骨科门诊病历模板

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骨折请假门诊病历模板

陕西省XX医院门诊病历

门诊号：20210111070 诊疗号：00176068768 姓名：性别：女年龄：14岁

接诊时间：2021-01-11 11：00:07 接诊科室：骨科二病区接诊医生：

临床诊断：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。过敏史：无

主诉：摔伤致左手腕肿痛，活动受限4小时

现病史:患者于入院前4小时因不慎摔倒，左手掌撑地，导致左手腕疼痛难忍，肿胀，活动明显受限，无神志不清、头痛呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等，急诊于我院门诊予查左前臂X线提示“1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位”而收住入院。辰下：左手腕肿胀，疼痛，活动受限，呈“餐叉样”畸形。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

专科情况：左手腕肿胀，疼痛，活动明显受限，呈“餐叉样”畸形，局部压痛明显，骨擦音（+），余肢体无异常。

辅助检查：左前臂X线提示：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。.

治疗建议：1.建议休息两周 2.注意休息，避免熬夜3.注意饮食结构

药品名称：计量：单价（元）

打印日期：2021-01-11 医生签名：当前页1/1

骨科门诊病历书写范文

就诊日期：xxxx年xx月xx日

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

联系电话：xxxxxxxxxx

主诉：

患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史：

患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。未采取任何治疗措施。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：

无特殊。

体格检查：

患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。

辅助检查：

1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。

2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。

初步诊断：

左膝关节骨性关节炎

治疗计划：

1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划：

患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。

注意事项：

1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。

颈椎病门诊病历

• 功能锻炼：医疗体操第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部，还原。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向左侧转，还原；右手置于左肩，头向右侧转，还原。第五节，双手托下颌，下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前—左—后—右，环绕一周，然后反向绕一圈。第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右后上方观望，还原。第八节，头稍低，两手指交叉抱于枕后，两臂向两侧张开，同时用力抬头，两手用力与其对抗，还原。第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于左耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。第十节，低头含胸，两臂交叉置于双大腿上，上举过头，抬头目视双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原。
七、医嘱
• 定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。
•
• 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
•
•
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居
住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
•
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

骨科门诊病历

患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀

已有2个月。无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。

症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。

体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气

压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。

初步诊断：膝关节炎。

治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。同时，

建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。

预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。基

于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效

果相对较好。

建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医

生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保

健留足时间。人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保

养有助于更好地维护身体健康。

骨科首程病历模板

一份详细的骨科首程病历模板通常包括以下部分：

1. 病历首页信息

•患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式、身份证号、入院日期等。

•门诊/急诊诊断：记录患者就诊时的主要症状和初步诊断结果。

•主诉：简洁明了地描述患者最痛苦、最主要的症状和诉求，如“右膝关节疼痛伴活动受限2天”。

2. 现病史

•发病情况及进展：详述疾病发生的时间、原因、主要症状的发展变化过程，包括病情加重或缓解的因素。

•相关系统回顾：询问并记录与骨科疾病可能相关的全身状况，如发热、消瘦、恶病体质等。

•既往治疗经过：记载患者在本次入院前的诊疗经历及效果。

3. 个人史和家族史

•个人史：生活习惯（吸烟、饮酒）、运动习惯、职业史、营养状况、过敏史等。

•家族史：关注是否存在遗传性骨病或其他相关疾病的家族史。

4. 体格检查

•全身一般状况：生命体征、营养状况、发育情况等。

•骨科专科检查：对病变部位进行详细查体，包括关节活动度、肿胀、压痛、畸形、肌肉力量等方面，并记录相应体征。

5. 辅助检查

•影像学资料：X线、CT、MRI等影像学检查结果及其解读，比如骨折类型、关节炎程度等。

•实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标等实验室数据。

6. 初步诊断

•主要诊断：根据病史、体检及辅助检查结果得出的当前最可能的诊断。

•其他诊断：同时存在的其他病症或者并发症。

7. 治疗计划

•入院后拟行的进一步检查项目。

•针对主要诊断的治疗方案，包括手术治疗、药物治疗、物理治疗等。

•预期疗效评估及可能出现的风险与并发症预防措施。

以上是一个基本的骨科首程病历模板框架，具体内容需要根据实际患者的病情进行详细、准确、全面的记录。

骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年

查体：

颈部活动受限活动度可

颈项肌紧张，左右双侧压痛

臂丛神经牵拉试验阳性

左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性

左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱

左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩

上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性

左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失

双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性

Babinski征阳性阴性

平面以下感觉减弱

胸椎管狭窄症

主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年

查体：

胸椎棘突压痛、叩击痛，

痉挛步态、行走缓慢

双下肢肌张力增高、肌力减弱

膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性

Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性

腹壁反射及提睾反射减弱消失

胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年

体征：

腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性

左右双4字试验阳性阴性

左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏

左右双下肢肌力正常减弱

踇趾背伸肌力减弱

左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死

主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年

体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。

注射性臀大肌挛缩症

主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年

查体：

骨科大病历模板

篇一:骨科病历

2分) 病历首页

a. 各项目填写完整、正确、规范

b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣

入院记录

姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地

出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错

(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分

婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写

入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分

(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在

病史中发现有症状的则须扣1分

b.主诉超过20个字扣0.5分

(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段

疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)

痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较

日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发

热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征

恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分)

半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性

繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊

2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分)

中医骨伤门诊病历

一、基本信息

姓名：xxx

姓别：男

职业：办公文秘

年龄：39

住址：重庆永川红河

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：重庆永川

入院日期：2013/12/22

记录日期：2013/12/22

病史叙述者：xxx

二、主诉

颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史

2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史。

四、专科检查

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：患者三天前出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木。

病史：患者三天前无明显外伤，出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠正常，大小便调。舌淡暗、苔薄白，脉弦。

查体：颈部活动受限但可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：患者八天前出现腰痛伴左下肢痹痛。

病史：患者八天前无明显外伤，出现腰部疼痛不适伴随左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠正常，大小便调。舌淡、苔薄白，脉弦细。

查体：腰椎活动受限但可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断为痹症（肝肾亏虚），西医诊断为腰椎间盘突出症。

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：患者一个月前出现右髋关节疼痛、跛行、活动受限。

病史：患者一个月前无明显外伤，出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠正常，大小便调。长期酗酒病史。舌暗、苔薄白，脉弦细。

骨科门诊病历书写范文

患者基本信息：

姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。

现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。

既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。

个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。

皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。

局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。

运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。

辅助检查：

1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

3. C反应蛋白：正常范围。

初步诊断：右膝关节炎

治疗方案：

1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。

2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。

随访计划：

患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。

医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日

骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年

查体：

颈部活动受限活动度可

颈项肌紧张，左右双侧压痛

臂丛神经牵拉试验阳性

左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性

左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱

左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩

上肢腱反射减弱正常

双下肢肌张力增高

Babinski征阳性阴性

平面以下感觉减弱

胸椎管狭窄症

查体：

胸椎棘突压痛、叩击痛，

痉挛步态、行走缓慢

消失

主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年

体征：

腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性

左右双4字试验阳性阴性

左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏

左右双下肢肌力正常减弱

踇趾背伸肌力减弱

左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死

主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年

髌骨摩擦试验阳性阴性

膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性

抽屉试验阳性阴性

踝关节疾病

主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月

查体：

跟痛症

主诉：左右足跟疼痛天月年

查体：

踇外翻

主诉：左右踇趾疼痛

肩周炎

查体：

肱骨内外上髁炎

天月年

查体：左右腕关节肿胀，活动度可活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

中医骨伤门诊病历

第一篇：中医骨伤门诊病历

中医骨伤门诊病历

一、基本信息

姓名：xxx 姓别：男

职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川

入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx

二、主诉

颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染

骨科门诊病历素材++

晋卫（4）

轩煤医院骨科

姓名田素文住院号85841

住院病历

姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇

性别：男现住址：原平市轩岗镇

年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿

民族：汉族入院日期：2012-8-13

婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13

职业：工人病史陈述者：患者本人

过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠

主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天

现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。

家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查

T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg

骨科病历

******医院
骨科住院病历（三）
姓名：***
科别：***
四肢：上肢：左：正常，异常。下肢：左：正常，异常。
住院号：***
右：正常，异常。右：正常，异常。
四肢远端脉搏：正常，异常。装
肛门及外生殖器：正常，异常。
神经系统：感觉系统
浅感觉：正常，异常。深感觉：正常，异常。
远动系统
订
肌容积：正常，异常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
线
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住
手术同意书
床号：*** 住院号：*** 门诊号：***
姓名：*** 性别：女年龄：51 岁术前诊断（包括介入性治疗）: 左三踝骨折术后拟行手术名称：切开内置物取出术
职业：退休住址:：***
手术指征：具备
装
术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性

骨科门诊病历模板word版

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱

胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失

腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。

注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带