缺血性心脏病发病机制的新观点2016

一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 以上研究证明，慢性冠脉狭窄与IHD之间并不存在直接对 应关系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现IHD。
• 因此，IHD的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的 基础之上。
主要内容
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
缺血性心脏病发病机制的新观点
中华心血管病杂志Βιβλιοθήκη Baidu
• 1974年，Gould和Lipseomb首次报道，当犬冠状动脉直 径狭窄>80％时，血流量才会显著下降；而预先使用小动 脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭
窄>50％时血流量已显著下降。
• 这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床 概念：冠脉直径狭窄≥50％为血液动力学意义的狭窄，
• 尽管女性的冠脉斑块负荷显著低于男性，但女性IHD的发
生率和病死率与男性相似。微血管功能异常已被认为是女
性慢性心绞痛的主要机制。
三、IHD发病机制的新观点
• 整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁新的 哥白尼革命。500年前，哥白尼挑战罗马天主教的“地球
中心说”，提出了科学的“太阳中心说”。
滑肌细胞的增生，促进病变进展。
• 在尚未罹患IHD的中年男性，血浆C反应蛋白的升高是 IHD发生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患 者的血浆C反应蛋白水平升高。
三、IHD发病机制的新观点
• 血管舒缩异常过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆， 在无明显冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管 舒缩异常是IHD的独立预测因子。
• 在COURAGE试验中，2287例慢性稳定性心绞痛患者随 机分为药物治疗组和药物联合PCI治疗组。 • 结果显示，复合终点事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因
病死率以及因ACS的再住院率在2组间差异无统计学意义；
药物联合PCI治疗组中30％的患者1年后仍有症状，2组间 的心绞痛发生率无明显差异。
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
≥85％为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄的概念。
• 近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄 是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄≥50％ 方可诊断为冠心病。
• 然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多
有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一 部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞 痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血 之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传 统观念提出了质疑。
验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度≥50％，
则这些试验均被视为“假阴性”。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患 者，如一例患者冠脉造影狭窄程度≥50％而另一例患者狭 窄程度<50％，则前者被视为IHD患者而给予积极治疗，
后者仅给予对症治疗。
三、IHD发病机制的新观点
• 近年研究发现，IHD的发生机制是一个“多元制”，而冠 脉狭窄只是机制之一。 • 导致IHD的其他机制包括冠脉自发性血栓形成、痉挛、炎 症、微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。
三、IHD发病机制的新观点
• Arbustini等对132例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发 现，冠脉斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭 窄程度无关。斑块越大、血栓越易形成 的观点并不成立。
• FAME研究将1005例多支血管病变的IHD患者随机分为2 组：一组在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱 支架的PCI治疗，另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再 测量该病变的冠脉FFR。如FFR≤0.8，提示心肌缺血，进 行PCI，反之则放弃PCI。 • 1年随访发现，冠脉造影和FFR联合指导下的PCI组MACE 事件(13.2％)明显低于单纯冠脉造影指导下的PCI组(18.3 ％，P=0.02)。相反，1年后2组的心绞痛发生率差异无统 计学意义。 • 这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血， 而针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。
点。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• Jespersen对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者 和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造 影显示正常或狭窄程度<50％的患者心血管事件率显著高
于对照人群。
• 这些研究显示，冠脉狭窄程度不能作为判断患者预后是否
良好的指标。
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
• Adamu 等将 532 例冠脉造影显示狭窄程度大于 50 ％且 SPECT负荷试验结果阳性的稳定性心绞痛患者分为 2组： 一组进行药物治疗，另一组进行 PCI 治疗。经过 6 年随访
发现，2组的病死率和心肌梗死发生率无明显差异。
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
三、IHD发病机制的新观点
• 而我们面临的挑战是：废除30多年来禁锢我们头脑的IHD 单元发病机制的“狭窄斑块中心说”，建立一个新的整合 IHD多元发病机制的“心肌细胞中心说”，即以心肌细胞
为太阳，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉
挛、微血管功能异常和内皮功能异常为6大行星。
• 根据这一新观点，今后IHD的诊断和治疗应从“狭窄斑块” 为中心逐渐转向以“心肌缺血”为中心。
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
• 上述研究结果并非否定血运重建在急性STEMI患者中的积 极作用，但该治疗不能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后 和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈
心肌缺血。
主要内容
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
三、IHD发病机制的新观点
• 已知血管内皮在调节血管张力、血小板激活、白细胞黏附
聚集及血栓形成中发挥重要作用，内皮功能异常可导致心 肌缺血。
三、IHD发病机制的新观点
• 炎症反应在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用。 • 巨噬细胞和T淋巴细胞可分泌多种 细胞因子、趋化因子、 生长因子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平
动脉粥样硬化病变分级2级或以上，但并无生前临床冠心
病史。 一项病理学研究发现，有50％的无IHD的对照人 群存在临界冠脉狭窄。 • 故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 在一项涉及212例ACS患者的临床研究中，30.6％的患者 冠脉造影正常或接近正常。 • 1999年发表的GUSTO II b试验对12142例ACS患者进行
FFR>0.8，而当最小管腔面积<2.4mm2时，仍有30％的病
变FFR>0.8，进一步说明冠脉狭窄与IHD之间呈非对应关 系。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉 造影正常或狭窄程度<50％则属低危人群，预后良好。然 而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观
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一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
三、IHD发病机制的新观点
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一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
三、IHD发病机制的新观点
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病(coronary artery disease，CAD)与缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)之间是直接关系，因此二者事实上已成为
了冠脉造影，发现6.8％的男性和10.2％的女性ST段抬高
型心肌梗死(STEMI)、4.2％的男性和9.1％的女性非 STEMI以及13.9％的男性和30.5％的女性不稳定性心绞痛 患者，冠脉造影未见明显狭窄。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 在接受PCI治疗的患者中，Park等对比了血管内超声 (IVUS)测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数(FFR)测 值，发现在最小管腔面积<4mm2的病变中，66％的病变
同义语。我国学术界习惯将IHD翻译为“冠心病”，这就
进一步假设了CAD与IHD的等同关系。为避免概念的混淆， 本文采用IHD的直译——缺血性心脏病。
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验 的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度<50％， 则这些试验均被视为“假阳性”；反之，无论几种负荷试
三、IHD发病机制的新观点
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
• “50％法则”包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭 窄应改善IHD患者的长期预后。 • 然而，一系列临床试验表明，在药物治疗的基础上进行冠
脉血运重建，虽能改善症状，但不能预防心肌梗死和死亡
的发生，且2～3年后心肌缺血症状会复发。
二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后
• 晚近，Pursnani汇总12项对比稳定性心绞痛患者PCI与最 佳药物疗效的临床试验，患者总例数达 7128 例，是迄今 样本量最大的汇总研究。
• 结果表明，2种治疗相比，总死亡率、心血管病死亡率、
非致死性心肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。 • 总之，在稳定性心绞痛患者中，有效的冠脉血运重建虽能 解除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。
• 因此，“50％法则”已成为指导IHD预防、诊断和治疗的 金标准。
• 一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影
响，这在医学史上都是罕见的!
一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系
• 近年研究发现，慢性冠脉狭窄与IHD之间并无对应关系。 • 对死于车祸、他杀、自杀的青年人的尸检研究表明，60％ 的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会(AHA)