替代葡萄糖输液防治转移性骨肿瘤患者手术创伤后胰岛素抵抗的效果。
1资料与方法1.1一般资料本组40例，男22例，女18例，年龄28~72岁，原发肿瘤为肺癌12例，乳癌16例，前列腺癌8例，甲状腺癌2例，肾及肾上腺癌2例，病程2个月至3年，平均12个月。
转移部位：股骨上段18例，股骨中段4例，股骨下段6例，肱骨4例；桡骨2例，胫骨上段2例，颅骨2例。
原发灶不明2例。
12例同时有脊柱及肋骨转移，其余均为单处骨转移。
所有患者术前均进行常规检查及同位素骨扫描，转移性骨肿瘤病灶进行X线、CT或MRI 检查，了解肿瘤大小、性质以及周围组织浸润程度等。
1.2方法本组患者随机分为果糖输液组和葡萄糖输液组，各20例。
果糖输液组：术前禁食，5%~10%果糖250~500ml，静脉滴注，术后500~1000ml，静脉滴注，次日依据患者进食情况，静脉滴注500~1000ml或停止输液；葡萄糖输液组：术前禁食，5%~10%葡萄糖250~500ml，静脉滴注，术后500~1000ml，静脉滴注，次日依据患者进食情况，静脉滴注500~1000ml或停止输液。
观察患者入院时，术前、术后、次日及输液结束日的随机血糖，切口愈合情况及愈合时间。
1.3手术病灶处理手术中尽量清除骨折周围软组织，肿瘤组织和血肿，骨折断端清除转移瘤组织，髓腔内病灶分别用刮匙刮除后，磨钻处理干净，而后用过氧化氢液和注射用水浸泡冲洗术区。
肿瘤病灶刮除后，骨水泥加带锁髓内钉内固定4例，骨水泥加克氏针内固定2例，骨水泥加钢板内固定4例，锁定钢板加异体骨植骨10例，肿瘤切除人工髋关节置换2例，异体植骨10例，单纯瘤腔乙醇灭活8例。
1.4切口愈合的分级甲级愈合，切口愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合，切口愈合欠佳，愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、积液等但未化脓；丙级愈合，切口感染，化脓，需切开引流。
术后胰岛素抵抗的预防及治疗进展
在 谈 及 ２型 糖 尿 病 （ ２ Ｍ ） ， 岛 素 抵 抗 （ Ｒ） 一 ＴＤ 时 胰 Ｉ 这 术语 常被 提 及 。所 谓 Ｉ 是 指 机 体 对 一 定 量 的 胰 岛 素 的生 物 Ｒ，
学反应低 于预期水平的这一现象。与糖尿病 引起 的胰 岛素抵
抗相 比， 后 Ｉ 术 Ｒ通 常是 一个 急性 过 程 。术 后 Ｉ 发 生 的 具 体 Ｒ
机制 目前还 不十分清楚 ， 手术 创伤引起 应激反应 时 ， 体释 机
（ Ｏ Ｖ） Ｐ Ｎ 的严重度 、 疼痛评分 、 痛剂的应用量进行记录 ， 止 同 时运用面积大小的直 观类 比尺度对麻醉诱导期 、 术后 ２ｈ６ｈ 、
（ ｉｓ 的 ＨＯ Ａ稳态模型 ＨＯ Ａ Ｉ Ｆｎ ） Ｍ Ｍ —Ｒ和 Ｈ ＭＡ Ｂ 公式昀 Ｏ — 分
轻以 Ｉ Ｒ为特征 的围手术 的应激 反应 ，而且还为营养支持创
别计算胰 岛素抵抗指数和胰岛素分泌功能 ， 适用于糖尿病 的
普查和大规模 临床应用 。近年来 ，ｅｙ ， ＨＯ Ａ等 的多 Ｌ ｖ 等 把 Ｍ 个线性公 式加 以综合 ， 并对其 进行 了改 进 ， 加 了利用 空腹 增 真胰岛素 （ ｎ） Ｆ 或空腹 Ｃ肽 （ Ｃ Ｐ） Ｆ — 计算胰 岛素敏感指数和 分泌功能 ，还成功编写了 Ｈ ＭＡ 计算器 ，使计算更加简单 Ｏ ２ 化 。最近国内有研究表明 Ｈ ＭＡ Ｏ ２方法适 合中国 ２型糖尿病
都与胰 岛素的作用正好 相反 ， 因此 ， 中任何 一个或几 个应 其
激激素 的变化 ， 都将引起发生胰 岛素抵抗 。另有研究表 明 Ｉ Ｒ 与术后肿 瘤坏死 因子 （ Ｎ 一 ） 白细胞 介素 一 （Ｌ ６） Ｔ Ｆ 、 ６ Ｉ一 等
重度烧伤后胰岛素抵抗的机制及干预
且使感 染和 多器官功能障碍 的发 生率增高 。其发 生 的原 因可能是胰 岛素受体前 、 受体及 受体 制胰岛素分泌外 ， 可通过促 进肝 异 还 后 多环 节 障碍 的综 合 作 用 ， 目前 防 治 措 施 有 限 。现 针 对 严 重 烧 伤 后 胰 岛 素 抵 抗 发 生 机 制 和 干 生 和 抑制 骨骼 肌 对 葡 萄 糖 的转 运 利 用
ｃ ｅ ｒ ｖｅ ｄ ｔ ｅ ｍｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｄ ｉ ｔ ｒｅ ｔ ｎ ｏ ｏ ｔ ｕ Ｉ ｎ ｏ ｄ ｒ ｔ ｒ ｖｄ ａａ ｔ ｍｐ ｏ ｅ ｔ ｌ ｅ ｉｗｅ ｈ ｃ ａ ｉ ｍ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉ ｆ ｐ ｓｂ ｍ Ｒ ｉ ｒ ｅ ｏ ｐ ｏ ｉ ｅ ｄ ｔ ｏ ｉ ｒ ｖ ｈｅ ｎ ｏ
预措 施进 行 探 讨 ， 以期提 高 大面 积 烧 伤 的 救 治 水 平 。
关 键 词 ： 岛素抵 抗 ； 伤 ； 体 ， 岛 素 ； 预 胰 烧 受 胰 干
Ｍ ｅ ｈ ｎ ｓ ｎｄ Ｉ ｅ ｖ ｎ ｉ ｎ ｏ ｎ ｕ ｉ ｓ ｓａ ｃ ｆｅ ｅ ｅ ｅ Ｂｕｒ ｉ ｇ Ｌ ＡＮＧ ｎ ｈ ｉ — ｃ ａ ｉｍ ａ ｎｔｒ ｅ ｔ０ ｆＩ ｓ ｌｎ Ｒｅ ｉｔ ｎ ｅ ａ ｔ ｒ Ｓ ｖ ｒ ｎｎ ／ ． ｕ ．ｆ Ｄｅ
造成高 血糖 。Ｈ ｇｒ ａｅ 等 证 实 ， 肾 促 上腺 皮质 激素释放激素受体拮抗剂可 以 改 善 大 鼠创 伤后 高 血 糖 。 肾上 腺 髓
以 影 响 胰 岛 Ｂ细 胞 ， 制 胰 岛 素 释 抑 放 ， 注 肾上腺 素 可 以引起 急 性 Ｉ。 输 Ｒ
ｐ ｒ ｅｔｆＢ ｒ ｄａｄＰａｔ ， ｅＦ ｕｔ ｏｐｔｌ Ｔａ ｎ ８ ｎ３ ０ ２ ， ｈｎ ａｔ ｎ ｕｎ ｎ ｌｓｃｔ ｏ ｒ Ｈ ｓｉ ／ ｍ ｏ ｅ ｉ ｈ ｈ ａｏ ｆ ， ０ ２ ２ Ｃ ｉ ａ） Ａ ｓ ａ ｔ Ｉｓ ｌ ｅｉ ａ ｃ Ｉ ｂ ｔ ｃ ： ｕｉ ｒ ｓ ｎ ｅ（ Ｒ）ａ ｅ ｖ ｒ ｂ ｒ ｉｇｍ ｙａ ｇａ ａ ｅａ ｏｉ ｄｓ ｒ ａ ｃ ， ｅａ 质 释 放 的 肾 上腺 素 和去 甲 肾上 腺 素 可 ｒ ｎ ｎ ｓｔ ｆ ｒ ｅ ｅｅ ｕ ｎ ａ ｇｒｖ ｔ ｍ ｔ ｌ ｉ ｕｂ ｎ ｅ ｄ ｌｙ ｔ ｓ ｎ ｅ ｂ ｃ ｔ
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1 创伤后胰岛素抵抗
受生长激素- 胰岛素样生长因子轴(GHIGF-1) 调控, 而IGFBP-1 是在肝脏内合成的, 受血浆胰岛素浓度影响。 创伤后体内应激激素与胰岛素含量变化是IGF1/IGFBP-1 改变的根本原因。 新近发现, 肝脏组织在创伤后同样存在对胰岛 素低反应状态, 即细胞表面IRS 和胞内IP3 通 路活性下降〔12, 13〕。
概
述
1 创伤后胰岛素抵抗
机体遭遇创伤后,
神经内分泌系统迅速激活而 进入高分解代谢状态, 提供底物以满足组织修 复和炎症细胞代谢使用为初衷。 此时, 由于糖原分解和糖异生作用的加强而出 现应激性高糖血症,即使是非糖尿病患者, 血糖 也常常超过10.0mmo l/L 。 近年来研究发现, 除葡萄糖产量增加外, 胰岛 素抵抗也是发生创伤后高血糖的重要原因〔5〕。
IGF
1 创伤后胰岛素抵抗
创伤、感染与手术后患者脂肪分解代谢增强 ,
循环血中游离脂肪酸增多。 过高游离脂肪酸可干扰糖 - 脂循环 , 通过受体 竞争对抗外周葡萄糖利用并增加内生糖产量 , 直接造成胰岛素对糖代谢失敏和血糖上升 , 这 在禁食和能量支持不足时更为显著 , 也是创伤 后出现胰岛素抵抗的重要原因〔14〕。
2 应激性高血糖的控制
2.
1 针对创伤后机体应激水平的调控:
创伤应激导致高分解状态直接增加葡萄糖产量, 并能 诱发组织胰岛素抵抗而减少糖的利用, 是应激性高血 糖的直接成因〔6〕。 创伤后机体应激反应需通过下丘脑- 垂体- 肾上腺轴 (HPAA ) 分泌应激激素激活, 而拮抗应激激素分泌或 阻断激素对受体的作用则能降低应激水平 , 实现血糖 控制目标。 有人观察到肾上腺切除的大鼠在烧伤后未发生高血糖, 而伤后给予酚妥拉明与心得安也具有同样效果, 认为 抑制肾上腺皮质功能可阻止高血糖发生〔19〕。
1 创伤后胰岛素抵抗
综上所述 ,
Байду номын сангаас
虽然创伤后胰岛素抵抗已归因 于机体的应激与炎症反应 , 但抵抗发生的 具体部位、途径与分子机制并未弄清。 此外 , 胰岛素抵抗状态在急危重症中特别 是在休克和严重感染发生后广泛存在 , 与 单纯由创伤应激诱发的胰岛素抵抗在出现 时间、程度和抵抗部位与机制上有无区别 亦值得进一步探讨。
1 创伤后胰岛素抵抗
以往将胰岛素抵抗定位在胰岛素受体( IRS) 水平, 但一项对骨骼肌细胞表面受体和胞内转运信号通路的 研究发现, 创伤后IRS 磷酸化水平并无下降, 与IRS 相结合的胞内三磷酸肌醇( IP3) 活性反而增强〔7〕, 认为胰岛素抵抗产生于受体后水平, 与传统认识有悖。 Krook 等〔8〕观察到位于磷脂酰肌醇激酶( PI-3K) 下游的丝氨酸/苏氨酸激酶Akt 胰岛素依赖活性在创伤 后下降影响了肌肉组织葡萄糖转运, 而高血糖能部分 恢复Akt 活性。作为葡萄糖细胞内转运信号通路的一 部分,Akt失活可能是导致外周胰岛素抵抗的信号转导 机制。
1 创伤后胰岛素抵抗
胰岛素样生长因子- 1 ( IGF- 1) 与该因子结合蛋白 ( IGFBP- 1) 水平在创伤后改变被认为对胰岛素抵抗 状态的呈现发挥了作用。 IGFBP-1 拮抗IGF-1胰岛素代谢样活性, 与糖尿病患 者的胰岛素抵抗发生有关。 临床中观察到, 在烧伤、手术后及危重病患者体内 IGF-1 含量显著下降和IGFBP-1 水平上升〔11〕。 IGF-1 与IRS 结合形式类同于胰岛素,IGF–1/IGFBP-1 失衡在IRS 前发生属于受体前胰岛素抵抗。
1 创伤后胰岛素抵抗
胰岛素抵抗发生后,
组织对体内胰岛素缺乏反 应或敏感度下降, 而胰岛素分泌量并不减少, 甚至增加。 临床通过血糖胰岛素钳夹技术和检测血糖/胰岛 素比值可判断其存在。 胰岛素抵抗状态在创伤、烧伤、手术和严重感 染后均可发生, 可能与应激激素和炎症介质的 作用有关〔6〕, 主要体现在骨骼肌细胞, 称为 外周胰岛素抵抗。
2 应激性高血糖的控制
应激性高血糖与危重患者预后不良直接关联〔1- 4〕。高血糖 的发生提示机体处于代谢紊乱状态 , 其持续存在则增加了感染 的风险。 实验发现, 接受葡萄糖注射的大鼠肉芽组织生长不良, 阻碍创 伤愈合〔15〕。 有人研究脑缺血后大鼠的神经系统功能 , 认为给予葡萄糖后中 枢损伤加剧〔16〕。 临床中观察到, 高血糖通过增加细胞内乳酸浓度以及氢离子的 直接损害等途径导致缺血后中枢内环境失衡恶化和恢复延迟 〔16〕。 血糖控制在外科领域已得到重视 , 并成为创伤与危重病治疗策 略的重要组成成分〔2, 17, 18〕。
1 创伤后胰岛素抵抗
Rui 等〔9〕就肿瘤坏死因子- α (TN F-α )对IRS 的作用进行 了体外试验, 发现TNF-α 可促使IRS-1 丝氨酸位点(Ser307) 磷酸化, 并通过反馈拮抗该通路对胰岛素的活性依赖, 但是否 与体内炎症反应发生后的变化一致有待证实。 骨骼肌细胞与脂肪细胞摄取葡萄糖分子通过胰岛素调节的葡萄 糖转运体4(GLU T4) 自细胞内膜向外膜移位来实现〔10〕。 动物实验与临床研究发现, 创伤后GLU T4 数量减少与移位障 碍, 并认为是产生外周胰岛素抵抗的主要原因。GLU T4 亦位 于PI-3K作用的下游靶位, 以GLU T4 失活解释外周胰岛素抵抗 进一步支持抵抗是发生于受体后水平。
创伤后胰岛素抵抗 与血糖控制治疗
将创伤和手术后出现高血糖视为预后不良预警指标, 在 危重病治疗中日益受到认同。Dunham 等〔1〕回顾3 611 例住院超过3 d 的钝性创伤患者, 高血糖被列为5 项死亡危险因素之一。 Krinsley〔2〕根据急性生理学与慢性健康状况评分系 统Ⅱ (A PACHEⅡ) 评分将1826 例重症监护室( ICU ) 患者分为3 组(0～ 14 分,15～ 24 分, ≥25 分) , 发现每组 中高血糖都与病死率相关。 源自脑外伤和心脏术后患者的几项大样本临床研究为 证明外科高血糖对预后的不良影响提供了更多循证医 学支持, 并为针对创伤后的高血糖实施干预提供了理论 依据〔3, 4〕。