早期胃癌ESD治疗
《esd治疗早期胃癌》PPT课件
1、直径≥2 cm 无溃疡的分化型黏膜内癌; 2、直径＜3 cm 有溃疡的分化型黏膜内癌;
3、直径＜2 cm 无溃疡的未分化型黏膜内癌。
注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应 症处理。
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5
无适应症：
• 1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是 组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。
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切除标本的处理
我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。 处理流程：伸展新鲜的标本→福尔马林固定→标 本切片→切片前和切片后肉眼下的摄影。
第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边 缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3 mm的要 求与第一个切片平行切割。
为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润 的深度,应该为带有切线的固定标本进行肉眼下的 摄影。
为判断是否达到根治性切除,病变是否伴有溃疡或 溃疡瘢痕的评估非常必要。 可并用特殊染色评价是否存在脉管浸润。
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非根治性切除
当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或 扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。
多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴
结转移风险，从而只能选择外科追加手术。
对于非根治手术切除的病例,如果未能根治性 切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平 切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医 疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失 为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。
2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症 时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部 超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌的临床疗效
通讯作者 *：郭享（1981-），男，副主任医师，硕士研究生，主要研究消化内 镜微创治疗，邮箱：18223115@。
观察组 30 22（73.33） 6（20.00） 2（6.67） 28（93.33）
边给予靛胭脂和生理盐水混合液黏膜下注射。（3）应用 IT 刀 进 行 黏 膜 切 开，然 后 进 行 黏 膜 下 剥 离。 术 中 如 果 出 血，用 IT 刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止 血。（4）完 整 剥 离 病 变。（5）术 后 固 定 标 本，送 至 病 理 科 进 行病理检查。 1.3 观察标准
关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；内镜黏膜切除术；临床疗效 中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.049 本文引用格式 ：梁英 , 郭享 . 内镜黏膜下剥离术 (ESD) 治疗早期胃癌的临床疗效 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(72):87-88.
2 结果
2.1 比较两组患者的临床治疗效果 观 察 组 患 者 的 治 疗 总 有 效 率 低 于 对 照 组，但 无 显 著 差
异，无统计学意义（P>0.05），情况如表 1 所示。
表 1 两组患者的治疗效果对比 [n(%)]
组别 例数
显效
有效
无效
总有效
对照组 28 20（71.43） 6（21.43） 2（7.14） 26（92.86）
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 72 期
基层医院黏膜下注射(ESDEMR)技巧详解
基层医院黏膜下注射（ESDEMR）技巧详解黏膜下注射（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）和黏膜下剥离术（Endoscopic Mucosal Resection，简称EMR）是一种内镜下治疗早期胃癌的技术。
这两种技术在基层医院的应用越来越广泛，因为它们不需要开刀，创伤小，恢复快。
ESD技术是一种全球推崇的内镜下治疗早期胃癌的技术，它可以将肿瘤组织从黏膜层下完整切除。
下面详细介绍一下ESD的技术步骤：1.开始时，医生需要使用内窥镜将黏膜轻轻抬起。
这可以通过注射生理盐水或黏膜下注射剂到黏膜下层来实现。
2.黏膜下注射是ESD技术的关键步骤，它使得黏膜层从肌肉层中分离，形成一个类似隧道的空间。
注射剂通常是一种生理盐水或添加了一些药物的生理盐水，它有助于减少出血并提高手术的可行性。
3.黏膜下注射剂通常是由一个特殊的针头注入黏膜下层。
从内窥镜末端注射，医生可以通过监控注射速度和黏膜的反应来控制注射的深度和范围。
4.注射完成后，医生可以观察黏膜变得隆起，而肌肉层则凹陷。
5.接下来，医生可以使用特殊的刀具，如电切割或电凝割刀，将肿瘤组织切除。
6.在切除过程中，医生还需要注意避免损伤黏膜下的血管和其他重要结构。
ESD技术的优点是可以完整切除早期胃癌，减少手术残留和复发的风险。
然而，ESD技术需要内镜医生具备较高的技术水平和丰富的经验。
与ESD相比，EMR技术较为简单，适用于较小的病变。
EMR技术主要是通过注射黏膜下剥离液，然后使用吸盘或切割线圈来剥离和切除肿瘤组织。
与ESD技术相比，EMR技术的优点是操作简单易学，并且对内窥镜医生的技术要求较低。
然而，EMR技术的缺点是无法完整切除较大的肿瘤，容易导致残留和复发。
总之，黏膜下注射技术（ESD、EMR）是一种在基层医院广泛应用的内镜下治疗早期胃癌的技术。
ESD技术可以完整切除肿瘤组织，减少手术残留和复发风险，但需要内镜医生具备高水平的技术和经验；而EMR技术较为简单易学，适用于较小的病变，但无法完整切除较大的肿瘤。
早期胃癌非治愈性ESD后
非治愈性ESD的常见类型
• 非完全性切除
• 水平切缘阳性； • 深部切缘阳性；
• 完全性切除
• 血管或者淋巴管浸润； • 肿瘤深度超过规定； • 分化程度低；
水平切缘阳性的定义
➢ 水平切缘直接有肿瘤细胞浸润； ➢ 近水平切缘的组织块任何一侧边
非治愈性切除术后淋巴结转移率与 粘膜下浸润深度直接相关。
EGC ESD后淋巴结转移的预测
Surg Endosc (2015) 29:1145–1155
当以上淋巴结转移风险因素 为1或者没有时其淋巴结转 移率仅为1.1%，而2个或者 以上时其转移的风险为
17.8%
病变大小与淋巴结转移的关系
Though there was no statistical significance in univariate analysis, the rate of lymph node metastasis was increased as the tumor size increased ( 2 cm, 11%; 2-4 cm, 26%; >4 cm, 29%).
追加手术是早期胃癌非治愈性ESD后总生存率独立的预测因子。尽管单 因素分析年龄小于65岁，CCI评分4分以下者其总体生存率也显著好。
DOI: 10.1002/bjs.9873
对于65岁以上病人，合并其他疾病者追加手术仍能使患者受益。
追加手术的影响二
弥漫性胃癌ESD后， 追加手术残留率显 著高于肠型胃癌。
ESD切除后标准判断
• 完全性切除； • 非完全性切除； • 治愈性切除； • 非治愈性切除术；
治愈性切除的定义
胃esd切除标准
胃esd切除标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胃ESD切除是目前治疗早期胃癌和胃息肉的一种有效方法，其在准确诊断和治疗上具有显著优势。
ESD全称为内镜下粘膜切除术（Endoscopic Submucosal Dissection），是一种微创手术技术，可以在不开腹的情况下，通过内窥镜将粘膜肿瘤或息肉完整地切除。
那么，胃ESD切除的适应症是什么呢？适应症包括表面型和隐窝型早期胃癌，即T1a和T1b期病变；适应症还包括直径小于2cm的良性粘膜肿瘤和持续性不变的低级别上皮内瘤变。
对于那些无法通过EMR或手术切除的大型或难以切除的病变，也可以考虑采用ESD切除。
对于胃ESD切除术的操作者来说，其具有一定的技术挑战性，因为需要在内窥镜下进行较为复杂的操作。
在进行ESD切除前，需要进行详细的术前评估，包括肿瘤的大小、位置、形态等，以及术中的镜下观察和处理技术。
在术中应特别注意以下几个方面：一是保持良好的视野，保证切除的完整性和安全性；二是准确切除肿瘤的边缘，避免肿瘤残留；三是控制出血和穿孔的风险，及时处理并避免并发症的发生。
术后，患者需要接受一定的后续治疗和随访。
一般来说，患者需要定期复查内镜，以监测切除部位的愈合情况和发现复发的可能。
患者还需在术后遵守饮食调理和生活方式改变，以预防病情的进一步恶化。
ESD切除虽然是一种微创手术，但对操作者和患者都提出了一定的挑战，需要慎重操作和持续的随访管理。
胃ESD切除作为治疗早期胃癌和胃息肉的一种标准方法，具有显著的优势和应用前景。
通过合理的术前评估、精准的手术操作和细致的术后管理，可以最大限度地提高手术的成功率，减少并发症的发生，从而使患者获得更好的治疗效果和生存质量。
随着技术的不断进步和经验的积累，相信胃ESD切除会在未来的临床实践中发挥更加重要的作用，造福更多需要此项治疗的患者。
第二篇示例：胃ESD（内镜下黏膜切除术）是一种微创手术，用于治疗早期胃癌和其他胃部疾病。
最新ESD治疗早期胃癌共识及意见解读 PPT
绝对适应证
(有充分证据支持)
肉眼可见分化型黏膜内癌(cT1a) 病灶最大径在2cm以下 且无溃疡(瘢痕)性病灶；UL(-)
相对适应证
(仅有初步证据支持)
1. UL(-)，病灶最大径超过2cm的分化型黏膜内癌(cT1a) 2. UL(+)，病灶最大径在3cm以下分化型黏膜内癌(cT1a) 3. UL(-)，病灶最大径在2cm以下的未分化型黏膜内癌(cT1a) 4. 只有在无脉管(ly、v)侵袭，淋巴结转移风险极低的情况下，
cT1b (SM)
绝对适应症
相对适应症 相对适应症
Dig Endosc. 2015 Aug 1. doi: 10.1111
国内目前较为公认的内镜切除禁忌证
绝对禁忌症
(有充分证据支持)
明确淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 患者存在凝血功能障碍
相对适应证
(仅有初步证据支持)
抬举征阴性*
定义
ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病 变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏 膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法
国内ESD对于在适应证范围内的早期癌的疗效数据
93.8%~100%
整块切除率
患者比例 (%)
80
绝对适应症
60
相对适应症
40 20
0 整块切除
完全切除
P=0.524 7.7 9.3
复发
一项回顾性分析纳入2005年-2011年间韩国高等教育医院的1152例ESD手术患者共计1175处病变，其中365 例和565例分别归为绝对适应症和相对适应症患者，旨在评估基于不同适应症ESD治疗早期胃癌的临床疗效 和长期肿瘤学转归
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告4页
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告DOI：10.14163/jki.11-5547/r.2017.15.028胃癌是世界范围内的恶性肿瘤之一，胃癌早期症状不典型，发展迅速，发现时属中、晚期，巳经处于我国居民癌症病例数中的第四位，从全球流行病学调查显示，中国、日本属于高发区。
ESD为微创技术，创伤性小、并发症少，与内镜下黏膜切除术相比，可以一次性切除较大的病变，同时可以进行病理诊断，为早期胃癌及胃癌前病变的治疗提供了基础[1]。
本文拟收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者，分析ESD的治疗价值。
1 资料与方法1. 1 一般资料收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者20例。
患者平均年龄（52.4±16.4）岁，男11例，女9例。
1. 2 入选标准①分化型黏膜内癌、胃黏膜高级别上皮内瘤变。
②知情同意。
1. 3 排除标准①淋巴结转移者。
②病灶已侵犯固有肌层者。
④不能耐受手术者。
1. 4 手术方法气管插管全身麻醉，建立气腹，注意腹腔、盆腔，确定病变位置，上腹部正中做切口，直视下切除标本，并行消化道重建，放置引流管。
0.2%靛胭脂染色确定病变范围，于病变周围约 0.5 cm 处用 Dual 刀进行标记。
黏膜下注射使整个病变隆起。
环形切开黏膜，沿标记点外侧对病灶环形切开至黏膜下层。
黏膜下剥离，从切边缘对病灶剥离，间断向黏膜下注射，保持在黏膜下层剥离。
用钛夹处理创面血管，预防迟发性出血和穿孔。
切除的整块及时送检，获取病理结果。
1. 5 观察指标①患者基本资料及手术情况。
②患者整块切除率、完整切除率及术后并发症发生情况。
③患者预后随访情况。
2 结果2. 1 患者基本资料及手术情况分析患者病变大小（1.4±0.6）cm；病变部位：贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。
esd术后病理解读
esd术后病理解读
ESD术后病理解读如下：
ESD切除后病理诊断为早癌，这意味着在胃黏膜层发现了癌细胞，但尚未侵犯到胃壁的其他层次。
这种情况下，治疗的关键是彻底清除癌细胞，以防止其进一步扩散和恶化。
对于早期胃癌，手术是常用的治疗方式之一，可以通过胃部分切除术或全胃切除术来清除癌细胞。
在手术前，需要进行详细的检查和评估，以确定手术的可行性和风险。
除了手术，还有其他治疗方式，如放疗、化疗和免疫治疗等。
治疗后，患者需要进行定期的复查和随访，以监测病情的变化和恢复情况。
同时，患者需要注意饮食和生活习惯的调整，以增强身体免疫力和预防癌症的复发。
胃esd切除标准
胃ESD切除的标准因个体差异和病情而异，通常需要根据临床症状、胃镜检查、病理检查等结果综合判断。
一般来说，如果存在以下情况，可以考虑进行胃ESD切除治疗：
-良性肿瘤：当胃部出现良性肿瘤，如息肉、间质瘤等，且直径较大（通常大于2cm），影响患者消化功能时，可以考虑进行胃ESD切除。
-早期胃癌：对于早期胃癌，胃ESD切除是一种安全有效的治疗方法。
通过将病变部位进行精细分离、切除，可减少手术创伤，提高患者生存质量。
-溃疡：当胃部出现较大的溃疡，且经药物治疗无效时，可以考虑进行胃ESD切除。
通过切除病变部位，可加速溃疡愈合，降低并发症风险。
需要注意的是，胃ESD切除并非适用于所有胃部疾病，对于以下情况，通常不建议进行胃ESD切除：
-晚期胃癌：对于已经发生转移的晚期胃癌，手术风险较高，且治疗效果不佳，一般不推荐进行胃ESD切除。
-合并其他疾病：如心肺功能不全、凝血功能异常等患者，不宜进行胃ESD切除，以免加重病情。
此外，在进行胃ESD切除前，患者需要进行全面的检查，包括血常规、肝肾功能、心电图等，以评估手术风险。
同时，患者需保持良好心态，积极配合医生治疗，以确保手术顺利进行。
总之，胃ESD切除是一个需要综合考虑个体差异和病情的治疗选择。
在决定是否进行胃ESD 切除前，患者应咨询专业医生，根据具体情况制定合适的治疗方案。
请注意：以上内容仅供参考，不能作为医学诊断、治疗依据或指导建议。
请您随时关注身体状况，切勿盲目用药或治疗，如遇病情变化或感觉任何不适，建议您及时向专业人士求助，可线上咨询医生，或者去线下医疗机构就诊。
胃癌早期esd术后如何饮食,治疗方法
胃癌早期esd术后如何饮食，治疗方法胃癌是指发生在胃壁上的恶性肿瘤，早期发现并治疗，治愈率较高。
胃癌早期一般采用内镜下切除术，也就是ESD术。
ESD术后的饮食和注意事项非常重要，可以促进患者康复和减少并发症发生。
一、术后饮食1.液态饮食阶段（1）注意力和兴奋情绪不要过度，避免过度兴奋导致胃肠蠕动增加。
（2）常喝正常温度刺激少的热水，有食欲时可以尝试喝一些粥或鸡蛋汤，摄入热量比较低，并能适当地滋润胃肠，有助于胃肠功能的恢复。
（3）遵守医师的病程指导，具体而言，可先饮用50~70毫升葡萄糖酸钙乳液（2%）、1~2瓶温开水。
一般在口腔黏膜恢复正常之后，可缓慢引出胃黏膜恢复，可以逐渐进食水煮蔬菜汤和粥，也可以口服营养液，补充所需的营养和能量。
2.流质饮食阶段流质饮食阶段一般是指手术后3~5天，这个时候胃黏膜已经开始恢复，可以逐渐过渡到流质饮食，如豆腐花、酸奶、植物奶、果汁、鸡蛋水、牛奶、绿豆汤等，其中碳水化合物应带一些蔬菜，蛋白质应注意摄取量，避免高蛋白饮食引起的早期排空障碍。
3.半流质饮食阶段（1）这一阶段一般从手术后五到七天开始，主要的食品有清汤、粥等，饮食要清淡，不可吃生硬油腻的食物，为了能够减轻胃及肠的负担。
（2）胃肠慢慢恢复后，能摄入少许面条、流质蛋白质食物、热的牛奶或百合等半流质食品等。
（3）尽量做好口腔卫生，饮食时细嚼慢咽，以免伤口出血或配合治疗前，准备好所需的配餐，按时按量食用，保证营养均衡，避免过饥过饱，适当进食一些蛋白质含量较高的食物，以帮助肠胃功能的恢复。
二、治疗方法1.手术早期胃癌常采用内镜下手术治疗，如ESD、EMR等，也有人选择腹腔镜手术。
2.放疗放射治疗适用于术后可能有残留灶、淋巴结转移或不能手术治疗的胃癌患者。
多采用高能电子束放疗，也可以采用核素治疗。
3.化疗化学治疗是在术前、术中、术后之一或组合治疗的情况下应用抗癌化学药物，以分子水平杀死癌细胞。
三、注意事项1.注意休息手术后的患者最需注意的是休息和恢复。
无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用
无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用目的探究无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用效果，总结无痛ESD治疗早期胃癌的手术经验，提高ESD的成功率并减少并发症的发生。
方法随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌采用ESD行病变切除治疗的患者，将所有患者分为两组，给予50例对照组患者局麻手术，行表面麻醉并鼻导管吸氧，给予50例观察组患者全麻手术，行表面麻醉联合气管插管全麻。
对两组患者的HR、SpO2、ECG、MAP进行监测，并对观察组的手术操作情况及术中疼痛情况进行评价。
结果观察组患者在术中、术后指标，ESD操作评分，镇痛效果方面均优于对照组P＜0.05。
结论表面麻醉联合气管插管全麻无痛ESD在早期胃癌治疗中的应用效果显著。
标签：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；无痛技术；临床效果本次研究中随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌采用ESD行病变切除治疗的患者，为了减轻ESD治疗给患者带来的痛苦，给予观察组患者无痛ESD治疗，现将结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料随机选取100例2015年7月～2016年7月来我院就诊的经病理及胃镜确诊为早期胃癌并采用无痛ESD行病变切除治疗的患者，经超声胃镜检查显示病变局限于黏膜层。
两组患者的ESD操作方式相同，且有同一主任医师操作。
患者在性别、年龄、病程等一般情况的差异方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2方法麻醉方法：术前患者均给予利多卡因胶浆进行咽喉表面麻醉，左侧卧位，监测心电图（ECG），心率（HR），平均血压（MAP），血氧饱和度（SpO2），开放静脉。
对照组在行利多卡因胶浆进行咽喉表面麻醉后，经鼻导管3 L·min-1流量吸氧下开始手术。
观察组患者静脉滴注1～2 mg·kg-1丙泊酚，0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼，0.1～0.15 mg·kg-1顺阿曲库铵行麻醉诱导，气管插管，术中泵入4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚进行麻醉维持，手术结束待患者清醒后，送回病房[1]。
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用
内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用摘要：目的：分析内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用。
方法：选取内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌患者50例，随机均分为对照组和观察组，对照组进行常规护理，观察组进行术前术后护理配合护理，对比手术指标以及护理质量评分。
结果：观察组手术指标以及护理质量评分优于对照组（P<0.05）。
结论：内镜黏膜下剥离术(ESD)早期胃癌患者进行术前术后护理配合可以提高患者护理质量，改善手术指标，建议推广。
关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；术前护理；术后护理内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗早期胃癌的主要方式，因为在手术过程中，患者的病情有所不同，所以临床往往需要对患者进行有针对性的护理措施。
在患者的手术护理周期中，应分析患者的手术指标和整体效果，采用术前术后护理配合取代传统的常规护理，并制定有针对性的临床护理干预措施[1]。
1资料与方法1.1一般资料选取2020年12月~2022年12月内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期胃癌患者50例，每组25名。
观察组男女比例为12:13，平均年龄为（49.51±2.66）岁。
对照组男女比例为11:14，平均年龄为（47.21±3.54）岁（P>0.05）。
1.2方法1.2.1对照组对照组进行常规护理：(1)确保患者手术安全:监测患者术中出血率等生命体征，确保患者手术安全。
(2)无菌操作:患者应全程坚持无菌操作，避免感染。
(3)环境护理:手术室应进行环境干预，防止患者感冒等，帮助患者创造良好的操作环境。
1.2.2观察组观察组进行术前术后护理配合护理：(1)术前护理:术前检查患者身体指标，确保术前安全，了解患者对手术的态度，创建心理解决方案。
通过分析患者术前的心理状态，为患者提供一个更安静的手术环境。
如果患者对手术有较高的恐惧心理，护理人员用患者语气帮助患者开导自己的心理状态，确保手术顺利进行。
ESD治疗胃癌癌前病变确诊为早期胃癌3例
治术 ， 作 胃远端 大部 分 切 除 ， 毕 氏 ２式 吻合 。手 术 大体标本 胃体 后壁 局 部 黏 膜 组 织 内见 多 灶 印 戒 样
癌 细胞 团浸润 ， 最 大径约 ０ ． ４ ｃ ｍ（ 见封 三 图 ２～ ４ ） ， 肿 瘤 局 限 于 黏 膜 肌 层 以 内， 清 扫 淋 巴 结 均 未 见 癌 转移。
高 了早期 胃癌 的检 出率 ， 为部 分 患者 争 取 到 了及 早
根 治 胃癌 的机 会 ， 改 善 了预 后 。基 于 这一 点 ， 作 者
例 ２ 女， ６ ６ 岁， 退休职工， 因上 腹 部饱 胀 不 适
伴 返酸查 胃镜示 胃角溃 疡 ， 表 面黏 膜 活组 织病 理 提
认 为对 胃镜 表 面ห้องสมุดไป่ตู้黏 膜 病 理诊 断 为异 型增 生 的癌 前
存率 高 达 ９ ９ ％、 ９ ６ ％ｌ ２ Ｉ ３ ］ 。但 根 治 术 后 常 并 发 早 饱、 吞 咽 困难 、 反 流等不适症状 ， 生 活 质 量 明显 下 降 。Ｅ Ｓ Ｄ是 近 １ Ｏ年 来 被应 用 于 临床 的一 项新 的 内 镜 技术 ， 使 得 早 期 胃癌 在 内镜 下 剥 离 切 除 成 为 可 能， 术 后基本 保持 了 消化道 的完 整性 ， 恢 复快 ， 生 活
（ 见封三 图 ８ ） 。
例 ３ 女， ６ ８岁 ， 农 民 。因上腹部 不适查 胃镜 示
胃体多发 性息 肉 ， 其 中 胃体小 弯 侧 病 变 为 ２ ． ０ ｃ ｍ× ２ ． ５ ｃ ｍ扁 平状 隆起 ， 表 面有 凹陷 （ 见封 三 图 ９ ） ， 活 组
织 病理示 中 ～重度 异 型增生 ， 遂行 Ｅ Ｓ Ｄ术切 除病 变 （ 见封 三图 １ ０—１ １ ） 。Ｅ Ｓ Ｄ术 后 病理 ： 黏 膜 中分 化 乳 头状腺癌 ， 局 灶 区浸 润 但 未 突 破 黏 膜 肌层 ， 未 累 及 至切面基 底及 边 缘 （ 见封 三 图 １ ２ ） 。因患 者 家 属 恐 癌心理严 重 ， 后 于 本 院追 加 胃癌 根 治 术 ， 作 胃大 部
内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值
中国卫生标准管理CHSM 01131马丽华【摘要】目的 探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值。
方法 将我院行ESD 术治疗的80例早期胃癌患者纳入本次研究，并随机分成两组，两组患者均采用ESD 术治疗，研究组（40例）实施围术期综合护理，参照组（40例）则实施常规护理。
比较住院费用、住院时间及并发症发生率情况。
结果 研究组患者的住院费用、住院时间及并发症发生率均低于参照组，数据差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 为运用ESD 术治疗的早期胃癌患者实施综合护理护理干预，可缩短患者的住院时间，减少住院费用，并减少术后并发症的发生，是早期胃癌患者围术期临床护理的理想方法。
【关键词】内镜下黏膜剥离术；早期胃癌；护理；应用价值【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-9316（2018）01-0131-03doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2018.01.075The Value of Preoperative and Postoperative Nursing Coordination on Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) in the Treatment of Early Gastric CancerMA Lihua Department of Gastroenterology, The 107th Hospital of the PLA, Yantai Shandong 264002, China[Abstract]Objective To investigate the value of endoscopic submucosal 内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌术前术后护理配合的应用价值作者单位：中国人民解放军第一〇七医院消化内科，山东 烟台 264002内镜技术的问世是医学技术的一个革命性的进步。
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD是一种治疗胃肠道早癌及癌前病变的微创方法，可以达到与外科手术相同的效果。
该方法使用高频电刀和专用器械在内镜下逐步剥离胃肠道病灶及其下方正常的黏膜下层，以达到完整切除病灶的目的。
ESD相比传统的内镜下黏膜切除术（EMR）具有许多优点。
首先，ESD可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
其次，整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
ESD 的优点还包括创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等。
此外，ESD能够使医生获得完整的组织病理标本以供分析，对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
ESD的适应证包括消化道巨大平坦息肉和胃肠道早癌。
直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉均可以应用ESD切除。
对于消化道早期肿瘤，无论病灶位置及大小如何，ESD 都能够进行治疗。
在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。
目前ESD治疗早期胃癌适应证为分化型黏膜内癌、无溃疡发生；溃疡、分化型黏膜内癌，病变直径<30mm；sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴即血行转移，病变直径小于30mm。
在抬起的黏膜下层切缘，使用IT刀或钩形电刀进行切割，渐进式切除病变组织。
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变患者的效果
的专家共识意见(
２０１８,北京)»３ 评估 ２ 组患者的临
床疗效.完整切除,且 表 现 为 低 甚 至 无 淋 巴 转 移 的
风险即为治愈性切 除;一 次 性 将 病 灶 进 行 整 块 切 除
即为整块切除;整块切除样本的水平、垂直 ２ 个切缘
均为阴性表现即为完整切除.
２)手术指标:比较 ２ 组患者的病灶大小、手术时
２．
１ 临床疗效
观察组治愈性切除率、整块切除率、完整切除率
对照组 ４９
３６
０．
０３９４
０．
０５),见表 ４.
２ 结果
完整切除
例
８５．
９７±８．
２４
＜０．
０００１
９０．
１４±５．
０７
＜０．
０００１
８９．
０５±６．
４７
１４．
４３２０
＜０．
０００１
Prac
t
i
ca
lCl
i
n
i
ca
lMed
i
c
i
ne,
PLGC)患者的效果.方法 选 取 郑
州大学附属郑州中心医院 ２０１８ 年 ６ 月至 ２０２０ 年 ６ 月 ９９ 例 EGC 及 PLGC 患者,根 据 手 术 方 法 的 不 同 分 为 对 照 组
和观察组.对照组 ４９ 例接受内镜黏膜切除术(
EMR),观 察 组 ５０ 例 接 受 ESD 术,观 察 ２ 组 患 者 的 临 床 疗 效 (治 愈
在内镜下,于病灶边缘外约 ４ mm 区域行电凝标记,
将生理盐水 ９５mL＋ 透明质酸 ５mL＋ 靛烟脂 ３mL
均高于对照组(
P ＜０．
消化道早癌不开刀——ESD科普
消化道早癌不开刀——ESD科普消化道早癌是指发生在胃和小肠的癌症，我国的发病率较高，有报道在50岁以上人群中，消化道早癌的发病率在10%以上。
如果能够早期发现和治疗，大多数患者预后良好，治疗效果较好，早期治疗与晚期治疗效果基本相同。
目前认为，胃内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种安全有效的微创治疗手段。
由于ESD具有微创、安全、方便等优点，对早期肿瘤的发现和处理具有很大的临床价值。
现就ESD技术介绍如下。
1、基本概念胃内镜黏膜下剥离术（ESD）是指内镜医师借助高频电器械在内镜黏膜下进行局部的电凝、切割、烧灼、剥离等治疗，以达到治疗疾病目的的一种内镜微创技术。
其主要原理是通过对黏膜下层进行热损伤，使病变部位的固有肌层分离，进而将肿瘤从黏膜下层剥离。
在病变粘膜与周围正常黏膜之间形成一层明显的切割带，使肿瘤与周围正常粘膜组织分离，然后予以切除。
ESD手术具有创伤小、并发症少、住院时间短、疗效好等优点，因此被认为是一种安全有效的消化道肿瘤微创治疗方法。
内镜医生经过正规培训后，可以独立完成ESD手术。
2、适应证内镜下ESD适用于胃粘膜内的病变，包括早期胃癌和黏膜下肿瘤。
一般情况下，对于直径<1 cm的黏膜下病变，尤其是黏膜表面光滑、隆起或呈结节状，或不伴糜烂、溃疡，或有浅表性胃炎等症状者，经胃镜检查排除了恶性病变，均可进行ESD。
3、禁忌证ESD的禁忌证包括：有严重的心、肺、肝、肾等重要器官功能不全；严重糖尿病患者；正在服用抗凝药物者（如阿司匹林）；凝血机制障碍者（血小板<50x109>4、治疗方法内镜下黏膜剥离术（ESD）是一种微创治疗，它的治疗原理是将病变部位粘膜上皮组织从正常组织中剥离，使其发生病变部位不再有正常的组织覆盖，从而达到治愈疾病的目的。
具体操作时，将内镜探头置入黏膜下层，在内镜下观察并确定病变部位，根据病变范围以及对周围组织的侵犯程度、肿瘤与黏膜下层粘连程度等因素选择合适的内镜切除范围，必要时可扩大切除范围。
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泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值
• 泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6 8 • 输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1
7 6
胃内pH
5
4 3 2
1
0 04
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 时间(小时)
气腹
狭窄
ESD过程中出血的处理
• 不可避免 • 预防比止血更关键 • 小血管直接用电刀电凝，较大血管用
电凝钳 • 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止
血夹止血 • 避免盲目止血
术中出血的处理
体位改变对暴露出血点至关重要
Resolution止血夹止血
术后迟发性出血
术后迟发性出血
表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血
基线
10.5 治疗4周
99.2%(82-100%)
• 纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥 洛克40mg/d治疗26天，共4周
• *泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。
治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积
ESD术后复发再次ESD
疤痕粘连、 操作难度大
病变识别困难
贲门早癌ESD术后复发
改善ESD技术的技巧
磁控技术
体外 钳夹技术 体内
提拉技术
经皮 提拉技术
双钳 道内镜
止血夹 挂线技术
改善ESD 技术的技巧
内镜 外路径技术
止血夹挂线
滑轮技术
体外提拉
体外钳夹技术
体内提拉技术
内镜外途径
标本处理
➢ 病变长度 超过5cm
幽门狭窄
幽门狭窄
1个月后
6次扩张后
贲门ESD术后1个月
严重狭窄：粘膜下切开+激素注射
长海经验——早癌治疗结果
病灶位置 病灶大小 病灶形态 合并溃疡
病变大体形态特点
上 中 下 <2cm 2～3c >3cm 隆起型 平坦型 凹陷型 否 是
19(31.1%) 30(49.2%) 12(19.7%) 22(36.1%) 20(32.8%) 19(31.1%) 23(37.7%) 25(41.0%) 13(21.3%) 49(80.3%) 12(19.7)
泮托拉唑
45.9
0
10
20
30
40
50
胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时)
• 泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质 子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+K+-ATP酶
• 泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更 稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉 唑的1.5倍
Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.
Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.
泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小 PPIs对人CYP2C19的Ki值
PPIs对人CYP2C19的Ki值(μM)
80 69.4
60
HLM
rCYP2C19
• Ki(μM)：表观抑制常数，即 酶-抑制剂复合物的离解常 数，表示的是抑制剂与酶的 亲合性，数值越大表示对酶 的抑制作用越小，药物相互 作用潜在可能性越小
泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效
30%
P<0.0001
20.7%
15%
P<0.0001
27.1%
P<0.0001
19.0%
C+O：氯吡格雷+奥美拉唑 • (a)：同时服用 • (b)：间隔12h服用 • (c)：氯吡格雷剂量增加一倍 C+P：氯吡格雷+泮托拉唑
P=0.3319
3.9%
0%
C+O(a)
泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生
出院后使用氯吡格雷 合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险
1.40
1.5
(1.10-1.77)
OR：比值比；
其他PPI：奥美
拉唑和雷贝拉唑
1.00 1
1.02 (0.70-1.47)
增加40%
校正后OR(95% Cl)
0.5 未合用PPI治疗组
合用泮托拉唑组
LVI
术后病理特点(60例)
高级别上皮内瘤变 粘膜内癌 粘膜下癌 中高分化
低分化或印戒细胞癌 阴性(20例)
26(43.3%) 29(48.3%)
5(8.3%) 24(39.3%) 11(18.0%)
随访结果
➢ 1例，手术治疗
高级 别瘤变 未能切除
➢ 6例为切缘阳性 ➢ 1例基底阳性(半年
后肺转移死亡) ➢ 3例失访 ➢ 2例手术治疗 非R0 ➢ 2例未行手术 切除者
40
20
15.3
8.6 7.9
6.2 2.4
0
泮托拉唑 埃索美拉唑 奥美拉唑
23.3 18.8
• 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代 谢的中间产物
2.4 2.8 雷贝拉唑 雷贝拉唑硫醚
一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用
Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.
Zargar SA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):716-21.
泮托拉唑治疗4周， 显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高
溃疡面积
治愈率*
溃疡面积(mm2)
1800
1587.5
1600
1400
1200
1000 800 600 400
200 0
Kliem V, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(5):1189-93.
5例粘膜下癌变者
➢ 3例未行手术治疗 ➢ 2例手术治疗 ➢ 目前均生存
结论
➢ 满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治 ➢ 熟练掌握ESD并发症的处理是保障
泮托拉唑在早期胃癌 ESD治疗中的应用价值
PPI在ESD中应用的三种常见情况： 出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一
PPI(持续足量治疗2-4周)
胃穿孔的危险因素
01 胃体上部
04 胃内 食物残留
02 肿瘤 直径＞3cm
03
粘膜 下层粘连
穿孔的处理
穿孔的处理： ➢ 外科手术 ➢ 止血夹闭合
止血夹闭合
直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合
止血夹闭合穿孔
➢ 荷包缝合
止血夹闭合穿孔
胃畸形和狭窄
➢ 病变位于幽门 前区或贲门部
➢ 病变范围 超过2/3周
见产品说明书。
Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.
58
药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素
• 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别 • 药物相互作用风险是处方PPIs的重要考
虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或 使用治疗窗窄的药物患者 • 泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风 险低的PPIs
泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量
泮托拉唑，无透析 泮托拉唑，透析 M2，无透析 M2，透析 M2：泮托拉唑代谢产物
*泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的 血浆浓度单位为mg Eq/L
时间(小时) 一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率<5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规 透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg
ESD相关溃疡治疗 ESD术后HP根除 出血并发症管理
注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率
中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见. 中华消化杂志.2014;34(7): 433-448.
泮托拉唑与质子泵特异性深度结合 抑酸作用更持久
奥美拉唑
27.5
C+O(b)
C+O(c)
C+P
四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg， 75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用 *VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)
Angiolillo DJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74.
早期胃癌的治疗
➢ 外科开腹 手术胃癌根治
➢ 内镜下切除术
①②
➢ 腹腔镜 胃癌根治术
④③
➢ 腹腔镜内镜
联合全层切除
+前哨淋巴结切除
内镜治疗的适应症
高分化 低分化
浸润深度
粘膜癌
UL(－)
UL(＋)
≤2cm,＞2cm
≤3cm,＞3cm
粘膜下癌 ≤SM1,＞SM1 ≤3cm,＞3cm
绝对内镜 争议？
相对内镜 外科手术
Oh TH, et al. Dig Dis Sci. 2009 Jul;54(7):1494-9.
泮托拉唑针剂可显著降低
溃疡再出血发生率并缩短住院时间
P=0.022
泮托拉唑(n=81) 奥美拉唑(n=83)