零售药店自查报告模板2017

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**14504 未配备专用冷藏设备（冰箱或冷藏柜），或冷藏 设备温度低于或高于2-8度； **15209 采购药品时,批发企业未开税票，药品零售企业 未向供货单位索取税票。 *15201 未严格审查供货方资质，未核实供货方销售人员 的合法资格； *15207 未按规定留存供货单位销售人员的相关资料、加 盖供货方单位公章原印章和法定代表人印章或签名的授权 书、供货单位及供货品种相关资料； *15401 企业未按规定的程序和要求对到货药品逐批进行 验收； *16101 药品未按照分类要求分类陈列； *16105 处方药、非处方药未分区陈列，无专用标识； *16406 处方药以开架自选的方式陈列和销售；
序号
（存在问题打 √）
不合格内容
整改措施
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无证经营药品 未按冷链要求储存药品 未按要求销售处方药、未按要求销售含特殊药品复方制剂 **00401 存在“挂靠”、“走票”（即出租、出借柜台） 、从非法渠道购进药品、超范围超方式经营药品、擅自变 更经营地址、私设仓库等违法违规行为； **00402 存在执业药师或药师（中药师）挂证或长期不在 岗行为； **12101 未按照规定设置计算机系统； *13201 在药品储存、陈列等区域存放与经营活动无关的 物品及私人用品； *13301 未按照规定制定质量管理制度、岗位职责、操作 规程、档案、记录和凭证等质量管理文件； *13701 质量负责人未在职在岗，处方审核由其他人员代 为履行； *13901 企业未按照规定建立药品采购、验收、销售、陈 列检查、温湿度监测、不合格药品处理等相关记录；
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源自文库
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13101 直接接触药品岗位的人员未进行岗前及年度健康 检查，并建立健康档案； 14302 开； 企业营业场所未与办公、生活辅助及其他区域分
14401 营业场所未采取有效措施避免药品受到室外环境 的影响，营业场所未做到宽敞、明亮、整洁、卫生； *14803 营业场所未配备调控温度的设备（空调）； 14503 未配备存放饮片和处方调配的设备；
17501 未按照国家有关药品不良反应报告制度规定，收 集、报告药品不良反应信息。 存在其他问题：
我店郑重承诺，以上自查及整改内容真实、完整，整改措施有效执行！
企业负责人（签字、加盖公章）： 日期： 年 月 日
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注：存在问题打√，没有问题不管，存在问题后，要在整改措施一栏内写上整改措施。
*15801 冷藏药品到货时，未对对其运输方式及运输过程 的温度记录、运输时间等质量控制状况进行重点检查并记 录。 15901 未按规定对营业场所内的温度进行监测并做好记 录； 16112 中药饮片未标注正名正字，未按照规定定期清 斗，并做好装斗、清斗记录； 16601 营业人员未佩戴有照片、姓名、岗位等内容的工作 牌； *16903 药品拆零销售记录内容不全； 16904 药品拆零销售包装上未注明药品名称、规格、数量 、用法、用量、批号、有效期以及药店名称等内容；
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12601 从事药品验收人员未具备医学、生物、化学等相 关专业学历或药学专业初级以上职称； 12602 从事中药饮片验收、采购人员未具有中药学中专 以上学历或者具有中药学专业初级以上专业技术职称； 12604 中药饮片调剂人员未具有中药学中专以上学历或 者具备中药学技术职称、中药调剂员资格； 12801 训； 13001 服； 未按照培训管理制度制定年度培训计划并开展培 工作人员在营业场所内未穿着整洁、卫生的工作
药品零售企业自查与整改报告
单位名称 企业负责人 质量负责人 联系电话
我店根据《全市药品流通领域专项整治“回头看”实施方案》（绵食药监市〔2017 〕83 号）和《药品经营质量管理规范现场检查指导原则》，对2016年1月1日以来的药品 经营行为进行了自查，存在下列问题，决定立即整改，并承诺1个月内整改完毕，特此报 告。
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*16116 未按规定设置非药品专区，药品非药品未分开陈 列； *16903 企业未按规定做好拆零销售记录，包括拆零日期 、药品通用名称、规格、批号、生产厂商、有效期、销售 数量、销售日期、分拆及复核人员等内容； *17001 销售特殊管理药品（含麻黄碱复方制剂），未严 格执行国家有关规定并登记； *17201 非本企业在职人员在营业场所内从事药品销售相 关活动。 12311 企业负责人未按规定收集药品不良反应；