肺结核筛查登记表 (1)
2022年学生肺结核筛查一览表 模板
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
学校学生入学肺结核症状筛查、检查记录本(1)
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
密切接触者筛查情况表
筛查发现活动性肺结核数
预防性服药人数
使用PPD数
总人数
肺结核可疑症状数
总人数
强阳性人数
总人数
异常人数
涂片人数
培养人数
阳性人数
...
小计
PPD试验
胸片
痰检
筛查结果
备注
无症状
有症状（具体症状）
未询问
平均直径（mm）
未做
正常
异常
未做
涂片
培养
未查
活动性肺结核
疑似肺结核
单纯PPD强阳性
未见异常
...
小计
表2市（县区）年月学校结核病患者密切接触者筛查汇总表
县区
学校
患者姓名
年龄
职业
诊断
确诊时间
休学情况
筛查时间
应筛查人数症状Biblioteka 查PPD试验胸片检查
年龄与病例关系肺结核可疑症状ppd试验胸片筛查结果备注有症状具体症状平均直径mm结核疑似单纯ppd强阳性未见异常学校患者姓名职业诊断症状筛查ppd试验胸片检查发现活动使用ppd数异常人数涂片人数培养人数
表1肺结核患者密切接触者筛查登记表
县区：学校：结核病患者姓名：筛查时间：
姓名
性别
年龄
与病例关系
肺结核可疑症状
年 学校结核病筛查登记表
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况
医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表
卡介苗接种史肺结核可疑症状PPD：横径*纵径（mm）双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性一般阳性中度
阳性
强阳性红晕、硬结横径*纵径（mm）双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性阳性1234567891011121314151617
填写说明：
1、1-5项由学校分班填写，6-17项由筛查医疗机构填写；
2、此表原件留学校，筛査医疗机构和县疾控中心留存复印件。
3、PPD查验反应：*阴性：注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结平均直径小于5mm或无反应； *一般阳性：硬结平均直径≥5mm，＜10mm； *中度阳性：硬结平均直径≥10mm，＜15mm；*强阳性：硬结平均直径≥15mm，或局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者。
EC查验反应：以红晕或硬结大者为准，反应平均直径（横径与纵径之和除以2）在5mm及以上者，为阳性反应，凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。
序号姓名性别年龄联系电话医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表
学校： 班级： 在册人数： 人，筛查人数： 人 ，未筛查人数： 人
筛查时间： 年 月 日 时 接种医生（签名）： 筛查医疗机构（盖章）：
查验时间： 年 月 日 时 查验医生（签名）：
有打√，无打×
PPD皮肤试验结果结果判定（相应栏打√）EC皮试结果结果判定（相应栏打√）。
肺结核患者筛查表
性别
年龄
职业
地址
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√）：
咳嗽、咳痰≧2周□ 胸高危因素（有下列情况在方框内打√)：
糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□
免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□
其他高危因素:
胸部X线检查(描述):
初步结论:放射医生:
初步筛查结果：
肺结核疑似病例□ 其他:
医生： 年 月 日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院）
转诊单位：医生：
日期：年月日
定点医院诊断：
医生:年月日
附表1陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表
新生入学体检结核病筛查结果登记表
_________年重生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖印）：__________________学校类型： _________________
年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数 :_______参加体检人数：_________
体检进行结核病筛查人数：______筛查异样到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_____
确诊结核病人数:______体检机构： _______________体检资质允许部门：_______________筛查结果咨询结果检查结果
姓名肺结核亲密接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验胸部 X光片检查填表说明：
1、本表由各学校
分班级填写，保存
2、学校类型：分少儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径 mm：（横径×。
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March糖尿病患者肺结核症状筛查登记表填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
新生结核病筛查登记表
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验
填表人：
填表日期：
填表说明： 1、本表有各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径*纵径）
询问结果检查结果肺结核密切接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验年新生入学体检结核病筛查结果登记表学校名称盖章
______________年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：__________________ 学校类别：_________________ 年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数:_______参加体检人数：_________ 体检进行结核病筛查人数：______筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_______ 确诊结核病人数:______ 体检机构：_______________ 筛查结果 姓名 询问结果 体检资质许可部门：_______________ 检查结果 胸部X光片检查
结核表
登记员： 注射员： 复 结论 筛查 PPD 判定 核 与处 备 注 ﹢ ﹣ 日期 日 结果 医师 理
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 说明：1、本表用于县学生结核菌素（PPD）试验筛查活动摸底登记与开展工作实施时使用。2、肺结核病主要症状为咳嗽、咳痰、咯血或血 痰；常见症状为胸闷、低热、盗汗、乏力等；3、用“√”、“×”表示过敏史、禁忌症、PPD实验史、肺结核症状、体检、卡痕判断的有 无或正常与否。4、PPD结果用：以实际测量硬结大小记录。5、结论与处理栏对有可疑活动性结核需进一步摄片、痰检者用“√”表示、余 用“×”表示。
附件2：
编号
凤冈县学生结核菌素（PPD）试验筛查活动摸底登记与筛查记录表
年级 现住址
新农合编号
Байду номын сангаас
凤冈县 王寨乡 新民学校 家长 姓名 儿童 性 年龄 姓名 别
登记时间： 年 月 卡 肺结核症状 体验 过敏 禁忌 PPD试 介 主要 常见 体 心 肺 史 症 验史 苗 症状 症状 温 脏 脏
班
日 卡痕
合 格
学校结核病筛查表
/溃疡/淋巴管炎/双圈
判定结果（方框打√
□阴性
□一般阳性
□中度阳性
□强阳性
γ-干扰素释放实验
（注：结核菌素实验有禁忌症者选择γ-干扰素释放实验检查替代结核菌素实验检查），结果方框打√
结果
医生签字：
□阴性
□阳性
胸部X线拍片
医生签字：
体检医
院意见
体检医院（盖章）日期：
学校结核病筛查表
姓名
性别
年
龄
民
族
出生年月日
籍贯
现住址
学校
□新生
□在校生
年级和
班级
□教职员工
询问查
结核病史
肺结核密切接触史
肺结核可疑症状
□有□无
□有□无
□有□无
医生签字：
结核菌素实验
注射时间
（月日时）
注射人签字
查验反应时间
（月日时）
查验人员签字
反应结果
硬结大小（橫径×纵径）㎜
记录格式例如：15×16
新生入学肺结核筛查登记表
新生入学肺结核筛查登记表
一、请如实填写以下信息
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
①是
②否
2.反复咳嗽痰中带血
①是
②否
3.反复发热持续2周以上
①是
②否
4.夜间经常出汗
①是
②否
5.无法解释的体重明显下降
①是
②否
6.经常容易疲劳或呼吸短促
①是
②否
7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
二、如上述信息都选“否”，筛查结束，如有任意一条选择为“是”，请到筛查机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
学校பைடு நூலகம்学生姓名：性别：
家长签字：日期：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：
性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：
日期：年月日推荐医生：
推荐单位：
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（二联推荐单位留存）
患者姓名：
门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生：联系电话：
日期：年月日推荐医生：
推荐单位：。