医院医学影像诊断报告单模板
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像科诊断报告书写规范
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线、CT、MRI和DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
医学影像检查报告规范
医学影像检查报告规范第一章总则第一条为提高医学影像检查报告的准确性和规范化，便于医生进行临床诊断和治疗，提升医疗服务质量，本医院订立本规范。
第二条本规范适用于本医院全部医学影像检查报告的编写和管理。
第三条医学影像检查报告应当准确及时、规范，包含但不限于X光、CT、MRI、超声、核磁等影像检查报告。
第四条本规范中所称医学影像检查报告，是指由医学影像科医生基于医学影像检查结果和患者的临床情况，编写的具有诊断、辨别等临床决策价值的文书。
第二章医学影像检查报告的编写要求第五条医学影像检查报告应当包含以下内容：1.报告表头：包含医院名称、科室、报告编号、患者姓名、性别、年龄、病历号、检查时间等基本信息。
2.检查方法：列明所采用的影像检查方法、仪器设备型号和参数设置。
3.检查所见：准确、认真描述患者的影像检查所见，包含疾病部位、形态、数量、大小、密度、信号强度等。
4.临床诊断：结合医生对患者的临床症状和检查结果，提出可能的诊断或辨别诊断。
5.医生建议：给出医生对患者的治疗建议或随访建议。
医学影像检查报告应当文明、规范，使用正确的医学术语和表达方式，避开使用不准确、模糊或带有主观性的词语。
第七条医学影像检查报告中的关键信息应当突出，并使用不同的字体、颜色或下划线等方式进行标注，以便医生快速取得相关信息。
第八条医学影像检查报告应当依据不同影像检查方法的特点，结合临床需要，分别确定相应的报告格式和要求，以确保报告的规范性和全都性。
第九条医学影像检查报告应当由经过专业训练且具备相关资质的医学影像科医生编写，并由主治医生或责任医生审核和签字。
第十条医学影像检查报告应当及时送实现相关临床科室，并记录报告发送和接收时间，以保证医疗工作的连贯性和信息的及时性。
第三章医学影像检查报告的管理要求第十一条医学影像科应当建立完善的医学影像检查报告管理制度，确保医学影像检查报告的准确性、完整性、机密性和安全性。
第十二条医学影像科应当定期进行内部质量掌控和管理评估，发现问题及时矫正，提高医学影像检查报告的质量。
【2020实用】医院制度-医学影像诊断报告书写规范审核制度
医学影像诊断报告书写规范审核制度一、书写规范影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：1。
一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2。
检查名称和检查方法或技术。
3。
医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4。
医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5。
放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
二、审核制度1。
报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2。
住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3。
住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
实用医院制度加强制度完善，冲刺等级评审以病人为中心，提高医疗水平齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。
创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。
以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。
人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。
加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。
热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导全院参与，共创“三甲”。
加班加点只争朝夕时不我待誓过三甲以评促建以评促改以评促转以评促管三甲目标困难大，创建要靠你我他。
争创三甲院，全员齐努力。
树岗位新风，争“三甲”荣誉。
加强细节管理，推进学科建设。
提高医疗质量，构建和谐医院。
完善管理机制，规范服务行为。
以医院等级评审为契机，促进医疗质量持续改进。
抓机遇，凝心聚力谋发展；重实效，全力以赴迎评审。
促进医院的内涵建设，提升医院的社会形象。
医院辅助检查报告单书写要求及格式
医院辅助检查报告单书写要求及格式一、检验报告单书写要求(一)检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。
(二)检验报告单内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；5.检验者姓名、审核者姓名；6.其他需要报告的内容；7.实验室地址、联系电话(可选)。
(三)检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。
检验项目名称可以单独使用中文或中、英文共用。
(四)按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员签发。
(五)凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目，应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样(小四号黑体字)。
(六)床旁检验(point-of-care testing，POCT)检验报告单应参照以上要求执行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。
××医院检验报告单姓名：性别：年龄：科别：病案号：检验项目：采样时间：接收时间：标本类型：编号：申请人：序号项目名称检验结果及单位异常结果提示参考范围报告时间：检验者：审核者：实验室地址：电话：发血记录单书写要求及格式一、发血记录单书写要求(一)发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的记录。
(二)发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血袋号、血液种类、血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相关内容。
(三)发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。
petct报告单模板
pet-ct报告单模板篇一：PET-CT报告模版-男姓名：检查号：检查所见血糖浓度：mmol/L。
注射示踪剂后60min显像。
双侧大脑半球对称，密度未见异常，皮层各叶放射性分布均匀。
皮层下各神经核团显影清晰，放射性分布对称。
脑沟脑池未见明显增宽、加深，双侧脑室对称，中线无移位。
小脑显影未见异常。
口咽部两侧腺体显影对称，鼻咽部无异常放射性浓聚。
双侧甲状腺形态规则，密度均匀，未见异常FDG摄取。
双侧颈部未见异常淋巴结影。
胸廓对称，两肺纹理清晰，内未见磨玻璃样或实变性阴影，未见异常FDG摄取灶。
纵隔及两侧肺门未见异常淋巴结影。
胸膜未见明显异常增厚，胸腔内未见明显积液。
心肌呈生理性摄取。
肝脏形态可，轮廓光整，肝叶比例正常，肝实质内未见异常密度影，未见异常摄取灶。
肝内外胆管无扩张。
胆囊大小、密度未见异常，胆囊壁无增厚。
胰腺形态正常，密度均匀，胰管不扩张。
脾脏密度正常，放射性分布均匀。
两侧肾脏显影可，肾实质密度正常，肾盂、肾盏及输尿管无扩张。
两侧肾上腺显影大致正常。
胃充盈佳，胃壁未见异常增厚，FDG未见异常摄取。
肠道条状显影。
腹膜后未见异常淋巴结影。
腹水征阴性。
膀胱放射性浓聚如常，膀胱壁无增厚。
前列腺大小正常，密度均匀，未见异常放射性浓聚。
颈、胸、腰椎序列齐，部分椎体边缘骨质增生。
视野内全身骨质未见异常放射性摄取。
诊断意见：1.颈胸腰椎退行性变脑显像未见异常篇二：中国PET-CT设备行业发展趋势及投资战略研究报告XX-2021年中国PET-CT设备行业发展趋势及投资战略研究报告XX-2021年编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司内容简介：第一章 pet-ct设备行业概述 8第一节 pet-ct设备产品概述 8第二节 pet-ct设备产品说明 9一、pet-ct设备用途 9二、pet-ct设备特征 10三、pet-ct设备技术参数 11第三节 pet-ct设备采购及中心建设 18一、pet-ct设备招标采购 18二、pet-ct中心场地选址 18三、pet-ct中心布局设计 20四、pet-ct中心布局实施 23第四节 pet-ct设备产业链分析 24一、产业链模型介绍 24二、pet-ct设备产业链模型分析 25（一）pet-ct设备关键硬件分析 25(来自: 小龙文档网:pet-ct报告单模板)1、pet-ct整体结构 252、pet探头 253、ct与pet的区别 304、ct球管和探测采集系统 305、回旋加速器 33（二）pet-ct设备下游应用领域分析 37第二章全球pet-ct设备行业市场概况 40第一节 pet-ct设备需满足的三要素 40一、国际标准 40二、精确定量 40三、可重复性 42第二节全球pet-ct设备市场规模分析 43第三节全球pet-ct设备主要厂商分析 44第三章中国pet-ct设备行业分析 46第一节中国pet-ct设备市场存在的问题分析 46 第二节中国pet-ct设备市场面临的挑战分析 47 第三节 pet-ct设备行业swot分析 48一、行业有利因素分析 48二、行业不利因素分析 49第四章 pet-ct设备行业发展环境分析 50 第一节 XX年中国宏观经济环境分析 50一、中国gdp增长情况分析 50二、工业经济发展形势分析 51三、社会固定资产投资分析 52四、全社会消费品零售总额 53五、城乡居民收入增长分析 55六、居民消费价格变化分析 56七、对外贸易发展形势分析 57第二节政策环境 58一、产业政策 58二、产业法规 58三、产业规划 63第三节社会环境 63一、医疗机构配置pet-ct设备标准 63 （一）社会资本举办医疗机构 63（二）公立医疗机构 641、综合性医院 642、专科医院 65二、中国***患者情况 66三、中国心脏病患者情况 67四、中国神经系统病患者情况 67第五章 pet-ct设备重点区域分析 68第一节华北地区分析 68第二节华东地区分析 69第三节华南地区分析 71第四节东北区域分析 72第五节华中区域分析 73第六节西部区域分析 73第六章 pet-ct设备市场供需态势分析 75第一节中国pet-ct设备市场运行情况分析 75一、国内pet-ct设备产能分析 75二、国内pet-ct设备市场供给情况分析 75三、国内pet-ct设备市场需求情况分析 76第二节中国pet-ct设备新增配置数量分析 77第三节中国pet-ct设备行业供需平衡预测 77第七章 XX-XX年pet-ct设备进出口分析 78第一节 XX-XX年pet-ct设备进口情况分析 78 一、XX-XX年pet-ct设备进口总量分析 78二、XX-XX年pet-ct设备进口金额分析 78三、XX-XX年pet-ct设备进口来源分析 79四、XX-XX年pet-ct设备进口均价分析 80第二节 XX-XX年pet-ct设备出口分析 80一、XX-XX年pet-ct设备出口数量分析 80二、XX-XX年pet-ct设备出口金额分析 81三、XX-XX年pet-ct设备出口流向分析 81二、XX-XX年pet-ct设备出口均价分析 83第八章 XX-XX年中国pet-ct设备所属行业总体发展状况 84第一节中国pet-ct设备所属行业规模情况分析 84一、行业单位规模情况分析 84二、行业资产规模状况分析 84三、行业市场规模状况分析 85篇三：医学影像报告系统医学影像报告系统医学影像工作站以方便快捷、操作简易为首要前提的设计理念，从医生实际工作角度出发，将医生的工作流程以电子化开展，减少医生工作量以及节约科室消耗成本而设计，用于影像存储、图像处理、诊断及报告书写。
医学影像诊断报告书写常规
医学影像诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。
医学影像诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度
医学影像诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度
1.从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必须具备执业医师资格证书，且执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。
2.书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相关证书。
实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。
3.根据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。
有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。
条件不具备”双签名”的医院以及急诊影像学检查报告也必须由一名具有放射诊断医师资格、经医院质控部门认证的合格医师完成。
4.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。
5.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求(针对性要强)，不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行)。
6.审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误的或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准
确性。
必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像学检查，并交代书写医师落实执行。
尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的正确性。
7.审核医师审核后在报告上签名，有PACS/RIS系统的医院，电子化签名必须符合相关要求，必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节，打印的签名应该使用手写体电子版，字迹要清楚。
医学影像专业毕业实习典型病例分析报告
医学影像专业毕业实习典型病例分析报告
本病例为一名43岁女性患者，因头晕、恶心、呕吐等症状就诊。
患者平素身体健康，无过敏史，无慢性病史，无手术史。
该患者最近一次体检结果显示脑部没有异常。
影像检查发现，该患者颅内出血、颅脑损伤等症状。
经进一步问诊和检查，发现患者在事故中头部受到了重击，导致了脑部受损。
颅内出血是指发生在颅内的血管破裂或血管壁破裂导致出血的一种病理现象。
随着出血范围的扩大，压力产生，则会引起局部脑组织的缺血、坏死和水肿，甚至会进一步压迫脑部其他区域，导致脑的功能损失。
CT检查发现患者有一定程度的颅内出血，包括脑出血、硬膜下血肿。
其中脑出血表现为颅内血肿，比较明显，旁边有一定量的水肿，压迫了脑组织，导致相应的脑功能受损。
而硬膜下血肿表现为低密度影，CT值约为15~30HU，边缘光整，较大的出血区域有一定量的占位效应。
值得注意的是，硬膜下血肿会向正常一侧翻转，在病灶对侧网眼会显示一些灰白色的影子，这可以作为诊断的参考依据。
基于以上的检查结果，我们得出结论患者存在左侧硬膜下血肿和左侧脑出血的情况，需要立即采取积极的治疗措施，减少脑脊液压力，避免扩大出血范围，以尽快康复患者的脑部功能。
病情加重时，要综合考虑患者的身体情况，采取开颅手术等更加有效的治疗措施。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的;为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法;发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的;从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广;诊断报告书能反映医学影像的诊断质量;从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等;因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化;二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求;纵观现在国内、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致;但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项;1、一股资料,往往是表格式的;逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等;2、检查名称与检查方法或技术;、3、医学影像学表现;如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等;4、医学影像学诊断;5、书写报告与审核报告医师签名;三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的;我们将每一项目应书写的内容,建议如下;1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断;报告书写者应逐一填写;我们建议检查号分成几项,即X线号、CT号、MRI号与DSA号等,”适用于较大医院;如该院放射科还包括超声与核素成像,也可再加上相应的编号;这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房;而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室,并分别各自书写报告;而检查号则由技师统一编排;序号是从属于检查号的;患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者,可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别;2、检查名称与检查方法或技术对于规模较小的医院放射科指二类乙级医院以下标准的医院放射科在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以;这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事;或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规;例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位;会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等;但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科,在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项;这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致,这些情况应在“检查方法”一项中有所说明;传统的检查如钡餐造影等,均按统一常规操作,其它临床医师也知道是怎么回事,故在“检查方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代;3、医学影像学表现过去普通平片与较简单的造影检查,摄片数目较少,多主张对其表现作较全面的描述与讨论;例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述;当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句,同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论,我们认为这样书写不规范;现在不少检查项目观察内容很多,如 CT增强前,后扫描的层面往往甚多,同一层面还可采用不同的窗位进行观察,书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述;根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容,而书写繁简程度可由各组室自行决定;1临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,如有者则应对所出现的病变大小,形态与部位等等—一加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”;此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”;“见到”者再加以必要的描述;2临床要求即临床所疑疾病以外的阳性发现;a意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象;如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：b种种正常变异的表现；c成像的伪影的表现；d难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现;对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义;3讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者,其诊断报告书一股无需“讨论”;对于诊断比较复杂,即有鉴别诊断的情况存在时,为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据,“讨论”就成为必须的内容;对于一些影像表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带,报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及;对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及;4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论;不少阅读报告的临床医师只阅读这一项;报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论;一股分为以下5种情况：1正常或未见异常；2病变肯定,性质肯定；3病变肯定,性质不肯定,这种结论又可分以下二种情况：a以某一疾病为主但不典型,应说明不典型的理由;b病变表现无特征性,可有多种可能性,依次说明每种可能性,符合诊断面与不符合的另一面;4可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象;要说明不能肯定的原因;5需要病员回来补充检查,如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等．5．医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人,如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师;如书写报告者为住院医师,则他或她可在“书写报告”项下签名,而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名;第二章普通X线检查诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况;肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况;肺门：正常、增大,有无肿块等;纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等;横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况;心脏：外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况;二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位;胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常;肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况;三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：1两肾轮廓、位置、形态与大小;2全尿路区域有无钙化或结石样阴影;3腰大肌及腹壁脂肪线影像情况;4脊椎、骨盆区、骨骼有无异常;5肠道内容情况及其他腹部异常阴影;2、排泄性尿路造影IVP1两肾轮廓、位置、形态、大小;2使用对比剂名称、剂量、浓度;3两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影;对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察;4两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况;5膀胱充盈情况;6两侧输尿管显示情况;7腰椎与骨盆区骨质情况;3、逆行肾盂造影RCPl两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置;2使用造影剂的名称、浓度、剂量;3两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况;4腰骶椎与骨盆区骨质情况;4、膀胱造影1造影剂名称、浓度、剂量;2膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系;3若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况;4男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况;5有无其它异常发现;四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告1头颅大小与形态;2颅骨内外板与板障厚度与密度情况;3颅缝与囱门有无异常;4脑回压迹有无增多、增深;5颅板血管压迹有无异常;6蝶鞍大小、形态;骨质有无异常;7颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态;大小、数目如何; 8头颅软组织情况;2、副鼻窦X线诊断报告l各组窦腔发育情况;2各窦腔大小、形态、否度有无异常,扣腆有无增1学,有否液平; 3鼻腔与眼眶消况;4如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况;3、乳突X线诊断报告1乳突类型气化型、板障型、硬化型,气房大小及密度;2鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏;3鼓室、天盖、乙状窦骨质情况;4内外耳道情况;5周围组织骨质结构情况;4、眼眶X线诊断报告1眶窝大小与形态;2眶壁骨质结构;3眶内软组织密度有何异常改变;4眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况;5周围副鼻窦与颅内情况;”5、下颌骨X线诊断报告1下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述;2牙槽有无病变情况;3软组织情况;五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告1骨折或关节脱位部位与名称;2骨折断端移位情况,对位对线情况;3软组织有无积气、异物或肿胀情况;4骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变;2、关节病变X线诊断报告1关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节;2骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述; 3关节间隙与软组织情况;3、四肢长骨病变X线诊断报告1病变发生部位及累及范围;2四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述;3软组织变化情况;4如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式膨胀性、压迫性或浸润性破坏与病变与正常骨组织分界线情况;4、脊柱病变X线诊断报告1脊柱曲度变化情况;2病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述;3椎间隙改变情况;4软组织特别是椎旁软组织改变情况;六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体;2、卧位片：1 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小;2腰大肌与腹膜内外脂肪层影;3何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何有无肿块或高密度结石影;4脊柱、盆腔、骨骼有无异常;七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告1胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留;2食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄;3食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况;4经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况;5胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何;2、上胃肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2食道有无异常;3胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况;4胃壁柔软度、移动度、排空程度;5胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常;；6十二指肠各部形态,功能变化;7如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常;并要连续观察直达回盲部显示为止;3、结肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2导管插入顺利与否;3结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况;4气钡双重相：粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况;第三章CT与MAI诊断报告书写规范CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多,近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用,其增强前后要观察的层面达几百层,如果同一层面采用不同窗位进行观察,其内容就相当多;又如MRI的各项检查,新开展使用的扫描序列也比前明显增多,加以三维成像观察与增强前后的观察,其内容显然要比普通平片检查丰富得多;因此,书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容,作所有阴性或阳性的叙述;这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及;以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述报告中提及的内容与范围,供工作中参考;一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：1颅骨骨质情况;2脑沟、脑池情况;3脑回、脑灰质与脑白质情况;4脑室大小、形态,位置与移位情况;5中线结构是否移位情况;如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况;2、眼眶：1眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁2眶裂与视神经管;3眼球：大小、形态与内部结构情况;4视神经情况;5眼外肌与眶内脂肪间隙情况;6如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况;7眶周村具窦与颅内情况;3、耳与颈骨：1外耳道情况;2 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况;3内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况;4鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况;5颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况;4、鼻与副鼻窦1鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况;2各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况;3鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常;4鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况;二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况;2咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况;3咽后间隙情况;4咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况;5鼻咽部周围骨质结构情况;2、喉部：1声门上区：会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况;2声门区：真声带,喉室腔等结构情况;3声门下区情况;4甲状腺与甲状旁腺情况;5舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况;6喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况;3、颈部：1脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．2两侧外侧区情况：有无占位灶;3颈后区情况：有无占位肿块情况;4、涎腺：1腮腺大小;形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况;2颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况;有无占位灶;三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况;2、肺门：肺门结构,血管与淋巴管情况;3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述;4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况;5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况;6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况;7、横膈情况四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况;2、心内膜情况;3、心房：大小、形态有无异常情况;4、心室：大小、形态、肌小梁等情况;5、心瓣膜情况;6、心包情况;7、肺动脉主干与肺静脉主干情况;8、冠状动脉情况;9、心脏内血流情况;五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：1肝脏外形与各叶比例有无关调;2肝门结构、肝内胆管与总胆管情况;3肝内动静脉包括门脉主干与分支情况;4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况;5胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况;6腹腔内及周围脏器情况;2、胰腺：1胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况;2总胆管下端与胰管情况;3胰腺增强前、后密度或信号变化措况;4胰周有无异常情况;5扫描区域内动、静脉、淋巴结情况;6周围脏器情况;3、脾脏：1脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况;2增强前、后密度或信号变化情况;3脾门与脾周围结构情况;4、肾脏与肾上腺：1肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况;2肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况;3增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况;4肾盂、肾盏与输尿管上段情况;5肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况;六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：1膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况;2精囊情况;3前列腺情况;4直肠情况;5盆腔各脏器问脂肪间隙情况;、”6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;2、女性盆腔：1膀胱情况;2子宫、阔韧带、附件等脏器情况;3宫颈、阴道情况;4直肠情况;5盆腔各脏器间脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板;关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况;2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况;3、椎管形态、结构情况：有无占位灶;4、脊膜情况;5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况;6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况;八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况;2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况,3、关节腔情况;4、关节滑膜、滑膜囊情况;5、软组织情况;如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况;第四章 DSA诊断报告书写规范DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置;对比剂名称、浓度及剂量;注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等;一、心脏大血管DSA诊断报告：1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况;2、各房室大小、形态有无异常情况;3、各房室及主、肺动脉及分支包括瓣膜的充盈情况,有无异常表现;二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布,形态粗细、走行、位置、结构等情况;有无异常血供或病理循环情况;三、脑血管DSA诊断报告1、颈动脉造影：1颈内动脉颅内段C1-5及其分支眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉充盈管径粗细、位置与形态情况;2大脑前动脉及各分支包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支充盈管径粗细,位置与形态情况;3大脑中动脉及各分支包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉显示充盈,管径粗细、位置与形态情况;4 无异常血管,有无静脉早显成侧支循环;5有无动脉瘤或动静脉畸形;6深部静脉的位直与形态情况;7颈外动脉及各分支情况;2、椎动脉造影1基底动脉位置、形态与充盈情况;2大脑后动脉及各分支包括中央小动脉、后脉络膜动脉,额支与枕支充盈情况,管径粗细、位置与形态;3小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况;4小脑后下动脉及各分支包括蚓支及扁桃体支充盈情况、位置与形态情况;5有无动脉瘤或其它异常发现;四、四肢血管DSA诊断报告：1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径;2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况,各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况;。
医院医院医学影像科危急值报告流程
医院医院医学影像科危急值报告流程
医学影像科是医院中非常重要的科室之一，其负责诊断和治疗疾病所
需的各种医学影像检查。
在医学影像检查中，有些病例可能会出现危急值，即患者情况需要紧急处理的情况。
为了尽快反映患者情况并促使后续处理，医院医学影像科需要建立危急值报告流程。
危急值是指在医学影像检查过程中发现的疾病或情况，无论是对患者
生命威胁还是对治疗和结果产生重要影响，需要尽快通知相关医务人员，
并开始相应处理。
医院医学影像科危急值报告流程如下：
1.检查人员发现可能存在危急值的情况时，首先应立即停止工作，并
与医学影像科内其他人员商讨确认。
2.确认存在危急值后，检查人员应当立即向负责医生汇报。
负责医生
可能是值班影像科医生、科室主任或其他专业医生，视医院具体管理情况
而定。
4.各科室接到危急值通知后，应尽快做出响应，并与医学影像科进行
进一步沟通，讨论进一步处理方案。
如果患者需要进行紧急手术或治疗，
相关科室应立即安排相应人员准备就绪。
6.医学影像科需要记录所有涉及危急值的信息，包括通知时间、接收
确认、沟通内容等。
这些记录是医学影像科检查质量和工作效率的重要参考。
值得注意的是，医学影像科危急值报告流程可能因医院的实际情况而
有所不同，比如医学影像科集中在一个大型医学中心运作，或者分布在多
个医院和诊所中。
不同医院针对危急值的报告流程也可能稍有差异。
最后，医学影像科不仅要建立危急值报告流程，还需要定期组织培训，确保所有工作人员严格遵守该流程，以保证危急值可以及时、准确地通知
相关医务人员，为患者的健康提供最佳保障。
诊断报告书写规范
第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法.发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法, 并加以贯彻与推广.诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等.因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求.纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现.如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断.5、书写报告与审核报告医师签名.三、规范化医学影像学诊断报告书的内容:规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
医学影像实习月报告
一、实习背景2023年，我有幸进入我国某知名医院进行为期一个月的医学影像实习。
作为一名即将步入临床实践的医学影像专业学生，这次实习对我来说是一次宝贵的学习机会。
在实习期间，我深入了解了医学影像学的临床应用，掌握了医学影像检查的基本操作，对医学影像诊断的流程有了更加清晰的认识。
二、实习单位及岗位实习单位：我国某知名医院影像科实习岗位：医学影像诊断实习生三、实习内容（一）理论学习1. 医学影像学基础理论：学习了医学影像学的发展历程、影像设备的原理及分类、影像诊断学的基本原理等。
2. 影像诊断学：学习了常见疾病的影像学表现，如骨骼、肌肉、心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等系统的影像学诊断。
3. 影像设备操作：学习了影像设备的基本操作，如X光机、CT、MRI、超声等。
（二）实践操作1. 影像检查操作：在带教老师的指导下，我学习了如何进行X光、CT、MRI、超声等影像检查操作，掌握了影像检查的基本流程。
2. 影像诊断：在带教老师的带领下，我参与了多个病例的诊断讨论，学习了如何根据影像学表现进行疾病诊断。
3. 影像资料整理：学习了如何整理和归档影像资料，包括电子病历、影像图片、检查报告等。
四、实习收获（一）理论知识方面1. 深入了解了医学影像学的基本理论，为今后的临床实践打下了坚实的基础。
2. 掌握了常见疾病的影像学表现，为临床诊断提供了有力支持。
3. 了解了影像设备的原理及操作方法，为今后的影像检查工作打下了基础。
（二）实践操作方面1. 掌握了影像检查的基本操作流程，能够独立完成影像检查工作。
2. 学会了如何分析影像资料，为临床诊断提供依据。
3. 在带教老师的指导下，参与了多个病例的诊断讨论，提高了自己的临床思维能力。
（三）职业素养方面1. 培养了严谨的工作态度和良好的医德医风。
2. 学会了与患者沟通，提高了自己的沟通能力。
3. 增强了团队合作意识，学会了在团队中发挥自己的作用。
五、实习总结通过一个月的医学影像实习，我收获颇丰。