低血糖症2013进修医(1)
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大量饮酒等 其它药物:如水杨酸、心得安、抗组胺药、四环
素类抗生素等
精品课件
临床表现
交感神经兴奋症状 (2.8-3.0mmol/L） 出汗、饥饿感、乏力、心率加快、感觉异常
、焦虑、四肢震颤、面色苍白、收缩压增高等 见于血糖速度下降快
神经缺糖症状（2.5-3.0mmol/L） 是中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭的后果：
胰岛素 胰岛素
升糖素、肾上腺素、
皮质醇、生长激素
血糖
精品课件
脑
（非胰岛素依赖性葡
胰
病理生理
低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑组 织及交感神经
在正常个体，血糖降至4.5mmol/L左右，胰岛素分 泌停止，血糖降至3.6-3.9mmol/L时，升糖激素分 泌增加
血糖低于2.8-3.0mmol/L时出现交感神经兴奋症状 ，血糖低于2.5-3.0mmol/L时开始出现认知障碍
时测定的血糖值之比值，一般正常人<0.3, >0.4为异常，>1常为胰岛素瘤患者 2、胰岛素释放修正指数：血浆胰岛素乘以100/血 浆葡萄糖-30mg/dl <50为正常 <80为肥胖，>80提示胰岛素瘤 3、低血糖时胰岛素绝对值
精品课件
实验室检查（三）
C肽：原理静注胰岛素后引起低血糖从而抑制C 肽释放抑制率>50%为正常，可协助判断胰岛素 来源，低血糖时C肽>200pmol/L，表示内源性胰 岛素分泌过多；如果胰岛素明显升高而C肽降低 ，提示外源性胰岛素的应用
影响临床表现的因素
病因 年龄 血糖下降速度：糖尿病患者血糖从高水平快速下
降时，即使血糖大于5mmol/L，也可出现明显的 交感兴奋症状 发病程度 个体差异
精品课件
实验室检查（一）
血糖测定是低血糖症状最基本的检查 应多次查空腹及发作时的血糖
精品课件
实验室检查（二）
胰岛素 1、胰岛素释放指数：血浆免疫反应性胰岛素/同
葡糖糖(mmol/L) 2.98
7.61
8.81
7.57
1.95
血清C肽
4.59
7.91
7.44
8.29
8.15
（ng/ml）
精品课件
实验室检查（四）
影像学检查 超声、CT、选择性胰动脉造影和门静脉、脾 静脉导管取血测定胰岛素水平
精品课件
精品课件
低血糖症临床诊断程序
临床可疑低血糖 根据病史
用药史
精品课件
低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左 右，如持续得不到补充，即出现急性脑病样损 害的病理生理过程
脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关，受累 一般从大脑皮质开始，顺次波及皮层下、下丘 脑及自主神经中枢和延脑
精品课件
分类
其发生与进食的关系：空腹低血糖和餐后低血 糖
进展速度：急性、亚急性和慢性 病因：器质性、功能性和外源性
空腹发作的症状 非空腹发作的症状
胰岛素、磺脲类、 酒精、水杨酸
调整治疗
血糖50mg/dl或饥 饿试验(+)
OGTT 餐后低血糖
早期
晚期
胰岛素/C肽 胃肠术后
反应性低血糖
监测血糖 增加Hale Waihona Puke Baidu
减少 考虑:
胰岛素瘤:
尿毒症
胰岛素/血糖>0.4
肝硬变
胰岛素释放指数>150
肿瘤
胰岛素原/总胰岛素>25% 精品课件
自身免疫原因
精神行为异常、抽搐、意识改变
精品课件
临床表现——中枢神经受抑制的表现
见于血糖下降速度缓慢 大脑皮层：意识朦胧、头痛头晕、嗜睡不语、
精神失常 皮层下中枢：神智不清、躁动不安、癫痫样
抽搐、肌肉痉挛 延脑： 深度昏迷、反射消失、呼吸浅弱、血
压下降、瞳孔缩小 混合性：多见，兼有以上两种表现
精品课件
服糖后2小时左右出现低血糖反 应
服糖后2小时血糖仍低
服糖后2小时血糖仍较高
服糖后2小时血糖仍高，至3-5 小时出现低血糖
精品课件
停止输注葡萄糖后2小时行OGTT试验如下
血清胰岛素 （uIU/ml）
0min 26.3
30min 76.9
60min 43.1
120min 45.4
180min 47.1
低血糖症
精品课件
病历特点
老年女性 间断头晕、意识不清2月入院 测血糖低至2.5mmol/L 既往无糖尿病、高血压、肝脏疾病、脑血管疾
病病史 口服及静脉输注葡萄糖后症状可缓解
精品课件
诊断依据
有低血糖症状或体征； 血糖<2.8mmol/L；
补糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解
Whipple三联征
定位检查\手术
2型糖尿 病早期
治疗
病因治疗 糖尿病：降糖药过量，进食减少，剧烈运动
低血糖发作时： 轻者 口服糖类食物 拜糖平引起的低血糖，须服用糖水
精品课件
低血糖发作时
重者： 静脉注射50%葡萄糖60100ml,必要时 重复。清醒后继续静滴10%葡萄糖,维持血糖 正常
紧急而严重低血糖状态 胰升糖素0.5mg～1mg iv 0.1%肾上腺素0.5mg～1mg ih
精品课件
定义
一组由多种病因引起的以血中葡萄糖浓度过低 为特点的综合症。临床上以交感神经兴奋和神 经缺糖症状为主要表现。
区别： 低血糖反应：症状伴或不伴血糖低 低血糖：血糖低有或没有症状 低血糖症：血糖低+症状
精品课件
血糖的调节与代谢
肝脏 ：糖原分解 组织
糖异生 胰高糖素萄糖利用）
激素反应
精品课件
器质性低血糖症（空腹低血糖）
胰岛素/胰岛素样物质分泌过多：胰岛B细胞瘤（增生、瘤或癌 ）；胰外肿瘤：腹腔内巨大肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞瘤、粘 液瘤、肾胚胎瘤、间皮瘤等。
拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏：垂体前叶功能减退、生长激素 缺乏症、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能低下
营养物质供应不足：晚期尿毒症、慢性吸收不良综合征、恶性 肿瘤、妊娠空腹低血糖、婴儿酮症低血糖、严重营养不良
72小时饥饿试验 延长OGTT试验（5小时） 混合餐试验：进食5小时内出现低血糖 其他：
精品课件
延长OGTT试验
低血糖症
空腹血 糖
功能性低血糖 正常
高峰 正常
曲线下降情况 服糖后2-3小时左右出现低血糖
滋养性低血糖 正常
胰岛素瘤
降低
肝源性低血糖 偏低
糖尿病早期反 升高 应性低血糖
较高
降低 较高 升高
胰岛素自身免疫性低血糖 肝源性：糖原累积症、糖异生所需的酶缺乏、严重肝损害（肝
癌、肝硬化、肝淤血、肝炎）
精品课件
功能性低血糖症（餐后低血糖）
胃大部切除术后低血糖（滋养性低血糖） 糖尿病早期反应性低血糖 特发性反应性低血糖症
精品课件
外源性低血糖症
口服降糖药与胰岛素过量 摄入某些营养物质:如亮氨酸、精氨酸、果糖、
素类抗生素等
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临床表现
交感神经兴奋症状 (2.8-3.0mmol/L） 出汗、饥饿感、乏力、心率加快、感觉异常
、焦虑、四肢震颤、面色苍白、收缩压增高等 见于血糖速度下降快
神经缺糖症状（2.5-3.0mmol/L） 是中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭的后果：
胰岛素 胰岛素
升糖素、肾上腺素、
皮质醇、生长激素
血糖
精品课件
脑
（非胰岛素依赖性葡
胰
病理生理
低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑组 织及交感神经
在正常个体，血糖降至4.5mmol/L左右，胰岛素分 泌停止，血糖降至3.6-3.9mmol/L时，升糖激素分 泌增加
血糖低于2.8-3.0mmol/L时出现交感神经兴奋症状 ，血糖低于2.5-3.0mmol/L时开始出现认知障碍
时测定的血糖值之比值，一般正常人<0.3, >0.4为异常，>1常为胰岛素瘤患者 2、胰岛素释放修正指数：血浆胰岛素乘以100/血 浆葡萄糖-30mg/dl <50为正常 <80为肥胖，>80提示胰岛素瘤 3、低血糖时胰岛素绝对值
精品课件
实验室检查（三）
C肽：原理静注胰岛素后引起低血糖从而抑制C 肽释放抑制率>50%为正常，可协助判断胰岛素 来源，低血糖时C肽>200pmol/L，表示内源性胰 岛素分泌过多；如果胰岛素明显升高而C肽降低 ，提示外源性胰岛素的应用
影响临床表现的因素
病因 年龄 血糖下降速度：糖尿病患者血糖从高水平快速下
降时，即使血糖大于5mmol/L，也可出现明显的 交感兴奋症状 发病程度 个体差异
精品课件
实验室检查（一）
血糖测定是低血糖症状最基本的检查 应多次查空腹及发作时的血糖
精品课件
实验室检查（二）
胰岛素 1、胰岛素释放指数：血浆免疫反应性胰岛素/同
葡糖糖(mmol/L) 2.98
7.61
8.81
7.57
1.95
血清C肽
4.59
7.91
7.44
8.29
8.15
（ng/ml）
精品课件
实验室检查（四）
影像学检查 超声、CT、选择性胰动脉造影和门静脉、脾 静脉导管取血测定胰岛素水平
精品课件
精品课件
低血糖症临床诊断程序
临床可疑低血糖 根据病史
用药史
精品课件
低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左 右，如持续得不到补充，即出现急性脑病样损 害的病理生理过程
脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关，受累 一般从大脑皮质开始，顺次波及皮层下、下丘 脑及自主神经中枢和延脑
精品课件
分类
其发生与进食的关系：空腹低血糖和餐后低血 糖
进展速度：急性、亚急性和慢性 病因：器质性、功能性和外源性
空腹发作的症状 非空腹发作的症状
胰岛素、磺脲类、 酒精、水杨酸
调整治疗
血糖50mg/dl或饥 饿试验(+)
OGTT 餐后低血糖
早期
晚期
胰岛素/C肽 胃肠术后
反应性低血糖
监测血糖 增加Hale Waihona Puke Baidu
减少 考虑:
胰岛素瘤:
尿毒症
胰岛素/血糖>0.4
肝硬变
胰岛素释放指数>150
肿瘤
胰岛素原/总胰岛素>25% 精品课件
自身免疫原因
精神行为异常、抽搐、意识改变
精品课件
临床表现——中枢神经受抑制的表现
见于血糖下降速度缓慢 大脑皮层：意识朦胧、头痛头晕、嗜睡不语、
精神失常 皮层下中枢：神智不清、躁动不安、癫痫样
抽搐、肌肉痉挛 延脑： 深度昏迷、反射消失、呼吸浅弱、血
压下降、瞳孔缩小 混合性：多见，兼有以上两种表现
精品课件
服糖后2小时左右出现低血糖反 应
服糖后2小时血糖仍低
服糖后2小时血糖仍较高
服糖后2小时血糖仍高，至3-5 小时出现低血糖
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停止输注葡萄糖后2小时行OGTT试验如下
血清胰岛素 （uIU/ml）
0min 26.3
30min 76.9
60min 43.1
120min 45.4
180min 47.1
低血糖症
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病历特点
老年女性 间断头晕、意识不清2月入院 测血糖低至2.5mmol/L 既往无糖尿病、高血压、肝脏疾病、脑血管疾
病病史 口服及静脉输注葡萄糖后症状可缓解
精品课件
诊断依据
有低血糖症状或体征； 血糖<2.8mmol/L；
补糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解
Whipple三联征
定位检查\手术
2型糖尿 病早期
治疗
病因治疗 糖尿病：降糖药过量，进食减少，剧烈运动
低血糖发作时： 轻者 口服糖类食物 拜糖平引起的低血糖，须服用糖水
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低血糖发作时
重者： 静脉注射50%葡萄糖60100ml,必要时 重复。清醒后继续静滴10%葡萄糖,维持血糖 正常
紧急而严重低血糖状态 胰升糖素0.5mg～1mg iv 0.1%肾上腺素0.5mg～1mg ih
精品课件
定义
一组由多种病因引起的以血中葡萄糖浓度过低 为特点的综合症。临床上以交感神经兴奋和神 经缺糖症状为主要表现。
区别： 低血糖反应：症状伴或不伴血糖低 低血糖：血糖低有或没有症状 低血糖症：血糖低+症状
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血糖的调节与代谢
肝脏 ：糖原分解 组织
糖异生 胰高糖素萄糖利用）
激素反应
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器质性低血糖症（空腹低血糖）
胰岛素/胰岛素样物质分泌过多：胰岛B细胞瘤（增生、瘤或癌 ）；胰外肿瘤：腹腔内巨大肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞瘤、粘 液瘤、肾胚胎瘤、间皮瘤等。
拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏：垂体前叶功能减退、生长激素 缺乏症、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能低下
营养物质供应不足：晚期尿毒症、慢性吸收不良综合征、恶性 肿瘤、妊娠空腹低血糖、婴儿酮症低血糖、严重营养不良
72小时饥饿试验 延长OGTT试验（5小时） 混合餐试验：进食5小时内出现低血糖 其他：
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延长OGTT试验
低血糖症
空腹血 糖
功能性低血糖 正常
高峰 正常
曲线下降情况 服糖后2-3小时左右出现低血糖
滋养性低血糖 正常
胰岛素瘤
降低
肝源性低血糖 偏低
糖尿病早期反 升高 应性低血糖
较高
降低 较高 升高
胰岛素自身免疫性低血糖 肝源性：糖原累积症、糖异生所需的酶缺乏、严重肝损害（肝
癌、肝硬化、肝淤血、肝炎）
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功能性低血糖症（餐后低血糖）
胃大部切除术后低血糖（滋养性低血糖） 糖尿病早期反应性低血糖 特发性反应性低血糖症
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外源性低血糖症
口服降糖药与胰岛素过量 摄入某些营养物质:如亮氨酸、精氨酸、果糖、