孕产妇保健手册填写

先露: 是最先进入骨盆入口的胎儿部分。可填 写头先露、臀先露、肩先露
２、 浮肿：水肿按其轻重程度分为以下四级：
足及小腿有明显凹陷性水肿，休息后不消退。 水 肿 上 延 至 大 腿 “ ++” ， 延 至 外 阴 及 腹 部 “+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”
另外，尚有轻度水肿（限于足及小腿下段，休
压吸引术、钳刮术等）终止妊娠。
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⑥ 药物流产 采用非手术措施终止早孕的一种 方法
⑦ 中期引产 孕14周—28周，因胚胎或母体方 面等因素用人工方法终止妊娠。
⑧ 死胎 孕20周后胎儿已在宫内死亡者，称为 死胎
⑨ 死产 分娩开始时胎儿存活，分娩过程中胎 儿死亡，娩出后无任何生命体征者，称为死产
上述九种情况均填写实际次数，如没有则填“0”
⑩ 畸形 未分娩过畸型儿者填写“无”。曾分 娩畸形儿者写明病种。
如有除上述情况以外的其它情况，如宫外
孕、葡萄胎等，填写具体名称，如没有，在横
线上写“无”。
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8、既往病史：记录该孕妇本次妊娠前经确诊 所患疾病。如有对怀孕，分娩及其胎儿/新生
儿有（或可能有）影响的疾病或异常情况，应
11、异常孕产史 指孕妇本次怀孕前非正常怀
孕和分娩的经历。如有在“有”和相应的项目
后划“√”。除上述几种情况以外的其他孕产
史，应在“其他”横线上注明。
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12、本次妊娠异常情况：如有，在相应 的项目后划“√”
13、孕期用药情况：主要是对妊娠可能 会产生不良影响的药物。如激素类、磺 胺类、链霉素、四环素和抗癫痫药、抗 肿瘤药物等，如有，应注明名称、剂量 和时间等
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7、 生育史：生育史是指孕妇本次妊娠 前的孕产情况。
① 足月产 孕37-41+6周期间分娩为足月 产。
② 早产 孕28-36+6周期间分娩为早产。
③ 过期产 孕42周及以后期间分娩为过 期产。
④自然流产 孕28周前，因胚胎或母体方
面等非人工原因而致妊娠终止为自然流 产。
⑤人工流产 孕14周内用人工方法（如负
到分。
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4、出血量：指整个产程中的出血量，单位为 毫升（ml）。应用聚血器（带有刻度的弯盘）， 收集血液，以准确测量出血量。
产后血压：是胎盘娩出时测得的血压。
产后2小时血压：注意测量时与“产后血压”， 测量时的部位及体位相同，以便比较。
5、会阴情况：分为完整、切开、和破裂三种 情况。记录时，在相应的项目上划“√”。如 有会阴破裂，还应注明破裂程度。如切开或破 裂缝合，应记录缝合针数，以利拆线时识别。
宫体：可用“比喻”或数字描述其大小、 形态、位置、活动度、软硬度及有无压痛 等。附件：有无炎症、肿物等。若无阳性 发现，可记为“未见异常”。
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16、产前检查：
宫高: 测量时，孕妇排尿后仰卧，双腿略屈 曲稍分开，用软尺贴下腹测得耻骨联合到子 宫最高点之间弧形的距离为宫高。单位为cm。
腹围：即孕妇腹部周长，单位为cm。测量时 体位同上。执软尺，沿孕妇腹部最高点环腹 一周的长度即是腹围。孕20 周后，每次产前 检查都要测量宫高、腹围，并做好记录。
建议孕36周全面体检后再鉴定：包括产前检查、 血、尿常规、肝肾功能、乙肝、丙肝、HIV检 测、梅毒筛查、B超等，然后再鉴定。
10、处置：根据检查结果，如有异常，应填写 简要的处理意见。
11、诊疗记录: 是对孕妇在产前检查中发现异 常情况的记录，主诉及处理力求简明扼要，字 迹清楚，由经治医生亲自填写并签名
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六、 分娩记录
本页由为该产妇接生的人员填写。 １、时间: 分娩日期：胎儿娩出日的年月日 出院日期：产妇出院日的年月日 ２、孕周：该产妇分娩时的孕周数。 ３、分娩方式 ①属于哪一项就在其后面打“√”，如为手术
产应在手术原因栏内填写手术原因。 ②产程：填写时，应在横线上填写时间，精确
双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正
常值为8.5-9.5cm
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8、妊娠图：由进行产前检查的人员将测得的 宫高数值按相应的孕周进行标记。并连接成线
9、妊娠37周专家鉴定：根据高危妊娠评分标 准，10分以下由乡级妇幼医生或妇产科医生填 写 ： ≥ 10 分 由 县 级 以 上 医 疗 保 健 机 构 妇 产 科 （妇保科）具有中级以上人员填写。
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四、 产前诊断
如对孕妇进行了产前诊断，要根据采用 的方法将结果记录在相应的栏目内。
五、高危管理
高危管理在围产保健中的实际应用，就 是采用科学的方法，及早筛查出高危妊 娠，并对高危妊娠进行管理。对进行产 前检查的孕妇在不同孕周所具有的高危 因素，及根据高危因素评分标准作出的 评分记录，并提出处理意见。
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8、出生时情况：
①阿氏评分：要填写具体的数字
②活产、窒息、根据新生儿出生时的情 况，在相应的项目上划“√”。如有新 生儿窒息，除在“窒息”项目上划“√” 外，还应将窒息的时间记录在横线上。
③死亡时间：如新生儿死亡，应在横线 上注明死亡时的年、月、日、时、分。
④死胎、死产：发生死产、死胎情况的， 除在相应的项目上划“√”外，还应在 横线上写明死亡原因。
在横线上注明。如心脏病、贫血、高血压、肝
炎、肾炎、结核病、糖尿病、甲亢、流感、单
纯疱疹及沙眼衣原体感染、性病、精神病、单 纯HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBe(+)、抗 HBc(+)等等。
9、家族史 有家族史的应注明患者与孕产妇的 关系
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10、药物过敏史 应填写具体药物名称。要用 红笔填写
电话：爱人的电话，单位或家庭均可。 建册单位：提供保健服务是为医疗保健单位。 建册日期：受检者初次检查的日期。 建册者：为受检者检查的人员。
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一、初诊记录
填写采用选项打“√”和填写具体情况的方法。 数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、 心率等。
１、初诊日期：应填写阳历的年、月、日。
18、高危因素及高危初评：填写具体的 高危因素名称。如：“异常孕产史”、 “均小骨盆”、“剖宫产史”、“产后 大出血史”等，还应根据高危因素评分 标准进行评分，在手册封面右上角注上 “高危”字样。如无高危因素，则记“0” 分。
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19、诊断：这里主要指对妊娠的诊断。 表述为“宫内孕第——胎孕——周”。 20、1）处理：指保健管理方面的处理。 应包括两部分内容，即孕期卫生保健指 导，并预约下次检查日期。
①髂棘间径：孕妇伸腿仰卧， 测两侧髂前上 棘外缘之间的距离。正常值：23-26cm
②髂嵴间径：孕妇伸腿仰卧，测两侧髂嵴外缘 最宽处之距离。正常值25-28cm
③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左
腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘 终点的距离。正常值18-20cm
④出口横径: 孕妇取仰卧位，双腿向腹部弯曲，
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9、 新生儿疾病：在横线上填写具体的疾 病名称
10、母婴皮肤接触：应在相应的横线上填 写具体的时间
11、早吸吮：如进行了早吸吮，就在“已” 后面划“√”，反之，在“未”后面划 “√”
12、分娩医院：产妇住院分娩时所在医疗 保健单位的全称。家庭分娩的写“产妇家 中”
接生者是为产妇接生的医生或助产士。 应签全名。
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6、产科并发症
如有产科并发症发生，应在“有”的后 面打“√”，并在具体的项目上划“√” 表示。对有所列的6种并发症以外的情况， 要在“其它”后面的横线上注明。
7、新生儿情况
在相应的项目上划“√”表示。体重的 单位为（千克），身长（厘米）。身长、 体重的记载应精确到0.1。如有畸形，应 在“其它”后面横线上注明名称。
14、接触毒物情况：如铅、汞、农药和 放射线等，应注明接触的时间、剂量。
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15、 一般检查：
①基础血压 指孕周12周前初诊测得的血压
②身长、体重：身长、体重的测量要使用身高
体重计。读数要准确，要考虑孕妇衣着对测量 结果的影响
③心、肺：心脏、肺部检查若无阳性发现，可 填写“未见异常”
④肝、脾：肝、脾的触诊应注意其大小、硬度
２、孕周：指初诊时该孕妇的实际妊娠周数。
３、孕次：指曾被确诊为怀孕的次数，包括本 次妊娠。
4、 产次：指孕满28周后的分娩次数，包括引 产、剖宫产。
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5、 末次月经：指本次妊娠前最后一次月 经来潮的第一天。如为农历日期，应将 农历日期与公历日期对照，查找出其相 对的公历日期。
6、 预产期：预产期是预测胎儿娩出的 日期。常用计算方法：如孕妇月经周期 正常，末次月经记忆准确，常用方法是 ①末次月经的月份+9（或-3），日数+7， 则为预产期；②如末次月经不详，可根 据早孕反应开始的时间、胎动开始的时 间、测宫底高度及B超检查等推算预产期。
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七、出院小结
母儿情况
①母亲情况：在母亲情况后面的横线上填写母 亲出院时状况或疾病名称。
②新生儿情况：在新生儿情况后面的横线上填 写新生儿出院时状况或疾病名称。
③出生医学证明编号：由产妇所在分娩医院出
具。如为家庭接生，由接生人员出具接生证明， 到指定的地点换取出生医学证明。
④预防免疫接种：接种了何种疫苗，就在“已”
息后消退）和隐性水肿（体重增长超过0.5公
斤/周，体表水肿不明显）
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3、填写该栏时，若无水肿，填“无”；若仅 有 轻 度 水 肿 ， 填 “ 轻 度 ” ； 其 他 水 肿 填 （ +-++++）表示水肿程度
衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨的 最低点已接近或达到坐骨棘水平称衔接。若衔 接，填写“已”，如未衔接，填写“未”。蛋 白尿、尿糖：如做化验，应填写结果。可写 “阴性”、“阳性”
胎心：一般孕18-20周以后可在孕妇腹部听到 胎心。正常胎心率为每分钟120-160次。如有 异常应详细描述。
胎方位： 胎儿先露部分的指示点与母体骨盆 的关系称胎方位。
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17、化验检查：应按照规定项目进行检 查，并将检查结果记录在项目相应的栏 目内。如未作检查，在未作项目后的横 线上填“无”。化验单应粘贴在手册第 18页上。蛋白尿、血色素必查。
2）表述为（一）孕期保健指导 （1）——（2）——（3）——等，（二） 下次检查日期x月x日。
21、检查单位及医师签名：初诊完成后， 检查人员应签上单位名称及医生全名。
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一、 复诊记录
１、 复诊产前检查是为了解前次产前检查后
有何不适，以便及早发现高危妊娠。每次检查 后均要记录。注意询问有无头痛、眼花、浮肿、 阴道流血、胎动出现特殊变化等。
孕产妇保健手册填写说明
孕产妇保健手册是为孕产妇专门建立的
记录，由产科医护人员来填写，主要是 记录孕产妇在妊娠期至产后42天内的健 康情况，为医生提供孕产妇在孕期、产
时及产后的健康信息，起到指导孕产妇 保健及治疗的作用。填写必须完整。
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一、 一般情况
年龄：受检者的实际年龄。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农 民、教师、会计、个体等。如系无业或待 业填“无”。
4、高危因素：具体描述高危因素的内容。如 妊高症、贫血、多胎等，不得填写高危评分的 分值。
5、预约检查日期：告知孕妇下次检查的时间， 要填写年月日。
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6、高危评分：于孕28周、36周和临产前进行 三次高危评分并记录在横线上。
7、骨盆外测量：外测量应于孕28周前完成， 将测得数值填在横线上。
后面划“√”。反之，就在“未”后面划 “√”。
⑤新生儿疾病筛查：如筛查就在“已”的项目 后划“√”。
医师签名：签全名。 B
联系电话：单位或家庭均可。
工作单位：受检者工作的单位。如系待业 或无业人员填“无”。
住址：现在居住地址。可与身份证地址不 一致。
户口所在地：受检者户口所在地。
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产后休息地点：分娩后的修养居住地。 爱人姓名：对方的姓名。
职业：爱人现从事的职业，如系无业或待业填 “无”。
工作单位：受检者爱人工作的单位。如系待业 或无业人员填“无”。
（质地）、表面情况和有无压痛等。如无异常 情况，可填写“未见异常”
⑤四肢：四肢的检查应注意有无畸形、水肿和 静脉曲张等。如无异常情况，可填写“未见异 常”
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妇科检查
外阴：描述已/未婚、已/未产、有无畸形、 瘢痕、溃疡等。
阴道：描述是否通畅，有无充血、出血、 触痛等。
宫颈：描述其光滑、软硬度、有无糜烂、 举痛、息肉和肿瘤等。