健康体检知情同意书201209291

出江镇公立卫生院健康体检知情同意书
一、受检者须知
1. 项目的介绍
精神病病人健康体检。

本次体检在患者病情许可的情况下，征得监护人的同意与患者本人的同意后进行。

体检内容包括一般体格检查、血压、血糖、心电图、肝功、血常规等检查。

2.参与本体检带来的益处
了解受检者身体健康状况
3. 体检过程中出现紧急情况时可采取的紧急处理措施。

如：院内抢救、120
4. 受检者的权利
参加体检是自愿的，即使中途放弃体检也不会有权益上的损失或任何惩罚。

5. 体检人员将对受检者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受检者充
分时间考虑并作出是否参加体检的决定。

6. 体检结果的保密性。

受检者的记录将被妥善保管，作保密处理，但受检者资料有可能会接受有关部门（如：新津县精神病院）的监察，但不得对外披露其受检者的身份。

二、知情同意签名
1. 我已详细阅读了出江镇公立卫生院的知情同意书，我的医师已向我作了详
尽的体检方案说明，我完全了解参加本次体检的目的、性质、方法及我的权益，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。

我自愿参加本次体检，并同意按照体检方案和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次体检。

受检者签名：联系电话：
监护人签名：签字时间：
2. 我已向该受检者充分解释和说明了本体检的名称、内容和潜在的利益，并
回答了受检者及其家属的所有有关问题。

请你于年月日到出江医院来进行免费体检。

（注：来体检时带身份证、医疗卡、残疾证、所服的药物，不吃早饭，不喝水）
通知人员签字：
体检人员签名：
签字时间：。