腰椎滑脱和腰椎不稳的处理

二、复位
• 滑脱复位的优点
– 防止畸形进一步发展 – 增加融合率 – 恢复人体正常姿势和缓解神经症状
• 手术中应当在充分减压的基础上进行复位 • 许多人仍然用复位率来评定手术效果但必
须认识到在手术中除了要争取最大限度复 位外，恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸 同样重要
三、内固定
• 内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、
•
微创技术治疗腰椎滑脱
• 可减少椎旁软组织的损伤、减少出血、减轻切口
•
疼痛、缩短住院天数。 微创技术主要有:
– – – – – – – 前路小切口腹膜后椎体间融合 前路小切口经腹腔椎体间融合 腹腔镜下前路椎体间融合 通道管下后路椎体间融合 通道管下经椎间孔入路椎体间融合 经皮椎弓根钉内固定 经通道管椎弓根钉内固定
脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理
杭州市红十字会医院 费骏
腰椎滑脱症
• 最早是Ki1ian在1854年提出，由希腊文
spondylo(椎体)和Listhesis(滑移)集合而 成。腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾 病，是慢性腰痛的常见原因，发病率 约为5％。
定义
Tailard将脊柱滑脱定义为由于 关节突间连续断裂或延长而引起椎 体与其椎弓根、横突和上关节突一 同向前滑移。
节炎患者行功能位摄片，结果显示：
– 屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负 相关 – 前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正 相关 – 矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和 小关节炎无关。
• 一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个
活动度逐渐增大，继而减小的过程。 • 椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标 志。
故术前应准确判断引起症状的原因
一、减压
• 减压是解除症状的主要手段。减压除了可
以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑 脱复位。 • 轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。 • 对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓 解症状。
• 减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生
的关节突、侧隐窝。 • 有椎管狭窄症状者需行椎管成形术
前路椎间融合术（ALIF）
• 前路乎术可恢复椎间盘的高度，且不损伤
椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配 的并发症。 • 但因其可能发生影响男性性功能的并发症， 故较少被采用。
后路椎间植骨融合术（PLIF）
• PLIF除了大部分髓核及纤维环结构，而这可
能是疼痛的根源。 • PLIF重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应 力。 • 坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不 稳。
中期临床疗效，还能增加椎管融合率。 • 椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开、提 拉复位其抗旋转、剪切性能很强。 • 自Roy-Camillc 30年前发明椎弓根螺钉以来， 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方 式、固定方式、复位方式都有很大改进。
• Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融
合，结果显示应用固定组与未用固定组的 疗效无显著差异。 • 一般认为，器械固定应用于有复杂畸形或 明显不稳的患者，对精神状态稳定患者效 果较好，对椎间盘源性下腰痛及前次手术 失败患者的效果不肯定。
• 不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间
• •
动态性。 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失 常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异， 超过一定程度即为不稳。 时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限 运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些 指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳 状态。
统(已开始体外实验)，它包括一个邻近运动 轴的支架(fulcrum)和一个位于后方的弹性 韧带结构，可最大限度地降低椎间盘负荷， 同时允许该节段在一定范围内运动，以保 证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平 衡。
• 弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，
通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间 盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并 能够延缓小关节退变的发生。 弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不 但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提 供与骨组织的牢固结合。任何内植物与脊柱的运 动失调都会导致内植物松动。
• 正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小
关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌 肉、腹压等影响。 • 腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间 盘，而活动方向取决于椎间小关节。在维 持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和 小关节最为重要，故两者的病变可引起腰 椎不稳。
• Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关
• White通过对体外腰椎运动范围的生物力
学测试及文献复习，认为静态侧位X线片 椎体水平位移>4.5mm或相邻椎体矢状位 成角>22°为腰椎不稳。并认为在动态侧 位X线片相邻椎体矢状位成角>15 °(L1-2 L2-3 L3-4)、 L4-5 > 20 °、L5－ S1 >25 ° 为腰椎不稳，此标准目前为多数学者采用。
手术指征
• 无或有症状，滑脱大于50％，处于生长发
育期的青少年 • 进行性滑脱者 • 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显 异常者 • 非手术治疗不能缓解疼痛者 • 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征
腰椎节段性不稳
定义
• 美国骨科医师协会(AAOS)有关腰椎节段性
不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况 下，不能保持其生理对和关系，出现异常 的活动范围增大及由此引起的一系列临床 症状。
• •
直接压迫马尾神经。 滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间 孔狭窄，压迫神经组织。 椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造 成挤压和刺激。 椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力 作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损 状态而发生疼痛。
•
• 椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎
Marchetti-Bartolozzi分类
1994年
发育性
高度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
获得性
创伤性
A.急性骨折 B.应力骨折
病理性
A.局部病变 B.全身性疾病
低度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
手术后
A.直接手术 B.间接手术
退行性
A.原发 B.继发
病理
• 滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，
• 手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的
出现，也不一定造成局部结构的不稳。腰 椎与人体其它部位一样，存在着较强的代 偿和修复过程，在髓核摘除术后局部组织 在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳 定关系，维持了正常的生理功能。
非手术治疗
• 卧床休息 • 药物治疗 • 腰背肌锻炼 • 理疗 • 激素封闭 • 腰围保护
经椎间孔入路椎体间融合术 (TLIF)
• 优点：
– 对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成 – 可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经 根引起的下肢麻木无力 – 不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性 – 避开了椎管内静脉丛，减少手术出血
• TLIF可用于不需要椎管减压的患者以及曾
做过手术、椎管内严重粘连的患者
3、横突间植骨融合
• 一般若患者仅为动力性不稳，行横突间植
骨即可 • 如果有峡部裂且有滑移，最好行椎间植骨。
融合材料
• 椎体间融合可以选用的材料 •
除了传统的自体、异体骨块 外，还有各种Cage和Spacer。 椎体间融合器(Cage)自10年前 应用以来发展很快形状从开 始的有螺纹圆柱体变为方形、 盒形。材料从钛合金变为碳 纤维和生物相容性更好的 PEEK 最近几年Spacer开始用在椎间 融合，其作用是支撑椎间隙， 留更多位置植松质骨甚至还 出现了HA涂层的Spacer能诱 导骨生长不需要植骨。
侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 动力位片
• MRI 有助于确定减压和融合范围 • 椎管造影
临床分级（Meyerding分级）
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
滑脱进一步发展
非手术治疗
• 适用于病史短、症状轻、Ⅰ度以内的
滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术 者。 • 体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、 治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重
体棘突相接触，有些患者会有假关节形成， 腰背伸时引起疼痛。 • 局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨 损和撕裂均可导致慢性腰痛。
症状与体征
• 腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。
后期伴单侧或双侧根性疼痛症状 • 腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短 • 腰部前凸增加 • 腰骶部棘突压痛
影像学检查
• X线摄片
dynamic neutralization system)是广为关注的弹性 内固定系统，它是一个椎弓 根螺钉系统，其组成包括椎 弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、 限制任一平面脊柱运动的弹 性合成纤维。该系统可同时 降低屈曲及伸展位活动，并 在一定程度上降低椎间盘负 荷。
• Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定系
骨融合、侧后方植骨融合术
1、后路椎板植骨融合术
• 包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。 • 1911年由Albee和Hibb首创,目前因其假关节
发生率高而较少采用 。
2、椎体间融合术
• 可经前路(ALIF)、后路(PLIF)、经椎间孔入
路( TLIF)和腹腔镜进行。 • 优点：
– 由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故 椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳 – 椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床， 植骨融合率较高 – 可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经 根减压 。
鉴于脊柱滑脱是是带动整个 躯干一起滑移的，所以脊柱滑 脱应该“ 是上位脊椎相对于下 位脊椎的滑移”。
分类和病因
Wiltse-Newman-Macnab分类
1976年
• 发育不良性 • 峡部裂性（A.应力骨折、B.峡部拉长、
C.急性骨折） • 退变性 • 创伤性 • 病理性
该分类具有一定的局限性，是建 立在病因学和影像学混合标准的基 础上，其中并未包括日益增多的手 术后滑脱。所以有人在此基础上提 出了新的分类方法。
• 假关节形成的常见原因有内固定失败、植
骨不愈合、术后过早活动及对术后非钛合 金类内固定物取出时间的判断失误等。 • 动态X线检查结合高分辨率螺旋CT，有助于 诊断。 • 可行手术探查并采取重新固定或进一步植 骨融合等措施。
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症状
• 腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感 • 不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负
荷 • 有根性刺激症状但平卧后明显减轻 • 在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻” 感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。
影像学诊断
• 目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线
检查，与临近的椎间隙相比成角超过15°, 或位移超过3mm即可确定不稳的诊断。
手术适应症
• 适应症：
– 经过保守治疗无效或效果不显著 – 患者症状进行性加重 – 影响到日常生活或出现神经功能缺失
• 腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压、
弹性固定或植骨融合、传统的刚性固定。
手术治疗
手术原则
• 减压 • 复位 • 融合 • 稳定脊柱
• 间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段
性不稳有关 • 神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有 关 • 顽固性的腰背痛与节段的失稳有关
弹性固定手术
• 弹性内固定系统(soft stabilization, non-fusion system, dynamic stabilization device) 是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定 系统，能够分担脊柱异常应力，保证脊柱 正常生理活动，并限制脊柱异常活动。
• Dynesys系统(动态中和系统，
• 缺点:
– 学习曲线长，难掌握 – 对手术者技术要求高，手术难度大 – 要求手术者有良好的三维解剖知识 – 需要专用器械，增加手术成本 – 暴露不充分，视野小 – 手术时间长 – 并发症高
手术并发症
一.假关节形成
• 当患者出现疼痛持续加重而影像学未见螺
钉周围透亮区，无内固定材料断裂、松动 或椎体进行性移位、变形等情况时，提示 假关节形成。 • 最多见于腰骶节段，偶见于L4-5节段的滑脱， 是术后远期疼痛的原因之一。
•
四、融合
• 关于融合术是否需要包含邻近退变节段的
问题，Throckmorton等回顾性研究证实， 融合与一个退变节段邻近时并未对该节段 及临床效果产生不良影响。 • Kuroki等远期回顾性研究35例(37节段)患者， 发现后外侧融合术很少发生未融合节段的 不稳定。
• 按手术入路分为前路和后路融合术 • 按植骨部位分为椎体间融合、椎板植