输血不良反应调查处理及反馈记录表

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输血不良反应记录表

通辽市医院

输血不良反应记录表

填报说明：

1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；

2. 发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。

输血不良反应记录表格单

背景

输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括

过敏反应、输血反应、输血相关感染等。为了及时记录和监测输血

不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。

目的

本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者

基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。

输血不良反应记录表格单

患者信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 住院号：

- 输血时间：

- 输血科别：

输血相关信息

- 输血血型：

- 输血成分：

- 输血量：

- 输血速度：

不良反应描述

- 不良反应类型：

- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：

- 不良反应严重程度：处理情况

- 采取的措施：

- 处理结果：

使用说明

- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。

- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。

- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。

注意事项

- 填写过程中应确保患者信息的保密性。

- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。

以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。如有任何疑问，请随时联系相关人员。

输血不良反应记录表

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

患者姓名性别年龄病案号

临床诊断输血史有／无不良反应有／无妊娠史孕＿产＿输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否□

献血者与受

血者的关系

一级亲属□二级亲属□无亲属关系□

输血不良反应相关情况发生

时间

输血期间□输血后＿＿＿（h/d)转归：治愈□死亡□

症状

与体

征

发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿啰音□

黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□

寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□

休克□皮肤充血□伤口渗血不止□

其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

处置

程序

临床

处理

程序

1、立即停止输血保留静脉通路，同时观察剩余血外观□

2、采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科（血库）检测□

3、留取反应后第一次尿送检□

4、对症处理□

输血科

（血库）

处理

程序

1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单

2、配血使用方法：盐水法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□其它＿＿＿＿

3、核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者标本、输

血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型，细胞不规则抗体

筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）

4、观察血袋剩余血的物理性状

5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌

6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养

诊断发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其它＿＿＿＿

签名护士经治医师科主任

输血科主任或负责人签名：

输血科输血不良反应记录表

输血不良反应记录表

年月日

患者姓名性别男 /女年龄病案号

临床诊断输血史有 /无不良

妊娠史孕产有 / 无

反应

输入

输入量输血时患者是□

血液品种是否处于全麻状态否□

献血者与受血者的关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□发

输血期间□治愈□生

转归

时

输血后（小时 /天）死亡□间

症发热□ 寒战□ 休克□ 皮肤充血□荨麻疹□

状黄疸□ 腰背痛□酱油色尿□伤口渗血不止□

与呼吸困难□紫绀□咯大量血性泡沫样痰□

体颈静脉怒张□两肺布满湿性啰音□

输征其他

血

临床不

处理良程序反

应

处

相置

关程输血科情序（血库）况处理

程序1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□

2.采患者血样及血袋中剩余血送输血科检测□

3.留取患者的尿样□

4.对症处理□

1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单□。

2.配血使用方法：盐水法□；凝聚胺法□；抗球蛋白法□；

其他

3.核对受血者及献血者ABO 血型、 Rh(D)血型。用输血前受血者

与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO 和 Rh(D)血型及交叉配血试验 (盐水介质和非盐水介质) □。

4.观察血袋剩余血的物理性状□。

5.取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，找污染细菌□。

6.取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养□。

诊

发热反应□过敏反应□急性溶血反应□ 其他断

汇

输血科（血库）主任□医务科□

报

签名护士经治医师科主任签名配血者输血科（血库）主任

输血不良反应处理记录表

XXX Form

XXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:

XXX:

n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:

1.Donor Blood Type: XXX:

ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:

1.Units of Red Blood Cell n。

2.ml of Plasma。

3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:

4.Platelet Treatment Dose。

5.Units of Whole Blood。

6.Other:

n Occurrence Time Status Start of n Date and Time

Time of n Occurrence after n Date and Time

XXX。Yes□ No□

XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□

XXX□ Back Pain□ XXX□

XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□

Nausea□ XXX□ Other

XXX

XXX XXX

Times/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃

输液(输血)反应登记表

输液（输血）反应登记表

该文档旨在记录患者在接受输液（输血）过程中出现的不良反应情况。本登记表可用于医疗机构和医护人员进行患者输液（输血）过程中的风险评估以及不良反应的监测和管理。

患者信息

•姓名：

•年龄：

•性别：

•住院号：

•导管留置部位：

•输液开始时间：

•输液结束时间：

•输血开始时间：

•输血结束时间：

输液（输血）反应

反应时间记录

在下列时间点记录患者是否出现不良反应及发生时间。

•开始输液（输血）后

•输液（输血）过程中

•输液（输血）结束后

反应类型及描述

根据患者出现的不良反应类型及描述进行记录。

1.输液反应

–患者描述的症状

–包括但不限于：局部红肿、瘙痒、发热、寒战、胸闷、呼吸困难、血压升高或下降、心率增快、头痛、恶心、呕吐等

2.输血反应

–患者描述的症状

–包括但不限于：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、皮肤红肿、尿量减少、恶心、呕吐、出血等

反应程度

根据患者出现的不良反应程度进行记录。

1.轻度：症状明显但不影响患者正常活动和生活

2.中度：症状明显且影响患者正常活动和生活，但不

危及生命安全

3.重度：症状严重影响患者正常活动和生活，危及生

命安全

处理措施

记录对患者出现的不良反应所采取的处理措施。

•包括但不限于：暂停输液（输血）、调整输液速度、予以抗组胺药物、予以镇静剂、予以抗过敏药物等

反应结果

记录对患者出现的不良反应处理后的结果。

•反应持续时间

•是否消退

•需要转入重症监护室或其他特殊护理等级

说明

在该部分进行额外的说明，如其他检查结果、医嘱、特殊

情况等。

以上即是输液（输血）反应登记表的相关内容，通过记录患者在输液（输血）过程中出现的不良反应情况，可以及时发现和处理潜在的风险，提高患者的安全质量和医疗水平。希望本登记表能对医疗机构和医护人员在输液（输血）过程中的风险评估和不良反应监测提供帮助。

输血不良反应记录单

输血不良反应记录单患者信息

- 患者姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 住院号：

- 血型：

- 输血日期：

- 输血时间：

输血前评估

1. 输血前体温：

2. 输血前血压：

3. 输血前脉搏：

4. 输血前呼吸频率：

5. 患者过去的输血史：

6. 输血前化验结果：

输血途径

1. 输血方法：

2. 输血管道：

3. 输注速度：

输血过程中的观察与护理

1. 输血开始时间：

2. 输入的输血量：

3. 输血过程中的观察内容：- 血压监测：

- 脉搏监测：

- 呼吸频率监测：

- 体温监测：

- 皮肤黏膜观察：

- 呼吸困难：

- 皮肤瘙痒：

- 患者不适症状：

- 治疗措施：

4. 输血结束时间：

5. 输血总量：

6. 输血评价：

- 输血过程中监测结果的评价：

- 是否存在不良反应：

- 不良反应的类型：

- 不良反应的处理方法：

- 是否需要纠正措施：

注意事项

- 输血记录应及时准确，每次输血都应记录不良反应和处理情况。

- 在记录时应尽量详细、准确和完整。

- 如有特殊需求，应根据具体情况进行个性化记录。

> 注意：本记录单应能包含患者输血的完整信息，以便于追溯和分析不良反应的发生原因。

输血不良反应处理记录表单

背景

输血是一种常见的医疗手段，但有时患者可能会出现不良反应。为了有效处理这些不良反应并提供合适的医疗干预，需要记录与跟

踪患者的输血不良反应情况。

目的

该表单旨在记录患者接受输血过程中出现的不良反应，以及医

疗人员的处理措施。通过记录这些信息，可以进行事后分析，为提

供更好的护理和预防措施提供依据。

输血不良反应处理记录表单

使用说明

1. 在表格中按序号记录每一个输血患者的相关信息。

2. 输血时间和输血反应发生时间应准确记录，方便后续分析。

3. 输血不良反应症状描述应具体详细，以便医务人员准确评估

不良反应的程度。

4. 如果有与不良反应相关的检查结果，应在相应的栏目中填写。

5. 处理措施中应描述医务人员为应对不良反应所采取的具体措施。

6. 表格中的记录应及时更新，确保信息的准确性和完整性。

请注意，本表单的使用应遵循医疗机构的相关规定，并且需要

在法律和伦理框架下进行。