心功能不全的护理查房(课堂PPT)

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端坐呼吸
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临床表现 右心衰竭
呼吸困难 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、 水肿、腹胀、少尿 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大
发绀
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肝颈静脉怒张
肝肿大
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主要体征
▪ 左心：呼吸心率加快，交替脉．心尖 部可闻及舒张期奔马律，两肺底可闻 及湿锣音有时伴哮鸣．
成，必要时协助肢体被动运动。
▪ 评价 患者床边活动，未出现心慌胸闷
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护理诊断3
▪ 诊断 气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有
效咳嗽排痰有关
▪ 目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
▪ 措施 1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新
鲜，定时通风换气。 ▪ 2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、
▪ 6,强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换
药物的重要性。
▪ 7,嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。
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6分钟步行试验
6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的 试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的 方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走， 测定6min的步行距离：
少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。
本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评 价心衰治疗的疗效。
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病情演变
▪ 1-13 患者诉咳嗽加重，以干咳为主，22：00诉心前区不适，伴恶心， 心肌三项：肌酸肌酶同功酶 12.20 ng/mL、肌红蛋白 > 1000.0 ng/mL、超敏肌钙蛋白I 0.234 ng/mL；B型钠尿肽前体 10016 pg/mL。
▪ 1-16 胸部CT示：1、慢性支气管炎并双侧肺气肿。2、心影明显增大 呈普大型，主动脉及冠状动脉壁硬化。3、双胸腔少量积液。4、肝 右叶见点状钙化灶。肝左叶低密度灶，建议进一步检查。
2,饮食应清淡.易消化.富营养，每餐不宜过饱，低热量饮食, 足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪.
多食蔬菜水果，防止便秘。戒烟酒。
少量多餐,三餐加两次点心.避免餐后胃肠过度充盈,横膈抬高 压迫心脏.夜间有阵发性呼吸困难者,宜将晚餐时间提前,晚饭 后不再进食物或水分.
食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥,藕粉,蛋花汤, 牛奶,酸奶,细面条,饼干,面包片等.避免吃坚硬生冷,油腻及刺 激性食物,容易胀气的食物(如红薯,土豆,南瓜等).
肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力 增加的疾病。 ▪ b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况： ▪ ①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、 二尖瓣关闭不全等； ▪ ②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、 动脉导管未闭等。
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诱因
▪ 感染：呼吸道感染最常见； ▪ 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； ▪ 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； ▪ 心脏负荷太重如：妊娠与分娩； ▪ 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； ▪ 水电解质紊乱：尤其是血钾 ▪ 其他：治疗不当（如补液过多）、合并甲亢或贫血。
激无反应，呼之不应、无呼吸，血压未能测出，指脉氧饱和度0%， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，体查：心率0次/ 分，无呼吸，大动脉未扪及波动，四肢青紫、湿冷。考虑患者出现呼 吸循环衰竭
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护理诊断1
▪ 诊断 体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、
钠潴留有关
▪ 目标 水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损 ▪ 措施 1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠
▪ 右心：颈静脉充盈或怒张.肝大.水肿. 胸骨左缘３～４肋间可听到舒张期奔 马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂 音．
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全心衰竭
同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力 衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于 右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症 状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常 不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的 症状和体征 。
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心功能分四级
心功能Ⅰ级：病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要避免剧烈活动和重体力 劳动。心悸.呼吸困难心 绞痛等症状．
心功能Ⅱ级：体力活动轻度 受限。要限制活动，增加休 息时间。
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心功能Ⅲ级：体力活 动明显受限。要严格 限制活动，增加卧床 休息时间。夜间睡眠 给予高枕。
心功能IV级：病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。
▪
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健康教育
▪ 3,低盐.每天控制在3g以内.若水肿明显,尿量减少, 气短,心慌,不能平卧时,应严格无盐饮食.包括咸 菜,酱菜,咸肉,酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水 量也应控制.
▪ 4,禁食或少食的食物还有油条,油饼,霉豆腐,香肠, 咸肉,腊肉,熏鱼,海鱼,咸蛋,酱菜,皮蛋,豆瓣酱,汽 水,啤酒等.
辅助检查
▪ 淋巴细胞数目 (LYM.) 1.05 10E9/L 淋巴细胞百分比 (LYM%.) 15.9 血红蛋白浓度 (HGB.) 83 g/L 红细胞压积 (HCT.) 30.5 红细胞平均体积 (MCV.) 75.2 fL 平均血红蛋 白含量 (MCH.) 20.4 pg 平均血红蛋白浓度 (MCHC.) 272 g/L 总蛋白 (TP) 62.5 g/L 白蛋白 (ALB) 37.9 g/L 前白蛋白 (PA) mg/dL 谷丙转氨酶 (ALT) 126 U/L 谷草转氨酶 (AST) 118 U/L AST线粒体同工酶 (ASTm) 20.3 U/L 乳酸脱氢酶 (LDH) 257 U/L α-羟丁酸脱氢酶 (HBDH) 261 U/L 葡萄糖 (GLU) 10.63 mmol/L B型钠尿肽前体 (PBNP) 4144 pg/mL 粒细胞酯酶 (LEU.) +- 尿胆原 (URO) +- 尿白蛋白 (PRO) 2+ 隐血 (BLD) 2+ 酮体 (KET) +- 白细胞 (U_WBC) 92 个/ul
胸闷、胸痛等不适情况，准备好抢救设备如除 颤、抢救车，避免一切可能加重心脏复测的的 因素，如饱餐、用力排便等，控制患者输液速 度及液体量
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护理诊断5
▪ 诊断 知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了
解有关
▪ 目标 患者对疾病知识有所了解
▪ 措施 1饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，
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▪ 病人评估
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病例导入
住院号 183403 女 81岁 ，主诉：“双下肢浮肿3 天”，患者3天前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴气 促，现为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“冠心 病”收住我科。
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病情介绍
▪ 入院体检：体温:36.5℃ 脉搏:57次/分 呼吸:20次/ 分 血压:110/60mmHg，神志清，呼吸平顺，全 身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。唇无紫 绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈静脉无怒张， 甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿 性啰音，未闻及胸膜摩音，心界向左扩大，心率 72次/分，房颤律，各瓣膜未闻及杂音，全腹部无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力5级， 肌张力正常。
心功能不全的护理查房
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概述
三尖瓣
二尖瓣
心脏（泵）血流示意图
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目录
一．定义 二．病因、分类和临床表现及主要体征 三．心功能分级 四．病例分析 五．护理诊断 六．健康教育
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心功能不全 （Cardiac insufficiency）
▪ 心功能不全（Cardiac insufficiency）， 又叫心力衰竭（心衰）是指在静脉回流正 常的情况下,由于原发的心脏损害导致心排 血量减少,不能满足机体代谢需要的一种综 合征.临床上以肺循环和体循环淤血及组织 血液灌注不足为主要特征,故亦称为充血性 心力衰竭.
盐及水分摄入 ▪ 2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干
净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避 免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成 ▪ 3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。
▪ 评价 患者水肿渐消退，皮肤完整无破损
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护理诊断2
▪ 诊断 活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧， 四肢无力有关
▪ 目标 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平
▪ 措施 1 卧床休息，生活护理由家人协助完成。
▪
2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、
面பைடு நூலகம்、发现异常立即停止活动，报告医生。
▪
3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，
避免使心脏负荷突然增加的因素。
▪
4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形
避免潮湿、戒烟等 ▪ 3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通
畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深 呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力 地咳嗽,患者咳嗽无力时适当予化痰药雾化吸入。
▪ 评价 患者呼吸平稳，血氧正常
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▪ 护理诊断4：
▪ 潜在并发症 恶性心律失常 猝死 ▪ 密切观察患者意识、生命体征、心律、心率、
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分类
▪ 按其发展速度分为:急性和慢性 ▪ 按其发生部位可分为:左心.右心和全心衰竭 ▪ 按有无症状可分为:无症状性心功能不全和
充血性心功能不全
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临床表现 左心衰竭
✓呼吸困难： ✓ 劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 ✓咳嗽、咳痰、咯血 ✓疲倦、乏力、头晕、心悸 ✓少尿及肾功能损害症状 ✓肺部湿性啰音 ✓心脏增大、舒张期奔马律
▪ 辅助资料：入科后心电图示房颤。
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▪ 治疗
1、 嘱低盐低脂，多饮水，监测生命体征， 予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，硝酸 异山梨酯片扩冠脉，兰索拉唑护胃，美托 洛尔减少心肌耗氧，氨氯地平分散片控制 血压,阿托伐他汀钙胶囊调脂，呋塞米、螺 内酯利尿等治疗。 2、予支持对症治疗，预防并发症治疗。
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▪ 1-23 实验室回报：血钾 (K) 1.7 mmol/L ▪ 1-25 今日检验科报告危急值血k 1.9mmol/l ▪ 2-18患者现出现双足底部瘀斑，查体足背动脉搏动未见异常，双下肢
彩超未见异常，考虑微循环血栓形成？ ▪ 2-20 00：20分遥测心电监护示心率46次/分，患者呈昏迷状、疼痛刺
▪ 是各种原因所致心脏疾病的终末阶段.
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心力衰竭的概念
各种病因使心脏的 舒缩功能发生障碍
心输出量 绝对或相对减少
不能满足 机体代谢需要
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病因
▪ （1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病， 心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。
▪ （2）心脏负荷过重 ： ▪ a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、
少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。
▪
2活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时
不出现心慌、气促为度。
▪
3预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。
▪ 评价 患者对疾病知识有所掌握
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健康教育
▪ 1,指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因 素。休息为减轻心脏负荷的主要方法.在轻度心力衰竭患者, 限制体力活动即可；重度心力衰竭时,则宜卧床休息.还要注 意解除病人的精神负担.合理安排活动与休息，病人应明确即 使心功能恢复也应尽量从事轻工作。