晕厥-新

晕厥的危险性评估
晕 25 厥 的 死 20 亡 率 15 10 5 0
总体
心源性
确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加， 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗
与心源性晕厥相关的高危因素
病史和体格检查 • 冠心病 既往心肌梗死病史 冠心病, • 充血性心衰 • 老年 • 突然发生 劳累时发生 平卧时发生 突然发生; 劳累时发生; • 严重外伤 • 心血管检查异常 实验室检查 • 心电图异常
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晕厥的评估: 晕厥的评估: 实验室检查
“常规检查” 常规检查 • 血常规 电解质 血糖 血常规, 电解质, • 心电图 “可选择的检查” 可选择的检查” • 超声心动图 • 动态心电图 • 动态血压监测 • 动态事件记录器 • 植入式事件记录器
• 倾斜试验 • 电生理检查 • 神经系统检查 – 自主神经
晕厥诊治的新进展
刘兴鹏 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
主要内容
• 晕厥的流行病学
流行病学及其危害
• 晕厥的诊断与分类
定义 鉴别诊断 原因
• •
晕厥的评估
心源性晕厥的相关危险
晕厥治疗
心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥 血管迷走性晕厥) 血管迷走性晕厥
晕厥的流行病学
晕厥是一种“流行病” 晕厥是一种“流行病”
短暂性意识丧失的分类
真正的和表观的短暂性意识丧失 晕厥 非晕厥
• 神经介导反射性 • 体位性 • 原发于心律失常 • 器质性心脏病或心肺疾病 • 脑血管病
• 表现类似晕厥的功能损害或意
识丧失,比如：癫痫，外伤，代 识丧失 比如：癫痫，外伤， 比如 谢异常， 谢异常，中毒等
• 表现类似晕厥但不伴意识丧失
提示晕厥特异性原因的临床表现
体位性低血压引起晕厥 • 站立后 • 餐后 • 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 • 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 长时间站立特别是在拥挤， • 具有自主神经疾病或帕金森病 • 劳累后
提示晕厥特异性原因的临床表现
心源性晕厥 • 严重器质性心脏病的表现 • 劳力时或平卧时 • 发作前有心悸或伴有胸痛 • 猝死的家族史 脑血管性晕厥 • 在胳膊运动时 • 两侧上肢血压或脉搏差距明显
National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002
晕厥为常见的临床症状之一
<18岁 <18岁
军人(17 46岁 军人(17-46岁） (17-
晕厥的发作特点
典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 20典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20 30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、 汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 视力模糊、面色苍白、 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、 嗜睡、甚至大小便失禁等症状 嗜睡、 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长
• 1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 的美国人在一生中经历≥ 的美国人在一生中经历 次晕厥 • 每年美国 百万患者 每年美国>1
(ICD-9-CM 780.2; 1997)
• 在急诊室就诊病人中比例为 在急诊室就诊病人中比例为3% • 在住院病人中比例为 在住院病人中比例为1-6% • 每年花费 亿美元 每年花费>30亿美元
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
晕厥的病因
Framingham研究 Framingham研究 (n=822)
药物 6.8 体位性 9.4 未知 36.6 Other 7.5 心源性 9.5
血管迷走性 21.2 癫痫发作 卒中或短暂脑 4.9 缺血发作 4.1 Soteriades et al: NEJM, 2002
，比如：精神性“晕厥”（躯 比如：精神性“晕厥” 体异常），猝倒综合征， ），猝倒综合征 体异常），猝倒综合征，短暂 性脑缺血发作等
Brignole et al: Eur H J, 2001
非晕厥! 非晕厥!
急性中毒( 急性中毒(e.g., 酒精) 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 精神性假性晕厥) 外伤/ 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气
真性晕厥的病因
神经源性
体位性的
心律失常
结构性心肺病变
1
2
3 • 过缓 SN 功能 低下 AV 阻滞 • 过速 VT SVT • 长QT综合征 综合征
4
• 急性心梗 • 主动脉缩窄 • HCM • 肺动脉高压 • 主动脉夹层
• VVS • CSS • 情境性 咳嗽 排尿后
• 药源性 • ANS 衰竭 原发性 继发性
• •
Q波,束支阻滞 缺血性心血管病 窦缓 QT间期异常 波 束支阻滞 缺血性心血管病, 窦缓, 束支阻滞/缺血性心血管病 间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍
评估晕厥有无生命危险
晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏 晕厥最主要原因与心血管系统有关， 病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心 应明确有无增加死亡风险的危险因素： 脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、 脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿 茶酚胺敏感多形室速
不能解释的原因 = 约 1/3
DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center
晕厥的评估
晕厥评估的挑战
• 发作前常没有症状 • 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 • 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健 因为担心心律失常和猝死的风险，
康的患者需接受多方面的评估并需经常入院
ECG检测手段的选择 ECG检测手段的选择
选择
12-Lead 10 Seconds ECG Holter Event Recorders
(non-lead and loop) 2 Days
7-30 Days Up to 14 Months
ILR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
短暂的意识丧失（TLOC) 短暂的意识丧失（
包括所有形式的短暂的、 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失
晕厥 癫痫发作 脑震荡
‘晕厥’是 TLOC的亚型 晕厥’ TLOC的亚型
TLOC 患者
医生必须判断患者是否发生‘晕厥’ 医生必须判断患者是否发生‘晕厥’ 都是‘晕厥’ 并非所有的 TLOC 都是‘晕厥’
晕厥的常规检查——心电图 晕厥的常规检查——心电图
标准12导心电图 标准12导心电图 动态心电图检测
常规 Holter 常规 ‘事件’ 记录仪 ‘事件’ 电话远程监测术 (MCOT)
植入式回路记录仪 (ILRs) 未来
结合 ECG / 血流动力学监测器
长QT综合征(LQTS) QT综合征 综合征(LQTS)
40-59岁＊ 40-59岁
男：16% 女：19%
>70岁 >70岁＊
＊10年间晕厥发生率 年间晕厥发生率
晕厥严重影响病人生活质量
100% 80% 60% 40% 20% 0%
不安/忧虑 不安 忧虑 严重影响 日常生活 限制驾驶 影响就业
0.73
0.71 0.6 0.37
1Linzer.J Linzer.J 2Linzer.J Linzer.J
晕厥的评估(cont) 晕厥的评估(cont)
心源性晕厥的高危因素
电生理检查
诊断未明
考虑应用事件记录器
晕厥的评估
心源性晕厥的低危因素
• 倾斜试验 • 动态血压/心电图监测 动态血压/ • 神经系统评估 • 内分泌的评估
明确晕厥原因所需检查
未确诊
18%
24%
初始评估
>=3项检查16% 项检查
21%
“亲爱的今晚你 会晕吗” 会晕吗”
晕厥的初始评估
病史
提示晕厥特异性原因的临床表现
神经介导性晕厥 • 无心脏病史 • 晕厥的病史长 • 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 在令人不快的光， • 长时间站立或拥挤，热的地方 长时间站立或拥挤， • 晕厥伴恶心、呕吐 晕厥伴恶心、 • 进餐时或餐后消化时 • 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） • 劳累后
晕厥评估时医师的观点分歧
神经病学家
心脏病学家
初始评估
病史
体格检查和常规检查
初始评估
体格检查 • 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 餐前和餐后) • 心脏检查
心律失常 瓣膜病 心功能受损 • 颈动脉窦听诊 • 颈动脉窦按摩
晕厥的检查——颈动脉窦按摩 晕厥的检查——颈动脉窦按摩
方法：单侧按压5-10s 方法：单侧按压5 10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 颈动脉窦过敏： 50mmHg, 或RR间期>3s 50mmHg, RR间期 s 间期>3 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病， 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既 往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 往脑梗死史， TIA 发生率 1/5000
• •
功能检查, 脑电图 眼动脉 功能检查 脑电图,眼动脉 颈动脉超声, 血流描记 ,颈动脉超声 经 颈动脉超声 颅多普勒, 颅多普勒 CT, MRI 内分泌检查 – 血清儿茶酚 胺, 尿甲氧基肾上腺素 运动试验, 其他心脏检查 – 运动试验 冠脉造影
晕厥时心电图表现
心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm, 不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm, 窦停或窦房阻滞>3s 窦停或窦房阻滞>3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 交替性左、 快速性室上性心动过速，室速 快速性室上性心动过速， 起搏器工作异常 离子通道病（LQTS，Brugada) 离子通道病（LQTS，
不明原因晕厥的危险分层
高危 中危 低危
• 与急性冠脉综合征一致 • • • • • • • • •
的胸痛 充血性心衰的表现 中/重度瓣膜病 重度瓣膜病 室性心律失常病史 心电图或心脏监测提示 缺血 QTc延长 (>500 msec) 延长 三分支阻滞或停搏2-3 秒 三分支阻滞或停搏 持续性窦缓： 持续性窦缓：心率 40-60 次/分 分 房颤和无症状非持续室 速 心脏植入装置功能异常 (起搏器或 起搏器或ICD) 起搏器或
Brugada综合征 Brugada综合征
心电‘事件’记录仪 心电‘事件’
信息传递
患者激发
监测中心
有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则
传真给医生
先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT) 电话远程监测术(MCOT)
植入式心电记录仪 (ILR)
症状症状-心律相关性
项检查 21% 2项检查
1项检查 项检查
晕厥的风险评估
“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”
-- Hippocrates, 1000 BC
晕厥的危险性评估
危险性由四项因素决定 -年龄>45 年龄>45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% 无任何危险因素: 4- >=3个危险因素: 58-80% >=3个危险因素 58个危险因素:
95% 77% 27% 22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2% 1% 1%
ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用 ESC指南认为无用
晕厥的评估
心源性晕厥的高危因素
电生理检查
晕厥的评估
电生理检查 • 窦房结功能 • 房室传导 • 诱发室上性心律失常 • 诱发室性心律失常
14
时间 (月) 月
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
晕厥的检查: 晕厥的检查: 神经科检查
脑电图
并非诊断晕厥推荐的检查 有助于诊断癫痫
一些仍在使用的不当检查
总共680名患者 总共680名患者
ECG 血生化 胸部X 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 Tilt 检查 腹部检查 EP 研究 冠造 运动试验
Clin Epidemiol, 1991. Epidemiol, Gen Int Med, 1994. Med,
晕厥的诊断和分类
晕厥的定义
晕厥… 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 其定义为短暂的，自限性的意识丧失， 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥起病相对较快， 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的