人格障碍教案

上一章我们学习了癔症，今天我们来学习另一种的精神障碍——人格障碍。

要了解人格障碍，我们先来回忆一下上学期，也是由我们姜老师带领我们学习的《人格心理学》这门课程——什么是人格？有哪位同学还记得人格的定义么？

人格：个体在行为上的内部倾向，表现为个体适应环境时在能力、情绪、需要、动机、态度、气质、性格等方面的整合，是具有动力一致性和连续性的自我，是个体在社会化过程中形成的给人以特色的身心组织。具有整体性、稳定性、独特性、社会性。

在我们这本《变态心理学》这本书上，定义的人格是“人格是个体在认知、情感、行为等方面长期表现出来的稳定的表现方式和风格，是由每个人所具有的才智、态度、价值观、愿望、感情和习惯以独特的方式结合的产物”。

总的来说，人格是人们稳定的、一贯性的行为和思维特征，因此，人格发生障碍，对于人的影响也是很严重的。

那么什么是人格障碍？书上有两个系统的定义，一个是美国医学——心理联合会DSM系统，一个是中国精神疾病科学会——CCMD系统。我今天就以DSM系统的内容作为主要的讲解内容。

首先是关于人格障碍的定义，DSM指出“人格障碍是稳固的、适应不良的，能引起明显的功能性损害或主观痛苦”。中间有几个关键词：稳固的——不难看出，因为人格本身就是稳固的，既然是人格发生了问题，那或多或少都有一定的稳定性；适应不良——因为患者本身人格出现异于常人的表现，那么他的生活风格啊、人际关系啊等行为模式就跟正常人不一样，那就造成了对社会化环境的适应不良；至于功能性损害——；还有主观痛苦——这个表明了什么？说明了有的人格障碍的患者对此感到痛苦，具有临床意义。

其间还要提一下，如果是由于躯体疾病导致或者是继发于其他精神障碍的类似于人格障碍的表现这些情况，我们并不能严格意义上定义为“人格障碍”，应该叫做人格改变，它不是原发性的。

DSM根据行为、情绪和思维的特点，划分了人格障碍的种类。从1952年开始，原来是定为五大类，27种人格障碍；后来第二版改为12种；第三版是14种；第三版修改版是11种；现在我们书上的是10种，去掉了原来中的被动攻击性人格障碍。现在我们看一下书，一共是3大组，10个类型——A古怪组，包括偏执型、分裂样、分裂型三个；B戏剧化组，也称为情绪化组、不稳定组，顾名思义就是情绪行为缺乏稳定的模式，很难预测，包括反社会型、边缘型、表演型、自恋型四个；最后一组患者经常伴有焦虑、担心，以及抑制情感的倾向，跟B组的倾向于情感表达相反，包括回避型、依赖型、强迫型三个。

提到这10个类型，不得不提到人格障碍的共病现象——所谓的“共病现象”就是人格障碍患者在其发展的过程中往往符合不止一种类型的人格障碍，也就是说一个人格障碍患者在表现出一个亚类人格障碍的同时，可能还会有一个或多个其他亚类的人格障碍。我们的书上第217页的表格就可以很清楚地看出，基本上不同种类的人格障碍两两之间有一定重叠的概率——除了反社会型和强迫型两个之间是0，其他的都或多或少有共病现象。

那么，我们中间有多少人患有人格障碍？书上给出的数字是10%-13%，我在网上找到的国外是6-9%，国内只有0.13%，统计结果年代较早了，是1986年的，可能并不是太准确。部分人格障碍是具有性别差异的，而且性别特质的极端化会影响人格障碍种类临床诊断的标准——比如说给出两个病例的临床表现：第一个是是典型的反社会型人格障碍，不负责任、不计后果，没有动机的侵害行为方式；另一个是典型的表演型人格障碍，情感丰富，过于注重外表。结果，相当一部分专家会认为前者是男性，后者是女性。

接下来我们就来一起学习具体的人格障碍的10个亚类。第一个是偏执型人格障碍，有的地方称之为“妄想型人格障碍”，那这样可以不难看出，这种人格障碍具有猜疑、偏执的特点，但是。其症状常表现为：对别人的回绝，不信任，厌恶过度敏感，而且很容易怀疑别人对自己有这些反面情绪。别人无意中的一举一动也可能被患者视为对其的敌意或阴谋。无理由的怀疑其伴侣在性关系或其他各方面有过不忠行为；顽固地认为其个人权益正受到侵害。患者常常极度自以为是，并且完全以自我为中心。

我们来看书上这个案例……我来找一个同学简单说出案例中主人公有哪些偏执型人格障碍的临床特征……

对于偏执型人格障碍形成的原因有这样几点：

从生物学原因来看：在精神分裂症患者亲属中较多，不过精神分裂症和偏执型人格障碍在临床以及统计学上没有显著的相关。只是两者患者在思维方式都有一些相似之处。但是，精神分裂症是典型的妄想，其病态本质和程度都远远超过了偏执型人格障碍！虽然有千丝万缕的关系，但是究竟是什么关系，现在还是不清楚的。

从心理方面来分析：偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌对的外向投射。说白点就是头脑中有着根深蒂固的“错的”、“坏的”想法，比如说“人都坏的”，“人之间都是欺骗”等等，这种思想弥散到生活各方面，就导致了外向投射，使得患者造成社会环境的适应不良。

从认知方面来看，偏执型人格障碍可能与歪曲的认知或者想法有关。这些想法可能是来自生活中重要的人，比如父母、挚友等，灌输了歪曲错误的认知，从而导致了患者过于执着于人性的伪善面。

还有文化因素：特殊的人群，如犯人、难民、残疾人等，也容易患这种人格障碍。

目前这种人格障碍患病率并不是很清楚，因为这类人群有一定的隐蔽性，不可能说主动就医或承认自己有问题，他们往往把事情归咎于社会生活的不公平。

对于这类人格障碍的治疗，由于患者多疑的特点，所以重点就是建立好良好的信任关系，然后利用心理动力学、认知治疗等方法对其进行治疗。但到目前为止，没有任何证据显示某项方法可以明显改善患者生活。

分裂性人格障碍是一种较为常见的人格障碍，网上显示患病概率可能高于精神分裂症和其他人格障碍患者，但当中只有极少数人会发展成精神分裂等精神病。大家可以回去查阅一下“徐步高”这个人物，几年前轰动香港的“杀警案”，身为警察的香港警察徐步高，参与多次杀害警察的案件，其本人后诊断出有分裂型人格障碍。

分裂型人格障碍患者在很多临床症状方面跟慢性精神分裂症相似。其障碍主要包括在思考、认知和交流方面长期存在的怪癖和很容易被察觉的行为方面的怪癖，不过不足以符合精神分裂症的标准。

还有一个要提出的就是人们常说的“人格分裂”、“多重人格”跟这里的“分裂型人格障碍”不是同一个概念。所谓的“人格分裂”就是我们之前学到的“分离性身份障碍”，一个是人格障碍，一个是癔症，都是精神障碍，但是具体含义不同。

分裂型人格障碍在病因上主要有生物学的解释，患者在基因和大脑结构上与精神分裂症患者有很大的相似。

目前对于该障碍的治疗主要有行为治疗、认知治疗和药物治疗。行为治疗主要就是教会他们用社会的技巧减少孤立和怀疑，认知治疗就是改变患者歪曲的认知观念，抗精神病药物对分裂型人格障碍患者病情有一定影响。

分裂样人格障碍又称类精神分裂人格异常，其特征在于对社会联系缺乏兴趣，倾向于独立生活，沉默寡言以及感情淡漠。相比较其他病态人格来说，分裂样人格障碍很少见，不到正常人中的1%。与精神分裂症并无关连，但共病性高，常为精神分裂症确诊前人格（病前人格）。始于成年早期之前，在各种环境背景下表现的一种广泛模式，对社会关系疏离、在人际往来情境下情绪表达的范围局限。分裂样人格障碍的特点就是“冷”和“怪”：冷在对人、对己感情冷漠，缺乏人际关系；怪在观念、行为和外贸装饰奇特，与众不同。