阿托品试验知情同意书

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阿托品试验

一、定义阿托品试验是指用静脉注射阿托品（1.5-2mg），然后观察心电图变化

来鉴别是否有病态窦房结综合征。

二、实验前做心电图作对照，然后静推阿托品后即刻进行1min、2min、3min、

5min、10min、15min、20min依次描记体表二导联心电图，观察窦性心律的变化。

三、实验结果观察

用药后窦性心律≤90次/分，出现交界性心律、窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏或诱发心房颤动，为阿托品试验阳性。提示病人有病态窦房结综合征（SSS）

用药后窦性心律≥90次/分，为阿托品试验阴性。

四、禁忌症

前列腺肥大青光眼高温季节避免使用

五、中毒与拮抗

中毒量≥5mg 致死量80-130mg

拮抗剂：新斯的明

阿托品实验

＊＊市中医医院

业务学习

时间:2016年07月12日

地点：ICU护士办公室

主持人：＊*＊

内容:阿托品实验

参加人员：

1、阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sicksinussyn—drome)的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用.首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1。5-2mg，注射后即刻1、

2、

3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图.

2，阿托品试验的意义？

用于窦房结功能测定:如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进.

3,阿托品试验注意事项？

有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。

阿托品试验不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率,P波减低,出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快,P波增高，T波降低等心电图改变。

一、机制消除迷走神经对窦房结的抑制作用。

二、方法 1、阿托品0.02mg—0。04mg／kg，一般取0.03mg／kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射,1min内注射完毕,记录5min内最快窦性心率。

2、记录1、2、

3、

4、

5、10、15和20min心电图II 导联ECG、观察窦性心率变化情况。

3、注射后一般以2～3min心率最快.

三、阳性标准 1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。

2、出现交界性心律。

3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。

阿托品试验操作规范

【目的】鉴别迷走神经张力增加所致的心动过速和病态窦房结综合征所致的心动过缓。

【评估】患者心率、配合程度、有无禁忌证，解释目的和注意事项，以取得患者的合作

【用物准备】心电图机，注射用治疗盘，10%葡萄糖、阿托品、10ml注射器【注意事项】

（1）试验中使患者消除紧张情绪，放松四肢。前列腺肥大、青光眼、对颠茄类药物过敏的患者忌做该试验。

（2）卧位时头痛，重者有头晕、恶心、呕吐，应立即通知医师，遵医嘱输入盐水改善症状。

【操作流程及评分标准】

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

阿托品试验记录怎么写

阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sicksinussyn-drome）的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用。首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。

阿托品试验的意义

用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进。

阿托品试验注意事项有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。阿托品试验不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。

一、机制

消除迷走神经对窦房结的抑制作用。

二、方法

1、阿托品0.02mg-0.04mg／kg，一般取0.03mg／kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min 内最快窦性心率。

2、记录1、2、

3、

4、

5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。

3、注射后一般以2~3min心率最快。

三、阳性标准

1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。

2、出现交界性心律。

3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。

4、诱发心房颤动。

四、评价

1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。

药物试验《老年人知情同意书》模板

尊敬的参与者：

感谢您对我国药物试验研究的关注与支持。本《老年人知情同

意书》旨在明确您参与本研究的目的、意义、风险和权益，以确保

您的知情权和自主权得到充分保障。请您在充分了解本协议内容后，自愿选择是否参与本研究。

一、研究背景与目的

本研究是一项关于XXX药物在老年人中的疗效和安全性评估

的临床试验。目的是为了验证该药物在老年人中的治疗效果，并观

察其在老年人群中的安全性，以期为临床实践提供依据。

二、研究内容

1. 研究对象：年龄在60-80岁之间的老年人，符合研究纳入标

准的患者。

2. 研究方法：采用随机、双盲、安慰剂对照的设计，将研究对象分为实验组和对照组。

3. 研究过程：研究期间，您将按照研究计划接受药物干预，并接受相关检查和评估。

4. 研究时长：本研究预计历时XX个月。

三、风险与收益

1. 风险：

- 研究中可能出现不良反应，研究者将密切关注并及时处理。

- 研究中可能需要进行额外的检查和评估，但所有相关费用将由研究者承担。

2. 收益：

- 本研究可能为您提供一种新的治疗方案。

- 您将获得免费的健康检查和药物。

- 您的参与将对药物研究的发展作出贡献。

四、权益保障

1. 自愿参与：您有权自愿选择是否参与本研究，无论选择参与还是退出，都不会对您产生任何负面影响。

2. 知情权：您有权了解本研究的全部信息，包括研究目的、方法、可能的风险和收益等。

3. 隐私权：您的个人信息将严格保密，不会泄露给任何无关人员。

4. 退出权：您有权在任何时间退出本研究，退出后，您将不再接受任何研究相关的干预。

阿托品实验

五、阿托品试验

1、适应症：①确定和鉴别病态窦房结综合征；②窦性心动过缓与窦房阻滞的鉴别；③器质性与功能性房室传导阻滞及阻滞部位的鉴别；④预激综合征与其它疾病鉴别。

2、方法：试验前作卧位12导联心电图。然后从静脉快速推注阿托品1~2毫克或0.02毫克/每公斤体重（可用2~5毫升生理盐水稀释），推注后第1、2、

3、5、7、10、15、20分钟时分别记录Ⅱ导联心电图（至少7次），必要时可观察到30分钟。

3、结果判断：①注射后全部观察时间内心率＞90次/分者为阴性（有的学者称阳性）；②注射后出现交界性自主心律或原有交界性自主心律持续存在为阳性。③凡注射后窦性心率＜90次/分者为阳性（有的学者称阴性）。

4、意义：①注射后为阴性提示此心动过缓为迷走神经张力过高造成，即功能性的；②注射后为阳性提示病态窦房结综合征的可能。③注射后心率成倍增加者，说明原有Ⅱ度窦房阻滞；④注射后房室传导阻滞消失为功能性；如注射后P-R间期未恢复正常，甚至加重者为器质性。⑤原为完全性或高度房室传导阻滞，注射后20分钟内逸搏心律增加达9次/分以上者提示阻滞点在希氏束近端，如逸搏心律增加＜5次/分以下者提示阻滞点在希氏束内或希氏束远端。⑥预激综合征易与心肌梗死、右室肥大、束支阻滞混淆，注射阿托品后预激波消失，有利这些疾病的诊断。

有学者认为：用药后心率在90~100次/分者为可疑阳性；用药后心率增加＜15次/分为阳性，＞25次/分为阴性，15~25次/分为可疑阳性；增量＜25%为窦房结功能低下，＞50%为正常。

本试验主要用来鉴别缓慢的窦性心律是属于功能性的（迷走神经张力过高）还是器质性的（病态窦房结综合征）具有辅助诊断作用，但有一定的假阴性与假阳性，前者多于后者。最好在做动态心电图基础上（可在病房做）来作，推药前压一次事件键，推药后按第1、2、3、5、7、10、15、20分钟各压一次事件键，并在生活日记上注明阿托品试验开始时间。

阿托品试验操作规范

【目的】鉴别迷走神经张力增加所致的心动过速和病态窦房结综合征所致的心动过缓。

【评估】患者心率、配合程度、有无禁忌证，解释目的和注意事项，以取得患者的合作

【用物准备】心电图机，注射用治疗盘，10%葡萄糖、阿托品、10ml注射器【注意事项】

（1）试验中使患者消除紧张情绪，放松四肢。前列腺肥大、青光眼、对颠茄类药物过敏的患者忌做该试验。

（2）卧位时头痛,重者有头晕、恶心、呕吐,应立即通知医师,遵医嘱输入盐水改善症状。

【操作流程及评分标准】

阿托品试验风险告知书[1]

淮阳楚氏骨科医院

阿托品试验风险告知书

姓名：性别：年龄：岁住院号：

尊敬的患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前病情需要，为进一步明确诊断及治疗，需要行阿托品试验，在做本试验过程中有可能会出现以下风险，特此向患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人告知患者在做本试验过程中可能出现的风险或不良后果：

1、可能会出现心率增快，心悸、胸闷不适的症状；

2、可能会出现心律失常(如室性早搏、房性早搏、室速及室颤等)，

严重的会造成心衰，危及患者生命等意外情况；

3、可能会出现口干不适，小便潴留等情况；

4、可能会出现药物过敏等意外情况；

5、可能会出现其他意外情况。

患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人如同意行阿托品试验，并愿意承担以上风险，请签字：

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：

患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

医护人员陈述：

我已经将患者行阿托品试验的重要性和必要性以及行阿托品试验所带来的风险及后果向患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人讲解清楚，并且解答了关于实施阿托品试验过程中的相关问题。

医护人员签名：签名日期：年月日

药物临床试验知情同意书同意页模板

药物临床试验知情同意书同意页模板药物临床试验知情同意书/同意页模板

(仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容)

知情同意书

本文介绍的临床研究是一项注册研究。做为研究人员，我们将向您介绍这个研究。参与本研究纯属自愿。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的病人的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

什么是“同意”,

是否参加本项研究完全由您自主选择。

如果您同意参加本研究，必须签署本文最后的签字页以说明您同意参加。该过程即称为“同意”。

请您完成下列步骤后再做出决定:

1. 研究人员已向您介绍了该研究;

2. 您已经了解本研究的目的和风险;

3. 您能配合完成研究方案的要求。

您可以与家人、朋友以及您的医生讨论，以决定是否参加。您有足够的时间考虑。

即使您已经签字，在研究的任何阶段、任何时间您都可以改变决定，放弃参加本研究，而不需要理由。

如果我有问题该联系谁,

您可就关于该研究的任何疑问、顾虑向您的研究医生询问，联系电话是。

如果您对研究中病人权利有任何疑问，您可以联系伦理委员会，电话是。

如果您认为您在研究过程中受到伤害，或者对于药物的不良反应有任何疑问，请您联系研究人员，联系电话是。

为什么要进行此项研究,

研究背景:

研究的目的:

试验范围:

我是否有其他的治疗选择,

参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择:

, 不参加本研究，继续您的常规治疗。

, 参加别的研究。

, 不接受任何治疗。

请与您的医生协商您的决定。

该研究是怎样进行的,

本研究将比较,,,和安慰剂。安慰剂将被制成与,,,一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用,,,，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效

阿托品试验执行流程和中毒的处理

一、执行流程

1、注射前记录患者心电图情况。

2、阿托品 0.04mg/kg，成人最大剂量一般不超过 2 毫克，静脉注射，1min内注射完毕。

3、分别观察记录即刻、1、2、3、5、7、10、15 和30min 的窦性心率变化情况。

4、做完后，正确判断试验结果、书写诊断报告并打印。

二、中毒的处理

阿托品用量超过 5mg 时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量(5～10mg)与致死量(80～130mg)相距甚远。阿托品为抗胆碱药。阿托品中毒症状有口干、皮肤潮红、体温升高、呼吸急促、心率加快、瞳孔扩大、视力模糊、兴奋不安、谵妄及躁狂等，以中枢兴奋症状为主要表现，重则转为抑制，出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡。

阿托品中毒可选用新斯的明或毛果芸香碱作为对抗剂。新斯的明具有拟胆碱作用，可使心率减慢，腺体分泌增加，用量为 0.02mg/（kg·次），15～20min 用药 1 次直至口干消失为止。毛果芸香碱是节后拟胆碱药，可使腺体分泌增加，对严重阿托品中毒用 5～10mg/次，15～

30min 用药 1 次，直至口腔潮湿为止。在应用上述两药

时，切勿过量，对老年人及心功不全者尤其应谨慎，以防心律失常。青光眼忌用。在抢救阿托品中毒过程中，必须考虑到新斯的明和毛果芸香碱进入血脑屏障的作用不理想，应特别注意中枢神经兴奋症状，及时给予镇静。同时也要注意新斯的明用量过大而出现药物中枢神经系统症状，是先兴奋后麻痹，可因呼吸麻痹而死亡。毛果芸香碱用量过大，出现烟碱样作用及中枢神经系统症状时，可有头痛、眩晕、神经错乱等，应与阿托品中毒的中枢神经系统兴奋症状相鉴别。

阿托品试验

一、适应症

1、功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。

2、病态窦房结综合征的辅助诊断。

3、房室传导阻滞定位的辅助判断。

4、其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。

二、方法

首先记录休息时心电图供对照，而后静脉注射阿托品 1.5-2.0mg（0.03mg/kg），在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20分钟分别描记一次Ⅱ导联心电图，记录心率。

三、结果判断

1、阳性结果：注射后在上述时间内，窦性心率〈90/min，或出现交界区心律。

2、阴性结果：注射后在上述时间内，窦性心率》90/min，或原来的窦房阻滞、窦性静止消失。

四、临床意义

窦性心动过缓时辅助鉴别是否由于迷走神经张力过高所致。阿托品试验阳性，提示窦房结功能不良；阿托品试验阴性，提示系迷走神经功能亢进所致心动过缓。

五、注意事项

青光眼、前列腺肥大患者慎用。

阿托品试验操作规范

【目的】鉴别迷走神经张力增加所致的心动过速和病态窦房结综合征所致的心动过缓。

【评估】患者心率、配合程度、有无禁忌证，解释目的和注意事项，以取得患者的合作

【用物准备】心电图机，注射用治疗盘，10%葡萄糖、阿托品、10ml注射器【注意事项】

（1）试验中使患者消除紧张情绪，放松四肢。前列腺肥大、青光眼、对颠茄类药物过敏的患者忌做该试验。

（2）卧位时头痛，重者有头晕、恶心、呕吐，应立即通知医师，遵医嘱输入盐水改善症状。

【操作流程及评分标准】

阿托品试验护理记录单

患者姓名：XX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX

主治医师：XX 护士长：XX 护士：XX

入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日

患者病例简况：患者因慢性胃炎反复发作，导致腹痛、恶心、呕吐等症状，经过检查确诊为慢性胃炎。为了明确患者的病因，医生决定进行阿托品试验。

阿托品试验目的：通过静脉注射阿托品后观察患者的瞳孔变化、心率、血压等生理指标的变化，以判断患者是否存在疼痛性胃溃疡或功能性胃病。

阿托品试验护理记录：

1. 患者入院后，医生详细询问患者病史、症状等信息，并进行全面体格检查。

2. 在确认患者无禁忌症后，医生为患者准备好阿托品注射液，计算剂量并进行静脉注射。

3. 护士在注射过程中监测患者的生命体征，特别是心率、血压等指标的变化。

4. 注射后，护士密切观察患者的瞳孔变化，记录瞳孔大小、对光反应等情况。

5. 护士每隔15分钟测量一次患者的心率、血压等指标，并记录在护理记录单上。

6. 在试验过程中，护士随时观察患者的症状变化，如出现过敏反应、心律失常等情况应及时报告医生。

7. 试验结束后，护士根据患者的生命体征情况评估患者的耐受性，及时处理出现的不良反应。

8. 在试验结束后，护士向患者及家属解释试验的目的、过程及可能的不良反应，提醒患者观察症状变化并配合医生治疗。

9. 护理记录单需详细记录患者的基本信息、试验过程、生命体征监测结果、症状变化等内容，确保记录准确完整。

10. 在试验结束后，护士应妥善保存护理记录单，并及时上交给医生进行评估和分析。

知情同意书知情告知页药物临床试验亲爱的受试者

知情同意书·知情告知页（药物临床试验）

亲爱的受试者

您的医生已经确诊您患有疾病。

我们将邀请您参加一项药物的试验性治疗研究，并将与药物进行比较，以观察他们对于病的疗效和安全性。这两种药物是通过途径给药。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定。

研究介绍

一、研究背景和研究目的

目标疾病的常规治疗方法介绍。（详细说明该疾病各种常规疗法、及其疗效与副作用）试验药物的介绍：适应症，治疗特点（包括文献、传统经验、临床前药效、毒理研究结果的概述），以说明这是邀请受试者参加研究的理由。

对照药物的介绍：治疗特点，包括文献、传统经验、临床疗效和副作用。

本研究的目的是为了评价药治疗病证的有效性和安全性，其研究结果将用于申请新药生产注册。

本研究将在、个研究中心进行，预计有余名受试者自愿参加。

本项研究已经得到国家药品监督管理局批准。温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。

二、哪些人不宜参加研究

排除标准（节选）

三、如果参加研究将需要做什么

1. 在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究：

医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。

您需要做血常规、大便常规、尿常规，肝功能，肾功能等理化检查。

……

2. 若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时点详细陈述治疗及各检查项目）

阿托品试验知情同意书

大埔泰康医院

阿托品试验知情同意书

科室姓名性别住院号

床号年龄申请日期阿托品试验是指利用阿托品对胆碱能神经的阻滞作用,除外由于迷走神经张力过高导致的缓慢型心律失常,但是由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查的过程中偶有可能出现如下情况:

1、药物过敏反应;

2、严重心律失常,心跳停止;

3、心肌缺血加重、心绞痛、急性心肌梗塞;

4、急性肺水肿、血压下降、休克、心衰;

5、血压升高,脑血管意外;

6、其它难以意料的危及生命或导致伤残的意外发生。

阿托品试验后数小时可能会出现药物副作用,如口干、皮肤潮红,发热、散瞳,心跳加快,尿潴留等。

病员或家属知情同意后请签字:

谈话医生签字:

年月日时分

阿托品试验

不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。

一、机制

消除迷走神经对窦房结的抑制作用。

二、方法

1、阿托品0.02mg-0.04mg／kg，一般取0.03mg／kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min 内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。

2、记录1、2、

3、

4、

5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。

3、注射后一般以2~3min心率最快。

三、阳性标准

1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。

2、出现交界性心律。

3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。

4、诱发心房颤动。

四、评价

1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。

2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。

3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。

五、禁忌证

1、前列腺肥大。

2、青光眼。

3、高温季节避免使用。

常用于以下几种情况：

1、辅助诊断病态窦房结综合症。窦缓患者，如怀疑病窦，用药如窦性心律未增至90次/分，提示本病。

2、判断P－R间期延长的临床意义。P－R间期延长，可能是由于迷走神经掌力过高所致，也可能是器质性心脏病引起，前者注射阿托品后，P－R间期明显缩短，后者则无变化。

3、鉴别窦性心动过缓与2：1窦房阻滞。注射阿托品后，窦缓心率仅为加速，而2：1窦房阻滞的心率成倍增加。