原发性青光眼诊疗共识20131019
原发性青少年型青光眼(专业知识值得参考借鉴)
原发性青少年型青光眼(专业知识值得参考借鉴)一概述原发性青少年型青光眼是指3岁以后甚至成人早期发病的先天性青光眼，发病机制与原发性婴幼儿型青光眼相同，但青光眼的症状出现较晚，眼球的角膜和巩膜对抗高眼压的能力较强，故外观无眼球扩大此类青光眼与原发性开角型青光眼有相似的隐蔽过程，且临床上难以区分，所以在我国的青光眼分类标准中将30岁以前的原发性开角型青光眼均归入青少年型青光眼。
二病因与原发性婴幼儿型青光眼相同与小梁的异常发育以及房角的分裂发育、分化异常有关。
三临床表现此类青光眼与原发性开角型青光眼有相似的临床表现，起病隐匿，早期一般无自觉症状，不易发现大多数患者，直到有明显视功能损害时如视野缺损才注意到，当发展至一定程度时可出现虹视、眼胀、头痛甚至恶心症状。
也有不少患者因其他眼病就诊而被发现为青光眼者，如有的以近视眼，有的甚至以废用性斜视为首次就诊症状。
由于3岁后眼球壁的弹性比婴幼儿差，所以眼压增高后眼球及角膜外观仍正常，但部分病例可因巩膜持续伸展而表现为近视的增加。
以至于有的病例一直认为是近视加深，不断地更换眼镜，待到视力不能被矫正时才就诊，已经是中心视野受到损害。
这类青光眼可促进近视的发生与发展，而近视眼对青光眼的损害也易感，两者可互相影响。
一旦发生青光眼，由于同时存在近视眼，可干扰临床检查。
青少年型青光眼的视盘病理凹陷表现浅而宽，不如原发性开角型青光眼视盘凹陷那样典型和容易识别。
房角一般呈宽角，虹膜附着位置较前，可见较多的虹膜突（梳状韧带）或中胚叶组织残留。
其病程进展与原发性开角型青光眼相同。
四检查眼压测量；房角镜检查：一般呈宽角，虹膜附着位置高也可有较多的虹膜突及色素沉着；眼底检查；视野检查。
可以从不同测面了解疾病的进展程度。
五诊断青少年型青光眼的早期诊断比较困难，因一般无自觉症状且眼外观基本正常。
对近视度数呈进行性增长的年轻人应考虑到青光眼的可能性。
多次测量眼压及眼底检查十分必要，5～6岁以下儿童可作粗略的视野检查（面对面视野检查法），8岁以上则大多数可作一个量化的视野，帮助诊断。
中医眼科临床诊疗指南 原发性开角型青光眼
中医眼科临床诊疗指南•原发性开角型青光眼1范围本《指南》规定了原发性开角型青光眼的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于原发性开角型青光眼的诊断和治疗。
原发性开角型青光眼的中医诊疗可参考本指南。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）原发性开角型青光眼是指以眼压升高、眼胀、视野逐渐缩小、视力下降，伴有典型视盘凹陷和视神经萎缩为特征的疾病。
本病根据不同发病阶段和程度，可归属于中医“青风内障”等范畴。
3诊断3.1诊断要点3.1.1病史双眼患病，发病隐匿，进展较为缓慢。
部分患者有家族史，有视物模糊、虹视、眼眶疼痛、眉弓疼痛、眼红眼胀等病史。
3.1.2临床症状早期多无任何不适症状。
病变进展时，可有轻度眼胀、视物疲劳、头痛等，休息及睡眠后缓解。
晚期双眼视野严重受损，视力下降，或有眼胀头痛等，最终视力完全丧失。
3.1.3局部检查裂隙灯显微镜：晚期角膜上皮可轻微水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝。
眼底：视盘颜色苍白，凹陷大而深，视网膜血管移向鼻侧。
3.1.4其他检查眼压：眼压波动幅度大，多数眼压在22～40mmHg之间，眼压日曲线检查日差大于8mmHg者或双眼眼压差大于5mmHg时为病理性。
建议压平眼压计测眼压。
前房角镜：高眼压下前房角开放。
视野：早期表现有孤立的旁中心暗点，鼻侧阶梯状暗点（不超过水平子午线）或与生理盲点相连的弓形暗点。
随着病情的发展，出现环形暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野缺损，晚期为典型的管状视野或只有颞侧岛状视野。
视觉电生理检查：图形视觉诱发电位（PVEP），典型改变为P100波潜伏期延长和振幅降低。
光学相干断层扫描：视网膜神经纤维层厚度检查，表现为视网膜神经纤维层厚度局限性变薄。
中央角膜厚度：中央角膜厚度测量以排除角膜厚度对眼压测量的影响。
眼科超声生物显微镜：测量前房角形态及宽窄，多表现为房角开放。
3.2鉴别诊断3.2.1青光眼睫状体炎综合征多见于青年或中年患者，角膜上皮有轻度水肿，后壁有大小不等的羊脂样沉着物，眼压中度升高，但易复发。
原发性青光眼诊治专家共识学习
20081001
仅供眼科内部学习
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五、原发性闭角型青光眼的手术治 疗原则
• 4．原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任 何青光眼体征的对侧眼，存在前房角关闭 的可能时，应采用激光或手术方式行预防 性周边虹膜切开或切除术。
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五、原发性闭角型青光眼的手术治 疗原则
• 5．滤过性手术联合白内障手术的手术指 征。 白内障手术指征参照白内障手术适应证。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 应尽可能为患者设定治疗的目标眼压。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 局部降眼压药物治疗： α2-肾上腺素能受体激动剂：阿法根 β-肾上腺素能受体阻滞剂： 前列腺素类衍生物：卢美根（艾力根）， 适利达（辉瑞） 局部碳酸酐酶抑制剂：派立明 拟胆碱能类药物：美开朗 根据患者进行降低眼压治疗的需要，选择 单一或者联合药物治疗。
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一、青光眼的基本检查和诊断方法
• 眼底检查： 在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采 用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技 术进行眼底检查，以观察并记录眼底变 化。青光眼眼底检查应重点观察并记录视 盘的盘沿、视网膜神经纤维层及杯盘比的 改变。
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四、原发性开角型青光眼的治疗原 则
• 激光治疗：可采用选择性激光小梁成形 术。 • 手术治疗：对出现明显视神经和视野损害 的患者，可选择滤过性手术治疗。
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原发性青光眼诊疗共识ppt课件
Grant(1962)
– Choroidal edema, thickening, ooze and expansion, Quigley (2011)
Curr Opin Ophthalmol, 2008. 19(2): 107-1341
恶性青光眼
• 男女患者分别为43人和115人（1：2.7） • 男性和女性平均年龄分别为48.3和50.3岁 • 中位数年龄48.5岁
34
恶性青光眼病因构成
病因
例 （眼） 患者比例
PACG术
小梁切除术*
130 （149） 79.8%
后
青光眼白内障联合术**
7
（7） 4.3%
白内障术后
4
（4） 2.5%
中华眼科杂志.2005.41 15
16 中华眼科杂志.2005.41
中华眼科杂志.2005.41 17
《我国原发性青光眼诊断和治疗的专家共识》（2008）
中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会
2008.5 北京香山
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863 18
原发性青光眼诊疗共识
1
青光眼诊治面临的问题
• 人口基数大: ＞13亿人 • 50岁以上人数＞2亿余人 （患病率3.8%) • 50岁以上青光眼患者超过700万 • 急需解决的问题:
–统一诊治标准 –重点在原发性青光眼早期诊断 –进展期及晚期青光眼统一治疗标准
He M, Foster PJ, Ge J. IOVS, 2006
睫状环阻滞
Epstein DL. Chandler and Grant’s glaucoma. 4th ed.
青光眼—原发性青光眼的诊疗
03
手术治疗
04
辅助治疗
毛果芸香碱滴眼液
噻吗洛尔滴眼液 醋甲唑胺 布林佐胺滴眼液 甘露醇注射液
周边虹膜切除术
视神经保护治疗
激光周边虹膜切开术 糖皮质激素滴眼液
小梁切除术
镇静止呕安眠
（二）原发性慢性闭角型青光眼 由于周边虹膜与小梁网逐渐发生粘连，小梁
网功能逐步受损，房水外流受阻，眼压逐渐升高， 最终导致视神经损害和视野缺损为代表的一类青 光眼。
症状 视力 充血 角膜
瞳孔 眼压 前房
急性闭角型青光眼 剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐 高度减退 混合充血 雾状水肿 KP（+），色素性 散大、垂直椭圆形 明显升高 浅、房水轻度混浊
急性虹睫炎 轻度眼痛，畏光、流泪 不同程度减退 睫状或混合充血 透明 KP（+），灰白色多见 缩小、不规则 多数正常 正常或浅、房水混浊
双眼凹陷不对称
C/D值增大
辅助检查
• 视野：青光眼视野缺损 • 其他：OCT检查视网膜神经纤维层厚度异常
视网膜电图异常 视觉诱发电位异常
青光眼视野缺损
旁中心暗点 鼻侧阶梯
弓形暗点 环形暗点 向心性视野缩小
管状视野 颞侧视岛
•视力小偷 •沉默杀手 •不知不觉 •无路可退
（三）诊断与鉴别诊断
6.绝对期
•视力永久丧失 •眼压持续升高 •症状轻重不一
【诊断与鉴别诊断】 ⑴ 诊断
①解剖特征 ②眼压升高 ③房角关闭 ④对侧眼具有同样的解剖结构 ⑤急性高眼压造成的眼部损害 ⑥既往小发作史
⑵ 鉴别诊断
眼科疾病
• 急性结膜炎 • 急性虹睫炎
全身疾病
• 胃肠道疾病 • 脑血管疾病 • 感冒 • 偏头痛
【临床表现及分期】
眼科疾病原发性青光眼诊疗规范
原发性闭角型青光眼【概述】原发性闭角型青光眼是指在无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。
【临床表现】1.多见于4050岁以上的中、老年人，女性多见，情绪波动者易发病。
2.患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。
3.患眼常为远视眼。
4.具有一定的遗传倾向。
5.双眼可先后发病。
6.根据发病的不同时期，可有不同的临床表现。
（1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，屈光度与对侧眼相似。
患者可无任何不适。
（2）前驱期：出现阵发性视物模糊、虹视、患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。
眼压升高。
眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反射迟钝。
前房角部分关闭。
休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。
可反复多次发作。
（3）急性期：眼压急剧升高。
表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。
患眼出现虹视，视力急剧下降。
球结膜混合充血，角膜水肿；前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有浑浊，甚至出现絮状渗出物；瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有局限性Bfi孔缘后粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。
（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退，角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部开放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。
（5）慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。
眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连,视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。
一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进人慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升高，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。
中医眼科临床诊疗指南——原发性开角型青光眼
中医眼科临床诊疗指南•原发性开角型青光眼（修订）1范围本《指南》规定了原发性开角型青光眼的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于原发性开角型青光眼的诊断和治疗。
原发性开角型青光眼的中医诊疗可参考本指南。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）原发性开角型青光眼是指以眼压升高、眼胀、视野逐渐缩小、视力下降，伴有典型视盘凹陷和视神经萎缩为特征的疾病。
本病根据不同发病阶段和程度，可归属于中医“青风内障”等范畴。
3诊断3.1诊断要点3.1.1病史双眼患病，发病隐匿，进展较为缓慢。
部分患者有家族史，有视物模糊、虹视、眼眶疼痛、眉弓疼痛、眼红眼胀等病史。
3.1.2临床症状早期多无任何不适症状。
病变进展时，可有轻度眼胀、视物疲劳、头痛等，休息及睡眠后缓解。
晚期双眼视野严重受损，视力下降，或有眼胀头痛等，最终视力完全丧失。
3.1.3局部检查裂隙灯显微镜：晚期角膜上皮可轻微水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝。
眼底：视盘颜色苍白，凹陷大而深，视网膜血管移向鼻侧。
3.1.4其他检查眼压：眼压波动幅度大，多数眼压在22～40mmHg之间，眼压日曲线检查日差大于8mmHg者或双眼眼压差大于5mmHg时为病理性。
建议压平眼压计测眼压。
前房角镜：高眼压下前房角开放。
视野：早期表现有孤立的旁中心暗点，鼻侧阶梯状暗点（不超过水平子午线）或与生理盲点相连的弓形暗点。
随着病情的发展，出现环形暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野缺损，晚期为典型的管状视野或只有颞侧岛状视野。
视觉电生理检查：图形视觉诱发电位（PVEP），典型改变为P100波潜伏期延长和振幅降低。
光学相干断层扫描：视网膜神经纤维层厚度检查，表现为视网膜神经纤维层厚度局限性变薄。
中央角膜厚度：中央角膜厚度测量以排除角膜厚度对眼压测量的影响。
眼科超声生物显微镜：测量前房角形态及宽窄，多表现为房角开放。
3.2鉴别诊断3.2.1青光眼睫状体炎综合征多见于青年或中年患者，角膜上皮有轻度水肿，后壁有大小不等的羊脂样沉着物，眼压中度升高，但易复发。
原发性开角型青光眼诊疗规范共90页文档
43、重复别所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
原发性开角型青光眼诊疗规范
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
眼科诊疗指南
眼科诊疗指南眼科诊疗指南原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《临床技术操作规范-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《临床技术操作规范-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）四）标准住院日为5-7天。
五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的搜检项目：1）血常规、尿常规;2）肝肾功用，凝血功用，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉体式格局：局部麻醉或外表麻醉。
2.术内牢固物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。
原发性急性闭角型青光眼临床路径
原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: ）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
3.前房穿刺放液降眼压。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.青光眼专科检查：根据病情选择AB超，眼轴测量、UBM、视野、电生理，OCT测角膜厚度，RNFL。
4.根据病情行白内障术前检查，测量角膜曲率，人工晶体度数测定，色觉及对比敏感度检查，青光眼诱发实验。
（七）术前用药。
术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。
我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识版
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
五、原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无 任何青光眼体征的对侧眼，存在前房角关 闭的可能时，应采用激光或手术方式行预 防性周边虹膜切除术。
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
三、筛查
专家共识：建议针对高龄、具有浅前房、 窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础 的机会性筛查。优先考虑用房角镜，有条 件的医院建议用房角镜联合UBM检查。
原发性闭角型青光眼（PACG）
四、分期（传统的分类方法） 1.原发性急性闭角型青光眼 [1]临床前期（另眼浅前房、窄房角而无症状，激发试验阳 性） [2]先兆期（小发作症状） [3]急性期（急性发作症状） [4]缓解期（自然缓解或停药眼压不回升，房角可以重新开 放或大部分开放） [5]慢性期（由急性发作期未缓解迁延而来） [6]绝对期（无光感）
青光眼的基本检查和诊断方法
一、 眼压检查
专家共识：在现有的各种眼压计及其测量 方法的基础上，建议使用Goldmann压平眼 压计或被公认的类似眼压计进行眼压测量。 测量时应记录测量前使用降低眼压药物的 情况。眼压异常时应除外影响眼压的其他 因素。
青光眼的基本检查和诊断方法
Hale Waihona Puke 二.、眼底检查青光眼的基本检查和诊断方法
三、视野检查
专家共识：在现有的各种视野检查方法的 基础上，建议使用国际标准的计算机自动 视野计进行视野检查，在分析视野检查结 果时应注意其一致性和可靠性。
青光眼的基本检查和诊断方法
四、前房角检查
1.房角镜检查法 [1]静态检查 [2]动态检查 2.超声生物显微镜检查法（UBM ） [1]眼球的矢状切面扫描 [2]眼球的冠状切面扫描
原发闭角青光眼诊疗规范
沿用2008年共识，2013年共识增加内容
• 建议以医院为基础进行原发性闭角型青光眼的机会筛查
• 原发性闭角型青光眼筛查使用房角镜，有条件的医院可开
展UBM及ASOCT筛查 • 符合白内障手术指征又需要做虹膜周切的青光眼患者可以 采用单纯白内障摘除术来治疗 • 关于残余性青光眼的治疗：
根据患者具体情况决定药物、手术或激光治疗
视野损害
• 1987 标准与 ISGEO标准的有机整合
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
急性闭角型青光眼临床路径
房角狭窄、眼压升高、虹 膜膨隆
的视野缺损 光感 压正常
180
2013年全国青光眼专家共识会议
中华医学会眼科学分会青光眼组
2013.1 广东清远 2013.5 广西桂林
• 房角镜
– 静态与动态检查 – Scheie分类法进行分级
可选择性检查
• • • • • 眼底照相 A/B超 UBM IOL Master 前段 OCT
《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（2008）
中华眼科杂志.2008.44
中华眼科杂志.2008.44
2008年专家共识
• 原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压 升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和
原发性闭角型青光眼诊疗共识
葛坚
中华医学会眼科分会青光眼学组 中山大学中山眼科中心
青光眼诊治面临的问题
• 人口基数大: ＞13亿人 • 50岁以上人数＞2亿余人 （患病率3.8%)
• 50岁以上青光眼患者超过700万
• 急需解决的问题:
–统一诊治标准 –重点在原发性青光眼早期诊断 –进展期及晚期青光眼统一治疗标准
《原发性青光眼早期诊断的初步建议》（1987）
眼科诊疗指南
眼科诊疗指南LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】眼科诊疗指南原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: ）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
原发性开角型青光眼诊疗规范
31/87
Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)
• 降压治疗能使OH发展成POAG风险由10%降到5%; • OH发展为POAG危险原因：老年、大视杯、高眼压、高
视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。
原发性开角型青光眼诊疗规范
中国和全球青光眼发病形势严峻
WHO汇报显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到 年，全
球青光眼患者将到达 8000万，我国青光眼患者将达 2200万
患者数量(万)
10000 8000 6000 4000 2000
0
7960 6050
全球
2010年 2020年
1580 2180
后OCT时代即未降临了吗？
原发性开角型青光眼诊疗规范
19/87
internal limiting membrane
OCT-光学活检
blood vessels
external limiting membrane inner photoreceptor segm.
photoreceptor segm. Interface
原发性开角型青光眼诊疗规范
11/87
青光眼发病线粒体机制
He Y, Ge J*,Tombran-Tink J.. IOVS, ;49(11):4912-22. Zhang Y, Jiang R, Ge J*. Mol Vis ;14:1028-36.
原发性开角型青光眼诊疗规范
Zhuo YH, Wei YT, Ge J. Mol Vis ;14:1533-9. Wang L, Zhuo Y, Ge J. Mol Vis ;13:618-25. He Y, Leung KW,, Ge J* et al.. IOVS, ;49(4):1447-58.
我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识版PPT课件
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
三、对于房角关闭> 180°，但仍有部分开 放区，眼压升高，行滤过性手术具有严重 并发症风险的患者，可采取激光周边虹膜 切开术，术后眼压仍高的患者可采用药物 治疗。
原发性闭角型青光眼的手术 治疗原则
四、急性前房角关闭发作时，应给予局部 和全身降眼压药物治疗，迅速降低眼压。 若眼压无法控制或无下降趋势，可在手术 前急诊进行前房穿刺术以降低眼压，或者 在手术中采取必要的降低眼压措施。
青光眼的基本检查和诊断方法
四、前房角检查
专家共识：先进行静态观察，在不改变前房角解 剖状态的条件下区分房角宽窄，并采用Scheie分类 法进行分级，后进行动态观察，确定房角开放、 关闭和周边前粘连的程度和范围。记录房角检查 结果时应注明动态与静态，建议按时钟方位对房 角全周进行文字和画图描述，并记录虹膜周边部 的形态（膨隆或后凹）和小梁网的色素分级，同 时应记录检查时的眼压及用药情况。
三、筛查
专家共识：建议针对高龄、具有浅前房、 窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础 的机会性筛查。优先考虑用房角镜，有条 件的医院建议用房角镜联合UBM检查。
原发性闭角型青光眼（PACG）
四、分期（传统的分类方法）
1.原发性急性闭角型青光眼 [1]临床前期（另眼浅前房、窄房角而无症状，激发试验阳
性） [2]早期（多数有反复发作史，少数可无症状，眼前段解剖
特征，房角粘连＜1/2，仅发作时眼压升高，可无视乳头、 视野损害改变） [3]进展期（反复发作史，眼前段解剖特征，房角粘连＞ 1/2，眼压波动范围小，基线眼压逐渐升高，视乳头、视 野有损害） [4]晚期（眼压持续性升高，房角大部分或完全粘连，视乳 头、视野有明显损害） [5]绝对期（无光感）
原发闭角青光眼诊疗规范共22页文档
原发闭角青光眼诊疗规范
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
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• Baseline & Follow up of optical disc appearance is the most important sign in determining the diagnosis and treatment.
（ 视盘及杯盘比的测定及随访是 决定青光眼诊断及治疗最重要的指标。）
的视野缺损 光感 压正常
180
2013年全国青光眼专家共识会议
中华医学会眼科学分会青光眼组
2013.1 广东清远 2013.5 广西桂林
沿用2008年共识，2013年共识增加内容
• 建议以医院为基础进行原发性闭角型青光眼的机会筛查
• 原发性闭角型青光眼筛查使用房角镜，有条件的医院可开
展UBM及ASOCT筛查 • 符合白内障手术指征又需要做虹膜周切的青光眼患者可以 采用单纯白内障摘除术来治疗 • 关于残余性青光眼的治疗：
• 眼底检查
– 在使用直接检眼镜检查的基础上， 建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼 底图像记录技术进行眼底检查
• 房角镜
– 静态与动态检查 – Scheie分类法进行分级
可选择性检查
• • • • • 眼底照相 A/B超 UBM IOL Master 前段 OCT
《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（2008）
中华眼科杂志.2008.44
中华眼科杂志.2008.44
2008年专家共识
• 原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压 升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和
视野损害
• 1987 标准与 ISGEO标准的有机整合
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
急性闭角型青光眼临床路径
房角狭窄、眼压升高、虹 膜膨隆
《原发性青光眼早期诊断的初步建议》（1987）
• 推荐进行暗室俯卧实验及暗室实验，激发实验 阳性可作为诊断依据，阴性时不能排除青光眼 • 慢性闭角型青光眼前期最好做预防性周边虹膜 切除或者激光虹膜切开术
中华眼科杂志，1987，23，127
《中国青光眼临床工作指南》（2005 ）
中华眼科杂志.2005.41
诊断标准
1. 中央和周边前房均变浅或消失 2. 滤过术后早期（10天以内）眼压超过10mmHg，中 后期可超过21mmHg 3. 使用缩瞳剂后眼压不降或反而升高，前房进一步 变浅 4. 超声波检查可发现玻璃体腔内有水囊形成 5. UBM检查可观察到睫状体水肿、僵直、前旋形成 睫状环阻滞
Epstein DL. Chandler and Grant’s glaucoma. 4th ed.
第五届世界青光眼大会儿童期青光眼诊疗共识
VANCOUVER 2013.7. 17-20
• Gonioscope is crucial in making the correct diagnosis and for planning surgical treatment.
（房角镜检查在准确诊断青光眼及制定手术治疗方案中举足轻重。）
– Choroidal edema, thickening, ooze and expansion, Quigley (2011)
Curr Opin Ophthalmol, 2008. 19(2): 107-14
研究对象
• 2005.4.～2012.12七年间中山眼科中心 青光眼专科确诊的恶性青光眼患者163 例（182眼）
摘除晶状 体
角膜内皮失 代偿风险大
角膜内皮失代 偿风险小
恶性青光眼治疗路径 PPL
PPL或抽吸或 Phaco
原发性开角型青光眼
POAG发病机制研究
• 青光眼发病的线粒体机制与Aß 异常沉积
• 嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性 • 自身免疫反应和炎症介导 • 视网膜胶质细胞的致病作用 • 颅内压与眼内压失衡致筛板损害 • 中枢外侧膝状体、视皮质改变 • 血液流变学与血液动力学异常改变
RNFL 和视神经改变 (可以检查) 短波自动视野计发现 视网膜神经纤维层改变 视野改变 (检查不出) 节细胞死亡/轴突丢失 细胞凋亡加速 正常 自动视野计发现 视野改变 视野改变 (中度)
HRT GDx OCT
视野改变 (严重)
FDT ‘进展期’
失明
‘早期’
‘晚期’
Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.
• 恶性青光眼的危险因素
– posterior aqueous diversion or ciliary swelling and block, Wise & Shaffer (1992) – Lens zonular loose, dehiscence,Chandler &
Grant(1962)
手术治疗方式
手术方式
晶状体摘除(Phaco或ECCE)+前段玻璃体切除 PPL+PPV 玻璃体抽吸+前房成形术
例
86 16 23
眼
100 16 27
单纯药物治疗
脉络膜上腔放液+前房成形术 角巩膜缘伤口修补术 前段玻璃体切除+前房成形 小梁切除+前房成形术 前房成形+人工晶体IOL取出+前切 睫状体光凝 YAG激光后囊及前界膜切开 眼内取材注药 总 计
经病变（GON)
BJO，2002，86：238-242
我国原发性闭角型青光眼分期
按临床病程分类：
• 慢性闭角型青光眼：早期、进展期、晚期
• 急性闭角型青光眼：临床前期、先兆期、急性发作期、 缓解期（间歇期）、慢性期、晚期 按发病机制分类： • 虹膜膨隆型
• 高褶虹膜型
• 混合机制型
我国原发性闭角型青光眼共识的演变
住院青光眼患者情况
中山眼科中心2005年4月-2012年5月青光眼住院患者基本情况 2005.4.-2012.5. 青光眼患者 住院人数(人) 13323 平均住院日(日) 8.0 平均住院次数(次) 1.14
PACG患者
恶性青光眼患者
7349
158
6.9
10.7
1.08*
1.47
*恶性青光眼/PACG=2.15%（158/7349）
中华眼科杂志.2005.41
中华眼科杂志.2005.41
中华眼科杂志.2005.41
《我国原发性青光眼诊断和 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会
2008.5 北京香山
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
青光眼的最基本检查
原发性青光眼诊疗共识
葛坚
中华医学会眼科分会青光眼学组 中山大学中山眼科中心
青光眼诊治面临的问题
• 人口基数大: ＞13亿人 • 50岁以上人数＞2亿余人 （患病率3.8%)
• 50岁以上青光眼患者超过700万
• 急需解决的问题:
–统一诊治标准 –重点在原发性青光眼早期诊断 –进展期及晚期青光眼统一治疗标准
患者比例 79.8% 4.3% 2.5% 1.8% 0.6% 1.2% 3.7% 0.6% 0.6% 1.3% 3.8%
144眼小梁切除术后恶性青光眼发生时间
within 1 week
within 1 month
within 1 year
• 时间跨度从术后1天到4.5年 • 中位数时间7天 • 术后1周以内发生的占55.4% • 术后1月以内发生的占62.5% • 术后1年以内发生的占78.6%
恶青和PACG患者的年龄及性别构成
PACG
• 男女患者分别为2984人、4597人（1：1.54）
• 男女患者的平均年龄分别为63.7岁和62.4岁 • 中位数年龄分别为63岁
恶性青光眼
• 男女患者分别为43人和115人（1：2.7）
• 男性和女性平均年龄分别为48.3和50.3岁
• 中位数年龄48.5岁
• 原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是一种
慢性、进行性的视神经病变，病理性高眼压是造成损伤的重要因素之 一。原发性开角型青光眼的特征是获得性的视神经萎缩与视网膜神经 节细胞及其轴突的丢失，且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾 患，眼压升高时房角仍始终保持开放。
的随机对照试验；
• II 级证据：非随机、设计良好 的对照研究；多中心，设计
最重要
Level B 中等重要 Level C 相关但非关键
良好的连续对照病例研究；
有/无干预的多时间点序列研 究；
• III 级证据：描述性研究、病
例报告、专家组意见
民主讨论、达成共识
世界青光眼协会共识会议（WGA Consensus Meeting）
原发性闭角型青光眼
ISGEO - PACG的分类 (2002)
• PACS (primary angle closure suspect) 可疑房角关闭
• PAC (primary angle closure)
房角关闭 • PACG (primary angle closure glaucoma) PAC基础上出现青光眼性视神
根据患者具体情况决定药物、手术或激光治疗
关注眼前节和房角粘闭有无进展
中山眼科中心七年 182眼恶性青光眼临床分析
恶性青光眼
• Von Graefe(1869)首次描述,又称睫状环阻滞性青
光眼、房水错流综合征，表现为术后前房消失或 极浅，眼压升高或正常 • 最近UBM/OCT：与脉络膜水肿、增厚、渗出、囊肿 等相关 • 处理困难，预后差，是青光眼术后最严重的一种 并发症
18
1 1 2 1 1 5 3 1 158
19
1 1 2 1 1 5 3 1 177
临床体会
• 大部分恶性青光眼是医源性的和可避免的 • 年轻的女性PACG患者在小梁切除术后更易发生恶性青光眼 • 89.6% (163/182 眼）的恶性青光眼发生在PACG患者的小梁