早期胃癌ESD治疗

泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生
出院后使用氯吡格雷 合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险
1.40
1.5
(1.10-1.77)
OR：比值比；
其他PPI：奥美
拉唑和雷贝拉唑
1.00 1
1.02 (0.70-1.47)
增加40%
校正后OR(95% Cl)
0.5 未合用PPI治疗组
合用泮托拉唑组
➢ 病变长度 超过5cm
幽门狭窄
幽门狭窄
1个月后
6次扩张后
贲门ESD术后1个月
严重狭窄：粘膜下切开+激素注射
长海经验——早癌治疗结果
病灶位置 病灶大小 病灶形态 合并溃疡
病变大体形态特点
上 中 下 <2cm 2～3c >3cm 隆起型 平坦型 凹陷型 否 是
19(31.1%) 30(49.2%) 12(19.7%) 22(36.1%) 20(32.8%) 19(31.1%) 23(37.7%) 25(41.0%) 13(21.3%) 49(80.3%) 12(19.7)
C+O(b)
C+O(c)
C+P
四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg， 75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用 *VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)
Angiolillo DJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74.
2.4 1.2
死亡
P<0.001
12
10
7.1 8
4.6
6
4
2
0
住院时间
• 一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究 • 纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和
奥美拉唑组(n=83)，治疗3天 • *泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息
➢ 胃壁最薄弱部位， 只能倒镜操作， 穿孔风险大
➢ 充分粘膜下注射， 不断调整切割方 向，出现穿孔及 时闭合
贲门癌
病变中心有溃疡形成
贲门癌
ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层
残胃ESD操作
➢ 解剖改变，操作 空间狭小，操作 难度增加
➢ 调节镜身，变换 角度
胃窦、球部病灶(腺瘤)
早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)
基线
10.5 治疗4周
99.2%(82-100%)
• 纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥 洛克40mg/d治疗26天，共4周
• *泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。
治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积
分化型占 优势
VM(0)，LVI-，(1)pT1a，
UL-orpT1a，
UL+orSM1<3cm
yes
no
HM+，or
不确定
yes
外科科手手术术
no
Re-ESD， 手术，电灼，随访
随访
未分化占 优势
VM-，HM-，LVI-， pT1a，UL-，<2cm
yes
随访
胃ESD并发症
胃ESD并发症
出血
穿孔
早期胃癌的治疗
➢ 外科开腹 手术胃癌根治
➢ 内镜下切除术
①②
➢ 腹腔镜 胃癌根治术
④③
➢ 腹腔镜内镜
联合全层切除
+前哨淋巴结切除
内镜治疗的适应症
高分化 低分化
浸润深度
粘膜癌
UL(－)
UL(＋)
≤2cm,＞2cm
≤3cm,＞3cm
粘膜下癌 ≤SM1,＞SM1 ≤3cm,＞3cm
绝对内镜 争议？
相对内镜 外科手术
胃穿孔的危险因素
01 胃体上部
04 胃内 食物残留
02 肿瘤 直径＞3cm
03
粘膜 下层粘连
穿孔的处理
穿孔的处理： ➢ 外科手术 ➢ 止血夹闭合
止血夹闭合
直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合
止血夹闭合穿孔
➢ 荷包缝合
止血夹闭合穿孔
胃畸形和狭窄
➢ 病变位于幽门 前区或贲门部
➢ 病变范围 超过2/3周
Zargar SA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):716-21.
泮托拉唑治疗4周， 显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高
溃疡面积
治愈率*
溃疡面积(mm2)
1800
1587.5
1600
1400
1200
1000 800 600 400
200 0
泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值
• 泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6 8 • 输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1
7 6
胃内pH
5
4 3 2
1
0 04
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 时间(小时)
气腹
狭窄
ESD过程中出血的处理
• 不可避免 • 预防比止血更关键 • 小血管直接用电刀电凝，较大血管用
电凝钳 • 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止
血夹止血 • 避免盲目止血
术中出血的处理
体位改变对暴露出血点至关重要
Resolution止血夹止血
术后迟发性出血
术后迟发性出血
表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血
合用其他PPI组
• 使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发， 而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发
• 使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用PPI时，应优先考虑泮托拉唑
Juurlink DN,et al.CMAJ.2009;180(7):713-8.
血浆浓度(mg/L)或(mg Eq/L)*
Oh TH, et al. Dig Dis Sci. 2009 Jul;54(7):1494-9.
泮托拉唑针剂可显著降低
溃疡再出血发生率并缩短住院时间
P=0.022
泮托拉唑(n=81) 奥美拉唑(n=83)
患者比例(%) 住院天数(天)
12 10.2
10
8
6
4.8
4 3.7
2
1.2
0 再出血
手术需求
Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.
泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小 PPIs对人CYP2C19的Ki值
PPIs对人CYP2C19的Ki值(μM)
80 69.4
60
HLM
rCYP2C19
• Ki(μM)：表观抑制常数，即 酶-抑制剂复合物的离解常 数，表示的是抑制剂与酶的 亲合性，数值越大表示对酶 的抑制作用越小，药物相互 作用潜在可能性越小
内镜治愈性切除的标准
达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：
1)无溃疡性病变，>2cm的分化型黏膜内癌 2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌 3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌 4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度 <500μm)
ESD后的处理 ESD
ESD术后复发再次ESD
疤痕粘连、 操作难度大
病变识别困难
贲门早癌ESD术后复发
改善ESD技术的技巧
磁控技术
体外 钳夹技术 体内
提拉技术
经皮 提拉技术
双钳 道内镜
止血夹 挂线技术
改善ESD 技术的技巧
内镜 外路径技术
止血夹挂线
滑轮技术
Hale Waihona Puke Baidu
体外提拉
体外钳夹技术
体内提拉技术
内镜外途径
标本处理
泮托拉唑独特的II相代谢
Roche VF, et al. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5)101...
泮托拉唑药物间相互作用少
Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.
与单用氯吡格雷比较， VASP-PRI*增加百分比(%)
40
20
15.3
8.6 7.9
6.2 2.4
0
泮托拉唑 埃索美拉唑 奥美拉唑
23.3 18.8
• 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代 谢的中间产物
2.4 2.8 雷贝拉唑 雷贝拉唑硫醚
一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用
Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.
见产品说明书。
Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.
58
药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素
• 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别 • 药物相互作用风险是处方PPIs的重要考
虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或 使用治疗窗窄的药物患者 • 泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风 险低的PPIs
Kliem V, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(5):1189-93.
泮托拉唑
45.9
0
10
20
30
40
50
胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时)
• 泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质 子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+K+-ATP酶
• 泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更 稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉 唑的1.5倍
Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.
5例粘膜下癌变者
➢ 3例未行手术治疗 ➢ 2例手术治疗 ➢ 目前均生存
结论
➢ 满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治 ➢ 熟练掌握ESD并发症的处理是保障
泮托拉唑在早期胃癌 ESD治疗中的应用价值
PPI在ESD中应用的三种常见情况： 出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一
PPI(持续足量治疗2-4周)
ESD相关溃疡治疗 ESD术后HP根除 出血并发症管理
注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率
中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见. 中华消化杂志.2014;34(7): 433-448.
泮托拉唑与质子泵特异性深度结合 抑酸作用更持久
奥美拉唑
27.5
泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效
30%
P<0.0001
20.7%
15%
P<0.0001
27.1%
P<0.0001
19.0%
C+O：氯吡格雷+奥美拉唑 • (a)：同时服用 • (b)：间隔12h服用 • (c)：氯吡格雷剂量增加一倍 C+P：氯吡格雷+泮托拉唑
P=0.3319
3.9%
0%
C+O(a)
结果
病灶切除率
R0切除率 手术时间 迟发性出血
穿孔
操作结果及并发症
整块切除 分片切除 未切除 R0切除率 非R0切除率 55min(25-180min)
有 无 无
57(94.4%) 3(5.0%) 1(1.6%)
53(86.9%) 8(13.1)
4(6.6%) 57(94.4%)
0
结果
病理结果 分化程度
迟发性出血的预防
• 创面处理 • 喷洒止血凝胶 • 创面喷洒纤维蛋白原凝胶
迟发性出血
ESD穿孔的处理
01 穿孔的 发生率 及原因
02 穿孔的 危险因素
03 穿孔 的处理
穿孔的发生率及原因
➢ 发生率：1%-4% ➢ 术中穿孔常见 ➢ 偶见迟发性穿孔(可能为过度电
凝致胃壁全层坏死，往往需手 术治疗)
ESD的基本操作
➢ 确定病灶范围
➢ 标记
➢ 环周切开
➢ 粘膜下剥离
➢ 创面处理
➢ 标本处理处理
胃不同部位ESD的操作方法
操作难易程度取决于病灶的 大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成
难
易
胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变
操作简单安全，初学者从胃窦开始
胃角高级别上皮内瘤变
胃角ESD
胃角未分化癌
贲门胃底病变ESD
泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量
泮托拉唑，无透析 泮托拉唑，透析 M2，无透析 M2，透析 M2：泮托拉唑代谢产物
*泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的 血浆浓度单位为mg Eq/L
时间(小时) 一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率<5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规 透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg
LVI
术后病理特点(60例)
高级别上皮内瘤变 粘膜内癌 粘膜下癌 中高分化
低分化或印戒细胞癌 阴性(20例)
26(43.3%) 29(48.3%)
5(8.3%) 24(39.3%) 11(18.0%)
随访结果
➢ 1例，手术治疗
高级 别瘤变 未能切除
➢ 6例为切缘阳性 ➢ 1例基底阳性(半年
后肺转移死亡) ➢ 3例失访 ➢ 2例手术治疗 非R0 ➢ 2例未行手术 切除者