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(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

员工体检表格模板

员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年月日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码：正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节：正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医师意见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医师意见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高：厘米
体重：公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□

体检表模板

血压次/分 Kpa
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
神经及精神：科肺及呼吸道：
正常，正常 11
其他 2 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
/ 签字：心血管：正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2
1 脾：未及 1 其他 2
身长米
厘
外
"
皮肤：正常
其他 2
关节：正常 11 其他 2
科
其他
体重
千克
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：
：
1
"
淋巴：正常甲状腺：正常 1
其他其他
22
一寸报名照片
医师意见：
"
签字：医师意见：
@
签字：医师意见：
"
签字：医师
~
意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查结果
结论：
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
}ห้องสมุดไป่ตู้
裸眼右眼视力左
科色觉：正常 1
其他
性别
·
出生年月联系电话

(完整word版)个人健康体检表.docx

个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。

个人身体健康自测表

姓名
性别
年龄
班级
籍贯
民疫苗接种情形
未接种 □已接种
现阶段健康
一样 □正常 □良好 □优秀
近期14天身体体温检测状态：
日期
体温
有无非常
日期
体温
有无非常
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
xx月x日
近14天身体情形
03、本表填写好后交由学校处
本人保证上述表中资料填写属实！家长签字：
年月日
备注
01、是否到过疫情中高风险地区 □是 □否
02、有无发热感冒状态 □是 □否
03、是否接触过疾病感染人群 □是 □否
04、有无产生过其他疾病 □是 □否
05、近14天内是否一直在本市活动 □是 □否
**
如有接触高危人群请立刻报备
填表说明：
01、应照实填写表中个人身体情形 02、如有重大疾病者应提早向学校报备

体检表填写模板

体检表填写模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。

联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。

二、体格检查。

1.身高，_______cm。

2.体重，_______kg。

3.血压，_______mmHg。

4.心率，_______次/分钟。

5.呼吸频率，_______次/分钟。

6.体温，_______℃。

三、生活方式。

1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。

2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。

3.饮食习惯，_______________________。

4.睡眠情况，_______________________。

5.运动情况，_______________________。

四、既往病史。

1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。

五、家族病史。

1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

六、体检项目。

1.血常规。

2.尿常规。

3.肝功能。

4.肾功能。

5.血脂。

6.血糖。

7.心电图。

8.胸部X光。

9.腹部B超。

10.其他，_______________________。

体检表模版完整版

体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 年龄：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 体检日期：（请填写）二、既往病史1. 有无高血压：（请填写）2. 有无糖尿病：（请填写）3. 有无心脏病：（请填写）4. 有无脑血管疾病：（请填写）5. 有无肝、肾疾病：（请填写）6. 有无甲状腺疾病：（请填写）7. 有无过敏史：（请填写）8. 其他既往病史：（请填写）三、家族病史1. 父母有无高血压：（请填写）2. 父母有无糖尿病：（请填写）3. 父母有无心脏病：（请填写）4. 父母有无脑血管疾病：（请填写）5. 父母有无肝、肾疾病：（请填写）6. 父母有无甲状腺疾病：（请填写）7. 父母有无遗传性疾病：（请填写）8. 其他家族病史：（请填写）四、体检项目1. 一般检查：身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查（女性）8. 其他检查：（请填写）五、体检结果1. 一般检查结果：（请填写）2. 血液检查结果：（请填写）3. 尿液检查结果：（请填写）4. 心电图检查结果：（请填写）5. 胸部X线检查结果：（请填写）6. 腹部B超检查结果：（请填写）7. 妇科检查结果（女性：（请填写）8. 其他检查结果：（请填写）六、体检结论1. 体检医师签名：（请填写）2. 体检结论：（请填写）3. 健康建议：（请填写）请您认真填写体检表，确保信息真实、准确。

体检过程中，如有疑问，请随时与体检工作人员沟通。

祝您体检顺利，身体健康！七、体检注意事项1. 体检前三天，请保持正常饮食，避免暴饮暴食，不要饮酒。

2. 体检前一天晚上，请保证充足的睡眠，避免熬夜。

(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)

辅助检查结果
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日

体检报告表格模板

体检报告表格模板
体检报告表格通常需要包含关于个体健康状况的各种参数和指标。

以下是一个简单的体检报告表格模板，你可以根据具体需要进行调整：个人信息：
•姓名：
•性别：
•年龄：
•体检日期：
•医疗编号或标识：
生理指标
1.身高：
2.体重：
3.体重指数（BMI）：
4.血压（收缩压/舒张压）：
5.心率：
6.呼吸频率：
实验室检查
1.血常规：
•白细胞计数
•红细胞计数
•血红蛋白
•血小板计数
2.生化指标：
•血糖水平
•胆固醇水平
•尿酸水平
•肝功能指标（AST、ALT、ALP等）
3.尿液分析：
•尿蛋白
•尿糖
•尿液颜色和透明度
视力和听力
1.视力检查：
•远视力
•近视力
2.听力检查：
•听力水平
其他检查
1.X射线：
•部位和结果
2.心电图（ECG/EKG）：
•结果
3.超声检查：
•部位和结果
医生建议与评价
1.健康状况评价：
•总体健康状况
•需要关注的问题
2.医生建议：
•药物治疗
•饮食和运动建议
•定期随访建议
总结与备注
1.体检总结：
•主要发现和评价
2.医生备注：
•针对个体状况的额外说明
请注意，这只是一个基本的模板，具体的体检报告表格可能需要根据不同的医疗机构、国家标准和体检项目进行调整。

确保包括医生的详细评估和建议，以便个体了解他们的健康状况并采取适当的行动。

(完整版)个人营养体检表

(完整版)个人营养体检表个人营养体检表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 职业：
- 营养健康目标：
饮食惯
- 是否有特殊饮食需求（如素食、无乳制品等）？- 是否有过敏食物或特殊食物限制？
- 是否有饮食偏好（如辣食、甜食等）？
- 是否有饮食时间规律？
膳食调查
- 每天吃几顿主食（如米饭、面条等）？
- 每天吃几顿肉类或豆制品？
- 每天吃几顿蔬菜和水果？
- 每天喝几杯水？
- 每天吃几顿零食或甜品？
- 是否每天吃早餐？
身体状况
- 是否有消化问题？
- 是否有肠道问题？
- 是否有心血管疾病？
- 是否有糖尿病或血糖问题？
- 是否有高血压？
- 是否有骨质疏松症？
- 是否有过敏症状？
运动情况
- 每周进行几次有氧运动（如跑步、游泳等）？- 每周进行几次力量训练（如举重、俯卧撑等）？- 是否有其他运动偏好或特殊运动需求？
补充剂和草药
- 是否服用任何维生素、矿物质或其他营养补充剂？
- 是否使用任何草药或中药补充？
饮食评估
- 您是否感到经常疲劳或精力不足？
- 您是否感到饥饿或吃得太多太快？
- 您是否感到肚子胀气或消化不良？
- 您是否有体重问题或体态不满意？
- 您是否经常感到口渴或排尿频繁？
其他注意事项
- 是否有任何其他关于您个人营养或健康的问题需要指出？
以上为个人营养体检表，谢谢您填写。

请尽量提供准确详细的信息，以便我们进行精确的营养评估和建议。

如需进一步咨询，请联系我们。

健康检查报告单模版(完整版)

健康检查报告单模版(完整版)健康检查报告单模板(完整版)个人信息姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]联系[填写联系电话]体检日期：[填写体检日期]体检项目1. 体征测量- 体重：[填写体重] kg- 身高：[填写身高] cm- 体质指数 (BMI)：[填写BMI]- 血压：[填写血压]- 心率：[填写心率]2. 健康状况- 视力：[填写视力]（近视/远视）- 听力：[填写听力]（正常/异常）- 龋齿情况：[填写龋齿情况]（无龋齿/有龋齿）- 呼吸道状况：[填写呼吸道状况]（正常/异常）- 心脏状况：[填写心脏状况]（正常/异常）- 肺状况：[填写肺状况]（正常/异常）- 肝功能情况：[填写肝功能情况]（正常/异常）- 肾功能情况：[填写肾功能情况]（正常/异常）- 血糖水平：[填写血糖水平]（正常/异常）- 血脂情况：[填写血脂情况]（正常/异常）- 血液循环情况：[填写血液循环情况]（正常/异常）3. 健康建议- 饮食建议：[填写饮食建议]- 运动建议：[填写运动建议]- 作息建议：[填写作息建议]- 心理建议：[填写心理建议]- 其他建议：[填写其他建议]总结根据上述体检项目结果，您的健康状况总体良好，但存在一些细节问题需要关注和改善。

请密切注意所列出的异常情况，并按照建议进行饮食、运动、作息和心理的调整。

如有进一步疑问或需要咨询，请及时与医生联系。

请保持良好的生活惯，并定期进行健康检查，以确保身体健康。

健康医疗声明此报告单仅供个人健康参考之用，非医疗建议，请在产生健康问题时及时向医生咨询。

个人健康体检表

个人健康体检表个人健康体检表个人信息：姓名：性别：年龄：一、基本信息⒈既往病史：⑴有无手术史：⑵有无重大疾病史：⑶有无慢性病史：⑷有无遗传病史：⑸有无药物过敏史：⒉家族病史：⑴父亲：⑵母亲：⑶兄弟姐妹：⑷子女：⒊生活方式：⑴饮食习惯：⑵运动习惯：⑶吸烟情况：⑷饮酒情况：⒋精神健康：⑴压力来源：⑵睡眠质量：⑶情绪状态：二、专科检查⒈心血管系统：⑴心电图：⑵心脏彩超：⑶血压测量：⑷心血管相关检查（如需要）：⒉呼吸系统：⑴胸部X光片：⑵肺功能检查：⑶呼吸系统相关检查（如需要）：⒊消化系统：⑴腹部彩超：⑵胃镜检查：⑶消化系统相关检查（如需要）：⒋泌尿系统：⑴尿常规检查：⑵肾功能检查：⑶泌尿系统相关检查（如需要）：⒌内分泌系统：⑴血糖检查：⑵甲状腺功能检查：⑶内分泌系统相关检查（如需要）：⒍肝胆胰：⑴肝功能检查：⑵肝胆胰相关检查（如需要）：⒎免疫系统：⑴免疫功能检查：⑵免疫系统相关检查（如需要）：三、化验检查⒈血常规：⑴血红蛋白：⑵白细胞：⑶血小板：⑷红细胞计数：⑸其他指标：⒉尿常规：⑴尿蛋白：⑵尿糖：⑶尿常规其他指标：⒊肝功能：⑴ ALT（谷丙转氨酶）：⑵ AST（谷草转氨酶）：⑶ TBIL（总胆红素）：⑷ ALB（白蛋白）：⑸ TP（总蛋白）：⑹其他指标：⒋肾功能：⑴肌酐：⑵尿素氮：⑶尿酸：⑷血尿素氮/肌酐比值：⑸其他指标：⒌血脂：⑴总胆固醇：⑵甘油三酯：⑶高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：⑷低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：⑸其他指标：四、法律名词及注释⒈法律名词：●公民权利：指个人在法律上享有的权利。

●犯罪行为：指违反国家刑法规定的行为。

●侵权行为：指侵犯他人合法权益的行为。

●法定遗产：指国家根据法律规定，给予个人的合法继承权益。

●个人隐私：指个人的个人信息和私人生活不受他人侵入的权利。

⒉注释：●公民权利是现代法治社会中的基本原则，保障个人的自由和尊严。

●犯罪行为应当受到法律的制裁，保护社会的安全和秩序。

个人健康体检表新(word文档良心出品)

姓名
性别
出生日期
一寸免冠照
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸பைடு நூலகம்
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
心电图
血糖
肝、肾功
血常规
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日

个人健康体检表格

个人健康体检表格1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•手机号码：•电子邮件：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：2. 健康状况2.1 既往病史请详细填写有关既往病史的信息，包括但不限于以下内容：•是否有高血压病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有糖尿病病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有心脏病、肺病、肾病、脑血管病等疾病？请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有癌症病历史？如果有，请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及治愈情况。

•是否有其他疾病或手术史？请注明具体信息。

2.2 家族病史请填写您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以下疾病，并标注具体亲属关系。

•高血压：•糖尿病：•心脏病：•肺病：•肾病：•脑血管病：•癌症：•其他疾病：2.3 运动情况请填写您的运动情况，包括每周几次、每次多长时间以及具体的运动项目。

•运动频率：•运动时长：•运动项目：2.4 饮食习惯请填写您的饮食习惯，包括每日的主要饮食内容以及是否有以下情况。

•是否有进食过量或暴饮暴食的情况？•是否有偏食或挑食的情况？•是否有经常食用高脂肪、高糖、高盐食物的情况？•是否经常饮酒或抽烟？3. 生活习惯请填写您的生活习惯情况，包括以下内容。

3.1 睡眠质量请填写您的睡眠质量情况。

•每天的睡眠时间：•是否有睡眠困扰？如果有，请注明具体困扰。

3.2 心理状况•是否有焦虑、抑郁等心理压力状况？•是否有嗜睡、失眠等症状？3.3 防护措施•是否有接受过疫苗接种？如果有，请注明接种时间和接种种类。

•是否有使用避孕措施？如果有，请注明具体措施。

4. 体检结果请将最近一次体检的结果填写在下方。

•血压（收缩压/舒张压）：•血糖（空腹/餐后）：•血脂（总胆固醇/甘油三酯/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白）：•肝功能检查（AST/ALT/总蛋白/白蛋白/球蛋白）：•肾功能检查（肌酐/尿素氮/尿酸）：•血液常规检查（红细胞计数/白细胞计数/血红蛋白/血小板计数）：•心电图：•胸部X光片：5. 健康建议根据您提供的个人信息和体检结果，以下是一些建议：•饮食调整：建议减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入，增加蔬菜水果和全谷类食物的摄入，保持均衡饮食。

体检表模板填写

体检表模板填写一、个人基本信息。

姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。

联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。

二、体格检查。

1.身高，__________cm。

2.体重，__________kg。

3.血压，__________/__________mmHg。

4.心率，__________次/分钟。

5.呼吸频率，__________次/分钟。

6.视力，左眼__________ 右眼__________。

7.听力，__________（正常/异常）。

三、系统检查。

1.头部，__________（正常/异常）。

2.眼部，__________（正常/异常）。

3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。

4.口腔，__________（正常/异常）。

5.胸部，__________（正常/异常）。

6.心脏，__________（正常/异常）。

7.腹部，__________（正常/异常）。

8.肝脏，__________（正常/异常）。

9.肺部，__________（正常/异常）。

10.四肢，__________（正常/异常）。

11.皮肤，__________（正常/异常）。

四、实验室检查。

1.血常规。

-白细胞计数，__________ × 10^9/L。

-红细胞计数，__________ × 10^12/L。

-血红蛋白，__________ g/L。

-血小板计数，__________ × 10^9/L。

2.生化指标。

-血糖，__________ mmol/L。

-肝功能，__________（正常/异常）。

-肾功能，__________（正常/异常）。

3.尿常规。

-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。

-尿糖，__________（阴性/阳性）。

体检表模板-体检表模板正常

千克
外皮肤：正常 1 其他 2
关节:正常 1其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字: 医师意见:
签字：医师意见:
签字：医师意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
一寸报名照片
医师意见：
科色觉: 正常 1 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 签字：其他
听力右
米左
米
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字: 签字：其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神: 正常 1 其他 2
科肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2
Kpa 签字:
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
检查结果
结论:
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字:
招生体检站盖章: 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。