创伤后胰岛素抵抗

2 应激性高血糖的控制
2.

1 针对创伤后机体应激水平的调控:
创伤应激导致高分解状态直接增加葡萄糖产量, 并能 诱发组织胰岛素抵抗而减少糖的利用, 是应激性高血 糖的直接成因〔6〕。 创伤后机体应激反应需通过下丘脑- 垂体- 肾上腺轴 (HPAA ) 分泌应激激素激活, 而拮抗应激激素分泌或 阻断激素对受体的作用则能降低应激水平 , 实现血糖 控制目标。 有人观察到肾上腺切除的大鼠在烧伤后未发生高血糖, 而伤后给予酚妥拉明与心得安也具有同样效果, 认为 抑制肾上腺皮质功能可阻止高血糖发生〔19〕。
1 创伤后胰岛素抵抗
胰岛素样生长因子- 1 ( IGF- 1) 与该因子结合蛋白 ( IGFBP- 1) 水平在创伤后改变被认为对胰岛素抵抗 状态的呈现发挥了作用。 IGFBP-1 拮抗IGF-1胰岛素代谢样活性, 与糖尿病患 者的胰岛素抵抗发生有关。 临床中观察到, 在烧伤、手术后及危重病患者体内 IGF-1 含量显著下降和IGFBP-1 水平上升〔11〕。 IGF-1 与IRS 结合形式类同于胰岛素,IGF–1/IGFBP-1 失衡在IRS 前发生属于受体前胰岛素抵抗。
1 创伤后胰岛素抵抗
综上所述 ,
虽然创伤后胰岛素抵抗已归因 于机体的应激与炎症反应 , 但抵抗发生的 具体部位、途径与分子机制并未弄清。 此外 , 胰岛素抵抗状态在急危重症中特别 是在休克和严重感染发生后广泛存在 , 与 单纯由创伤应激诱发的胰岛素抵抗在出现 时间、程度和抵抗部位与机制上有无区别 亦值得进一步探讨。

1 创伤后胰岛素抵抗
受生长激素- 胰岛素样生长因子轴(GHIGF-1) 调控, 而IGFBP-1 是在肝脏内合成的, 受血浆胰岛素浓度影响。 创伤后体内应激激素与胰岛素含量变化是IGF1/IGFBP-1 改变的根本原因。 新近发现, 肝脏组织在创伤后同样存在对胰岛 素低反应状态, 即细胞表面IRS 和胞内IP3 通 路活性下降〔12, 13〕。

1 创伤后胰岛素抵抗


Rui 等〔9〕就肿瘤坏死因子- α (TN F-α )对IRS 的作用进行 了体外试验, 发现TNF-α 可促使IRS-1 丝氨酸位点(Ser307) 磷酸化, 并通过反馈拮抗该通路对胰岛素的活性依赖, 但是否 与体内炎症反应发生后的变化一致有待证实。 骨骼肌细胞与脂肪细胞摄取葡萄糖分子通过胰岛素调节的葡萄 糖转运体4(GLU T4) 自细胞内膜向外膜移位来实现〔10〕。 动物实验与临床研究发现, 创伤后GLU T4 数量减少与移位障 碍, 并认为是产生外周胰岛素抵抗的主要原因。GLU T4 亦位 于PI-3K作用的下游靶位, 以GLU T4 失活解释外周胰岛素抵抗 进一步支持抵抗是发生于受体后水平。
创伤后胰岛素抵抗 与血糖控制治疗
将创伤和手术后出现高血糖视为预后不良预警指标, 在 危重病治疗中日益受到认同。Dunham 等〔1〕回顾3 611 例住院超过3 d 的钝性创伤患者, 高血糖被列为5 项死亡危险因素之一。 Krinsley〔2〕根据急性生理学与慢性健康状况评分系 统Ⅱ (A PACHEⅡ) 评分将1826 例重症监护室( ICU ) 患者分为3 组(0～ 14 分,15～ 24 分, ≥25 分) , 发现每组 中高血糖都与病死率相关。 源自脑外伤和心脏术后患者的几项大样本临床研究为 证明外科高血糖对预后的不良影响提供了更多循证医 学支持, 并为针对创伤后的高血糖实施干预提供了理论 依据〔3, 4〕。
2 应激性高血糖的控制



应激性高血糖与危重患者预后不良直接关联〔1- 4〕。高血糖 的发生提示机体处于代谢紊乱状态 , 其持续存在则增加了感染 的风险。 实验发现, 接受葡萄糖注射的大鼠肉芽组织生长不良, 阻碍创 伤愈合〔15〕。 有人研究脑缺血后大鼠的神经系统功能 , 认为给予葡萄糖后中 枢损伤加剧〔16〕。 临床中观察到, 高血糖通过增加细胞内乳酸浓度以及氢离子的 直接损害等途径导致缺血后中枢内环境失衡恶化和恢复延迟 〔16〕。 血糖控制在外科领域已得到重视 , 并成为创伤与危重病治疗策 略的重要组成成分〔2, 17, 18〕。
1 创伤后胰岛素抵抗
以往将胰岛素抵抗定位在胰岛素受体( IRS) 水平, 但一项对骨骼肌细胞表面受体和胞内转运信号通路的 研究发现, 创伤后IRS 磷酸化水平并无下降, 与IRS 相结合的胞内三磷酸肌醇( IP3) 活性反而增强〔7〕, 认为胰岛素抵抗产生于受体后水平, 与传统认识有悖。 Krook 等〔8〕观察到位于磷脂酰肌醇激酶( PI-3K) 下游的丝氨酸/苏氨酸激酶Akt 胰岛素依赖活性在创伤 后下降影响了肌肉组织葡萄糖转运, 而高血糖能部分 恢复Akt 活性。作为葡萄糖细胞内转运信号通路的一 部分,Akt失活可能是导致外周胰岛素抵抗的信号转导 机制。

概
述
wenku.baidu.com
1 创伤后胰岛素抵抗
机体遭遇创伤后,
神经内分泌系统迅速激活而 进入高分解代谢状态, 提供底物以满足组织修 复和炎症细胞代谢使用为初衷。 此时, 由于糖原分解和糖异生作用的加强而出 现应激性高糖血症,即使是非糖尿病患者, 血糖 也常常超过10.0mmo l/L 。 近年来研究发现, 除葡萄糖产量增加外, 胰岛 素抵抗也是发生创伤后高血糖的重要原因〔5〕。
1 创伤后胰岛素抵抗
胰岛素抵抗发生后,
组织对体内胰岛素缺乏反 应或敏感度下降, 而胰岛素分泌量并不减少, 甚至增加。 临床通过血糖胰岛素钳夹技术和检测血糖/胰岛 素比值可判断其存在。 胰岛素抵抗状态在创伤、烧伤、手术和严重感 染后均可发生, 可能与应激激素和炎症介质的 作用有关〔6〕, 主要体现在骨骼肌细胞, 称为 外周胰岛素抵抗。
IGF
1 创伤后胰岛素抵抗
创伤、感染与手术后患者脂肪分解代谢增强 ,
循环血中游离脂肪酸增多。 过高游离脂肪酸可干扰糖 - 脂循环 , 通过受体 竞争对抗外周葡萄糖利用并增加内生糖产量 , 直接造成胰岛素对糖代谢失敏和血糖上升 , 这 在禁食和能量支持不足时更为显著 , 也是创伤 后出现胰岛素抵抗的重要原因〔14〕。