人格障碍教案

上一章我们学习了癔症，今天我们来学习另一种的精神障碍——人格障碍。

要了解人格障碍，我们先来回忆一下上学期，也是由我们姜老师带领我们学习的《人格心理学》这门课程——什么是人格？有哪位同学还记得人格的定义么？

人格：个体在行为上的内部倾向，表现为个体适应环境时在能力、情绪、需要、动机、态度、气质、性格等方面的整合，是具有动力一致性和连续性的自我，是个体在社会化过程中形成的给人以特色的身心组织。具有整体性、稳定性、独特性、社会性。

在我们这本《变态心理学》这本书上，定义的人格是“人格是个体在认知、情感、行为等方面长期表现出来的稳定的表现方式和风格，是由每个人所具有的才智、态度、价值观、愿望、感情和习惯以独特的方式结合的产物”。

总的来说，人格是人们稳定的、一贯性的行为和思维特征，因此，人格发生障碍，对于人的影响也是很严重的。

那么什么是人格障碍？书上有两个系统的定义，一个是美国医学——心理联合会DSM系统，一个是中国精神疾病科学会——CCMD系统。我今天就以DSM系统的内容作为主要的讲解内容。

首先是关于人格障碍的定义，DSM指出“人格障碍是稳固的、适应不良的，能引起明显的功能性损害或主观痛苦”。中间有几个关键词：稳固的——不难看出，因为人格本身就是稳固的，既然是人格发生了问题，那或多或少都有一定的稳定性；适应不良——因为患者本身人格出现异于常人的表现，那么他的生活风格啊、人际关系啊等行为模式就跟正常人不一样，那就造成了对社会化环境的适应不良；至于功能性损害——；还有主观痛苦——这个表明了什么？说明了有的人格障碍的患者对此感到痛苦，具有临床意义。

其间还要提一下，如果是由于躯体疾病导致或者是继发于其他精神障碍的类似于人格障碍的表现这些情况，我们并不能严格意义上定义为“人格障碍”，应该叫做人格改变，它不是原发性的。

DSM根据行为、情绪和思维的特点，划分了人格障碍的种类。从1952年开始，原来是定为五大类，27种人格障碍；后来第二版改为12种；第三版是14种；第三版修改版是11种；现在我们书上的是10种，去掉了原来中的被动攻击性人格障碍。现在我们看一下书，一共是3大组，10个类型——A古怪组，包括偏执型、分裂样、分裂型三个；B戏剧化组，也称为情绪化组、不稳定组，顾名思义就是情绪行为缺乏稳定的模式，很难预测，包括反社会型、边缘型、表演型、自恋型四个；最后一组患者经常伴有焦虑、担心，以及抑制情感的倾向，跟B组的倾向于情感表达相反，包括回避型、依赖型、强迫型三个。

提到这10个类型，不得不提到人格障碍的共病现象——所谓的“共病现象”就是人格障碍患者在其发展的过程中往往符合不止一种类型的人格障碍，也就是说一个人格障碍患者在表现出一个亚类人格障碍的同时，可能还会有一个或多个其他亚类的人格障碍。我们的书上第217页的表格就可以很清楚地看出，基本上不同种类的人格障碍两两之间有一定重叠的概率——除了反社会型和强迫型两个之间是0，其他的都或多或少有共病现象。

那么，我们中间有多少人患有人格障碍？书上给出的数字是10%-13%，我在网上找到的国外是6-9%，国内只有0.13%，统计结果年代较早了，是1986年的，可能并不是太准确。部分人格障碍是具有性别差异的，而且性别特质的极端化会影响人格障碍种类临床诊断的标准——比如说给出两个病例的临床表现：第一个是是典型的反社会型人格障碍，不负责任、不计后果，没有动机的侵害行为方式；另一个是典型的表演型人格障碍，情感丰富，过于注重外表。结果，相当一部分专家会认为前者是男性，后者是女性。

接下来我们就来一起学习具体的人格障碍的10个亚类。第一个是偏执型人格障碍，有的地方称之为“妄想型人格障碍”，那这样可以不难看出，这种人格障碍具有猜疑、偏执的特点，但是。其症状常表现为：对别人的回绝，不信任，厌恶过度敏感，而且很容易怀疑别人对自己有这些反面情绪。别人无意中的一举一动也可能被患者视为对其的敌意或阴谋。无理由的怀疑其伴侣在性关系或其他各方面有过不忠行为；顽固地认为其个人权益正受到侵害。患者常常极度自以为是，并且完全以自我为中心。

我们来看书上这个案例……我来找一个同学简单说出案例中主人公有哪些偏执型人格障碍的临床特征……

对于偏执型人格障碍形成的原因有这样几点：

从生物学原因来看：在精神分裂症患者亲属中较多，不过精神分裂症和偏执型人格障碍在临床以及统计学上没有显著的相关。只是两者患者在思维方式都有一些相似之处。但是，精神分裂症是典型的妄想，其病态本质和程度都远远超过了偏执型人格障碍！虽然有千丝万缕的关系，但是究竟是什么关系，现在还是不清楚的。

从心理方面来分析：偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌对的外向投射。说白点就是头脑中有着根深蒂固的“错的”、“坏的”想法，比如说“人都坏的”，“人之间都是欺骗”等等，这种思想弥散到生活各方面，就导致了外向投射，使得患者造成社会环境的适应不良。

从认知方面来看，偏执型人格障碍可能与歪曲的认知或者想法有关。这些想法可能是来自生活中重要的人，比如父母、挚友等，灌输了歪曲错误的认知，从而导致了患者过于执着于人性的伪善面。

还有文化因素：特殊的人群，如犯人、难民、残疾人等，也容易患这种人格障碍。

目前这种人格障碍患病率并不是很清楚，因为这类人群有一定的隐蔽性，不可能说主动就医或承认自己有问题，他们往往把事情归咎于社会生活的不公平。

对于这类人格障碍的治疗，由于患者多疑的特点，所以重点就是建立好良好的信任关系，然后利用心理动力学、认知治疗等方法对其进行治疗。但到目前为止，没有任何证据显示某项方法可以明显改善患者生活。

分裂性人格障碍是一种较为常见的人格障碍，网上显示患病概率可能高于精神分裂症和其他人格障碍患者，但当中只有极少数人会发展成精神分裂等精神病。大家可以回去查阅一下“徐步高”这个人物，几年前轰动香港的“杀警案”，身为警察的香港警察徐步高，参与多次杀害警察的案件，其本人后诊断出有分裂型人格障碍。

分裂型人格障碍患者在很多临床症状方面跟慢性精神分裂症相似。其障碍主要包括在思考、认知和交流方面长期存在的怪癖和很容易被察觉的行为方面的怪癖，不过不足以符合精神分裂症的标准。

还有一个要提出的就是人们常说的“人格分裂”、“多重人格”跟这里的“分裂型人格障碍”不是同一个概念。所谓的“人格分裂”就是我们之前学到的“分离性身份障碍”，一个是人格障碍，一个是癔症，都是精神障碍，但是具体含义不同。

分裂型人格障碍在病因上主要有生物学的解释，患者在基因和大脑结构上与精神分裂症患者有很大的相似。

目前对于该障碍的治疗主要有行为治疗、认知治疗和药物治疗。行为治疗主要就是教会他们用社会的技巧减少孤立和怀疑，认知治疗就是改变患者歪曲的认知观念，抗精神病药物对分裂型人格障碍患者病情有一定影响。

分裂样人格障碍又称类精神分裂人格异常，其特征在于对社会联系缺乏兴趣，倾向于独立生活，沉默寡言以及感情淡漠。相比较其他病态人格来说，分裂样人格障碍很少见，不到正常人中的1%。与精神分裂症并无关连，但共病性高，常为精神分裂症确诊前人格（病前人格）。始于成年早期之前，在各种环境背景下表现的一种广泛模式，对社会关系疏离、在人际往来情境下情绪表达的范围局限。分裂样人格障碍的特点就是“冷”和“怪”：冷在对人、对己感情冷漠，缺乏人际关系；怪在观念、行为和外贸装饰奇特，与众不同。

分裂样人格障碍的形成原因也有很多说法。从生物学角度来看，可能有与自闭症类似的生理机能缺陷。还有说法就是跟精神分裂症家族史有关系。我们可以回过头来看，A组三个亚类人格障碍的病因都有一个相同的：就是与精神分裂症家族史有关系，但是都不知道为什么有怎样的关系。

分裂样人格障碍的治疗主要强调社交能力的训练以及情感反应的加强。

接下来是来学习B组的人格障碍，首先是反社会人格障碍。反社会人格障碍患者总是在一系列活动中表现出长期的反社会行为，包括侵犯行为、无责任感、不考虑后果的危险行为。患者往往工作不良、婚姻不良，酒精、药物滥用，情感肤浅、无情、自我中心，不诚实、作弄他人，冲动、攻击性强等等。克莱克力提出把该类人格特质归为三大类：冬季不足反社会行为，缺乏道德感以及对他人责任感、情感贫乏。

我们来看一下书上226页上的案例……看好了没有？嗯，从这个案例当中，我们发现罪犯在犯罪过程中显得异常冷静，情感表现极为淡漠，这个是我们刚刚所说的特征里面，很典型的特征。还有，家暴，夫妻之间没有深仇大恨，但是丈夫多次虐妻，他的行为表现起来并没有任何的目的所在，更类似于冲动，这个也是典型的反社会人格障碍患者的特征。一般患者男性高于女性。

说到家暴，我们就不得不提到之前的“李阳家暴”。我当时很留心这个新闻，根据我们所学的，我们也可以偷偷地在这个学术性的教室里面分析一下李阳家暴这样一个事情。

从我的角度分析来看，很明显，李阳这样一个人是有一定的人格障碍的。在我上初中的时候就接触过“真人版”的李阳。他夸张的肢体动作、语言方式和追求功利的行为，让我们不难怀疑其有表演型人格障碍，在我看来，过度的表演，强调把书举过头顶，很神经质地高声、反复朗读英语，这个是一种人格不成熟，过度情绪化，行为夸张为特征的人格障碍。具体关于表演型人格障碍在接下来我们继续谈。至于反社会人格障碍也很明显。一个人格障碍患者不可能只是患有一个障碍，他可能是多个障碍同时共存。

李阳说：“最亲密的人也是最丑陋的人。”他在情感上是极度缺失的是无法走进一段亲密关系，无法在亲密关系中理解对方的感受和行为，害怕在亲密关系中呈现自己魔鬼的一面，所以他说他和KIM的婚姻是没有爱的，其实是本身缺少爱的能力。从李阳把家庭暴力看成一件小事，把孩子看说成庭教育的实验品等言行来看，他对家庭是极端不负责任的，甚至把这件事解释成具有积极意义的，可以引以为鉴的对中国家庭极具拯救意味的行为，除了还是将自己摆在焦点的位置外，没有表现出诚意和悔意。

李阳先搁到一边，我在这里推荐几部电影《说谎游戏》、《怒焰狂花》、《分析》这三部是我从网上找到的反社会型人格障碍。

反社会型人格障碍患者病因包括遗传作用、神经生物作用、心理社会因素影响以及整合的模型等几个方面观点。

该人群的治疗重点在于培养良性而有力的治疗关系，同时，对于儿童治疗重点在于他们的家庭氛围，也有人觉得预防重于治疗。

边缘型人格障碍患者的最大特点就是“混乱而不稳定”，他们情绪不稳定，行为模式混乱、难以预测，自我意向不稳定，人际关系特别是性关系混乱不定。一般患者女性高于男性。

大家看一下本章节一开始的案例，这个是典型的边缘型人格障碍，情绪不稳定、反复无常，而且性关系混乱。再看232页《梅琳达，一抹游魂》，主人公也体现了边缘型人格障碍的一些特征，我现在请同学来指出有哪些具体的表现。

在了解了边缘型人格障碍的临床特点之后，我们再来学习它的成因。边缘型人格障碍的病因也有很多说法。从生物学角度来看，神经系统或脑内生物化学方面的异常可能导致边缘型人格。患者也有一定的家族遗传基础。从心理动力学来解释，父母对子女的不接纳，不够关心，也会导致边缘型人格障碍。从社会心理学角度来看，早期的创伤是收到过多关注的边缘型人格障碍的心理成因。常见的创伤有父母离异、亲人趋势等等。一些极端的创伤，如虐待特别是性虐待等等，让儿童感到自己被抛弃、自己布置得被爱或者世界非常危险等。

一般而言，这种人格障碍比较复杂，建立治疗关系也很困难，目前有认知行为治疗、心理动力学治疗、集体治疗和药物治疗。书上提到一种辨证行为治疗很有效果。辩证行为治疗对于治疗边缘型人格障碍很有效果，它为患者提供支持，同时教会这些患者如何调节控制的情绪。

关于边缘型人格障碍我也有几部电影——《骄阳似我》、《少女初体验》、《被禁锢的女孩》。看名字就能看出，女性患边缘型人格障碍比较高。

表现型人格障碍的表现为过度情绪化和寻求关注的弥散症状，其并与成年早期，并出现在许多情境中，过度寻求他人关注，同时过度在意他人的评价。因为一些表现很类似于“歇斯底里”，所以在有的地方表现型人格障碍又称癔症型、寻求注意型、心理幼稚型人格障碍，患者往往以夸张的方式表达自己的感情，且在意他人看法。一般而言，该人群患病率1/3%-3%，女性是男性发病的2倍。

我们再回到“李阳家暴”，李阳目前已经被诊断患有人格障碍和抑郁症。我刚刚也提到了，渴望关注是表演型人格的重要特征之一。当李阳从有了“疯狂英语”的那一刻开始，他的这种人格就得到了升华，找到了自己想要的成功，我们可以看到他在舞台上有多么的风光，以及他有多么享受这种风光。但是在风光的背后，还是存在着过度情绪化和人格不成熟的问题，李阳在巨大成功的光环下忽视了自己的个性上的缺点，没有及时去处理自己长期压抑的问题，导致在某些时间某个环境下的暴力事件的发生，尤其是在自己受到挫折之后，极容易爆发。

我从网上了解到，李阳觉得他在外面风风火火，但是在家里只是一个普通人，说明他在和KIM（就是李阳的妻子）的关系中，他希望的关系是妻子与他的学生们一样对他崇拜得五体投地，一旦他感觉得不到妻子的认同和理解，他就用暴力来征服，当他把妻子压在下面，他那种高高在上的需要就得到了满足。他极需要成功、被关注和成为焦点。

对于表现型人格障碍的病因研究较少，历史上，古希腊的医生认为表演型人格障碍是女性“专利”，跟癔症一样，是“歇斯底里”的表现。还有的人认为，就比如之前提到的，性别可能影响人格障碍种类判断，有人就觉得反社会型人格障碍跟表现型人格就是同一个病症在不同性别的表现，前者一般表现在男性身上，后者是女性身上。心理分析理论认为，作为对内心低自尊感的一种反抗，病人总是试图成为他人注意中心。这是造成渴望表现的原因。

表现型人格障碍的治疗资料较少，主要是集中利用奖惩结合的方法，对人际关系进行治疗。

提到“自恋”，大家会想到什么？是不是那种自命不凡、目中无人的形象？在我们变态心理学这本书里面，自恋型人格障碍患者有两个特点：一是不合逻辑地夸大自己的重要性，二是缺乏对其他人的敏感和同情。患者往往在团队里面显得自己能力高出队友，同时觉得自己能力没有充分发挥，而且觉得队友成为了累赘，连累了自己能力发挥。对于比自己优秀的个体，患者会表现得嫉妒；对于普通个体，患者则会剥削他们来满足自己的私利，缺乏同情心。所以患者一直生活在抑郁的心境中。自恋型人格障碍患病率不高，小于0.5%。

患病人群的发病原因主要有两种说法：一是生活早期家庭环境，如果早期行为习惯没有得到他人共情，成年后就会表现得自我中心、自我夸大。二是文化内容角度来看，拉什认为，这种人格障碍在西方社会以增长的趋势不断发生，主要原因是大范围的社会边个，包括及时享乐主义的流行、个人主义、竞争意识和成功精神等等。

在治疗方面，主要是认知疗法，帮助患者改变不切实际的狂热认知，但是效果有限。

最后，我们来学习最后一组人格障碍。C组的人格障碍对于情感的表达相对于B组要含蓄得多。

首先是回避型人格障碍。这类人群最大特点就是回避人际交往与人际关系，有强烈的社交焦虑以及低自尊。跟前面讲的“分裂型人格障碍”和“分裂样人格障碍”缺乏人际关系不一样，回避型人格障碍是长期和全面脱离社会关系，而且跟熟悉的人也回避交流。还有一个值得我们注意的，就是它跟之前我们学习神经症里面的恐怖症的一种——社交恐怖症的区别。除了一个是神经症，一个是精神障碍。社交恐怖症主要是由于“恐怖”而害怕社交场合和人际接触，伴有自我评价和害怕批评。而回避型人格障碍是从本质上夸大潜在的交际困难，逃避所有的社交，内心自卑，没有什么朋友。相比之下，程度要深好多。一般的说女性要高于男性。

从生物学上讲，有易患该病的基因，该群患者在出生时就表现出回避刺激的气质特点，从而导致父母厌恶他们，或者在早期没有付出足够的关心和爱，从而导致他们低自尊和远离社会的行为，并将此延续到成年。从认知行为模型上解释，习得性恐惧、不安的思维方式。从社会心理学来解释，该人群有羞耻感，与童年时期的经历有关。

回避型人格障碍跟社交恐怖症有一定的重叠，所有行为干预技术在这里也行之有效。

依赖型人格障碍患者对于自立以及承担责任有着不可克服的焦虑。在生活中，他们会求助于他人来承担自己生活中的绝大部分责任。而且跟回避型人格障碍类似，他们都不自信，且关系很少，仅限于几个可以依靠的人。同时在抉择的时候表现得优柔寡断、焦虑不安。

有学者认为这种障碍与家庭教养环境有关，过于保护或专政的教养方式都会阻碍子女自立。另一方面，依赖型人格障碍的造成跟儿童早期依恋关系形成不良有关系。

目前，对于该人群的治疗方式很有限，没有什么研究可以说明哪种治疗是有效的。

强迫型人格障碍的特点就是必须按照某种规则把事情做到“恰到好处”。特征是过分谨小慎微、严格要求、完美主义及内心有不安全感。对于之前我们学习的强迫症有很多类似的地方。

该病的病因，从心理动力学来看，对父母的控制加以反抗；或早期父母过分严格的管教；从认知来看，歪曲的思维方式

也会导致该病。

至于治疗，认知疗法集中处理认知功能失调、仪式性动作、负性情绪、人际交往和自我认同的问题上，纠正极端化的想法、完美主义、犹豫不决和做事拖延的问题。

还有第四版被删掉的被动攻击型人格障碍，被动攻击型人格障碍：其特征为对社会或职业要求采取一种消极抵抗态度，通过间接的方式最终把事情弄乱，从而被动地表达他们潜在的攻击性。其策略包括拖延、懈怠、顽固、健忘，或在合作中不完成自己的任务造成妨碍他工作的后果。爱生闷气，好争辩，常提抗议；其社交和职业功能缺损都较严重。