DRGs—PPS环境下如何做好疾病诊断书写

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病案首页规范填写及主要诊断及主要手术选择原则

医疗安全
低风险死亡率
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服务效率和医疗质量；
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
三、主要诊断指定方法
• 应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； • 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或
根据主要诊断选择原则予以修正。
• 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清基本信息字典维护：统计人员费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55

DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断选择原则

分类
分类是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行之有效的手段。
疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。
疾病命名与疾病分类的关系
正确规范的疾病诊断构成：病因+部位+病理+临床表现
后
5.有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术→ 甲状腺肿、癌、瘤
主要诊断选择的意义
临床路径医院评审报表重点学科申报手术分级管理
肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算
新版病案首页对主要诊断的定义：
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最
大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：
例：结核性胸膜炎
左上病肺因鳞状部细位胞癌临床表现脑膜部位炎病理临床表现
部位临床表现
医师3.诊在断填不写完诊整断名称时的要求：例：肺癌准确性、完整性和规范性
应避免部不位正欠确具的体出院诊断 1缺.诊少断病不理规范
4.（缺1术）后使并用发英症文的缩描写述，例如：TB、DM等（例2：）术自后创出疾血病名称：功血、单白、单核等
DRGs系统的25个疾病诊断类目
131.女.神性经生系殖统系疾统病疾及病功及能功障能碍障碍 142.妊.眼娠疾、病分及娩功和能产障褥碍期 153.新.耳生鼻儿喉及疾其病他及围功生能期障新碍生儿疾病 11764..血骨.呼液髓吸及增系造生统血性疾器疾病官病及疾，功病功能和能障功障碍能碍障及碍低分化恶性肿瘤 185.传.循染环病系和统寄疾生病虫及病功（能全障身碍性的或无特定部位） 196.精.消神化疾系病统和疾障病碍及功能障碍 207.酒.肝精胆/系药统物、滥胰用腺以疾及病酒及精功/药能物障引碍起的器质性精神障碍 218.外.肌伤肉、骨中骼毒系以统及及药结物缔毒组性织效疾应病及功能障碍 22239..烧影.皮伤响肤健、康皮状下况组的织因及素乳及腺需疾要病与及保功健能机障构碍接触的因素 241.获0.得内性分免泌疫、功营能养不和全代综谢合疾征病及功能障碍 251.多1.发肾性脏创及伤泌尿道疾病及功能障碍

DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断的选择原则

重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-重要作用
（二）制定临床诊疗规范
临床诊疗规范不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行为，同时对提高医护质量也起着积极的作用，医疗保险制度中执行DRGs付费，必须依照临床诊疗规范，制度入、出院标准和必要项目等诊疗规范，从而保证患者的权益，医院要在DRGs支付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范指南下确定本院的临床路径管理。目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立，只有某些地区对少数病例制定了临床诊疗规范，因此，为提高医疗服务的管理和质量，保证DRGs支付制度的有效实施，需要制定出全国性的包含所有病种的临床.医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数值CMI值） • 3.医生工作量 • 4.费用消耗指数 • 5.时间消耗指数 • 6.低风险组死亡率 • 7.急危重病例救治能力
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-重要作用
DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类，其分类基础是患者的主要诊断，在此基础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗，手术种类又成为分组的重要因素，伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。因此，疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付 DRGs组别的依据。
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-重要作用
（一）规范疾病诊断与编码
因此，规范的疾病诊断和编码不仅可以提高我国DRGs 版本的准确性，还可以保证DRGs支付制度有效运行，从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。规范疾病诊断和编码，不仅要完善各级医院管理信息系统，还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统，加强对医务人员的培训，不断强化疾病诊断和编码的规范性。
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疾病诊断与主要诊断的选择原则--DRGs_DRGs_pps相关情况介绍

主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最
大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：
除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
主要诊断的选择原则
总则：
就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
DRGs相关医院绩效评价指标
1.医疗服务广度指标 2.医疗服务整体技术难度指标
（病例组合指数值CMI值） 3.医生工作量 4.费用消耗指数 5.时间消耗指数 6.低风险组死亡率 7.急危重病例救治能力
病例组合“分类评价”的思维后来扩展到医疗费用支付的领域，出现了DRGs-PPS
DRGs系统的25个疾病诊断类目
1.神经系统疾病及功能障碍
2.眼疾病及功能障碍 3.1耳3.鼻女喉性疾生病殖及系功统能疾障病碍及功能障碍 4.11呼45..吸妊新系娠生统、儿疾分及病娩其及和他功产围能褥生障期期碍新生儿疾病 5.1循6.环血系液统及疾造病血及器功官能疾障病碍和功能障碍 6.1消7.化骨系髓统增疾生病性及疾功病能，障功碍能障碍及低分化恶性肿瘤 7.1肝8.胆传系染统病、和胰寄腺生疾虫病病及（功全能身障性碍的或无特定部位） 8.1肌9.肉精骨神骼疾系病统和及障结碍缔组织疾病及功能障碍 9.22皮01..肤酒外、精伤皮/、药下中物组毒滥织以用及及以乳药及腺物酒疾毒精病性/及效药功应物能引障起碍的器质性精神障碍 102.2内.烧分伤泌、营养和代谢疾病及功能障碍 112.3肾.影脏响及健泌康尿状道况疾的病因及素功及能需障要碍与保健机构接触的因素 122.4男.获性得生性殖免系疫统功疾能病不及全功综能合障征碍

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是一种用于医疗保险和医院管理的分组方法，根据临床诊断和治疗过程对住院病人进行分组评价，并对医疗费用进行控制。

DRGs理论广泛应用于全球各地的医疗保险和医院管理中，已成为世界范围内的医疗领域公认的标准。

对于临床医生而言，掌握DRGs理论对规范编码及病历书写效果具有重要的意义。

在临床实践中，医生需要将病人的临床表现和诊断信息进行科学的归类和编码，以便与医院管理人员和医保部门进行沟通和协调。

此外，编码不规范也会影响病历书写的效果，甚至会导致误诊和漏诊的情况出现。

1、重视病历记录对于临床医生而言，病历记录是非常重要的。

在记录病历时，要尽可能详细地描述病人的病史、临床表现、治疗过程等信息，以便后续的诊断和治疗工作。

此外，病历记录还要尽可能符合DRGs理论的编码规范，包括病人的诊断信息、手术过程、并发症等，以便后续的管理和费用控制。

2、掌握DRGs分组规则掌握DRGs分组规则是非常重要的，它涉及到病人的归类和医疗费用的计算。

医生需要了解DRGs分组规则的核心内容，包括病人的主诊断、次诊断、手术过程、出院情况等，从而正确进行病人的分组及计算。

3、规范ICD编码ICD编码是临床医生进行病人分类的重要工具，它是DRGs分组的基础。

在进行ICD编码时，医生需要准确地选择病人的主诊断和次诊断，以及相应的编码，避免缺漏和错误，保证DRGs分组的准确性。

4、遵循DRGs理论的临床路径医生需要遵循DRGs理论的临床路径，以保证病人的治疗过程合理、科学，同时也能够保证医疗费用的控制。

医生需要根据病人的具体情况制定合理的治疗计划，并将治疗结果及时记录在病历中，便于管理和评估。

总之，DRGs理论是规范编码及病历书写效果的基础，医生应该掌握DRGs理论的核心内容，并以此为指引，不断加强病历记录和编码规范，提升临床诊疗水平，为病人的健康保驾护航。

基于DRGs编码规则病历书写质量效果分析

基于DRGs编码规则病历书写质量效果分析摘要：对疾病编码规范前后的病例对比分析，根据理论DRGs规范标准，对诊断病例及病例书进行分析，针对疾病病例及诊断存在于手术编码中的现象，探讨编码及病例书之间的关系，从而使病例书写更规范，编码质量提高，为DRGs标准执行提供参照。

关键词：DRGs；编码；规范；病例书写通过统一的标准支付疾病诊断的分类，这有利于医疗诊断和治疗，合理使用药物，控制过度医疗。

将诊疗流程进行优化，使医疗能够让人们利用充分。

由此得出，临床医师对诊断的正确书写和编码器对诊断的正确编码和分类是执行DRGs的必要条件。

对于基础和前提，临床医务人员能够将编码的正确性需要努力，使用编码等更规范[1-3]。

1方法及实验对象1.1实验对象实验对象选取山东省**三级甲等医院电子系统抽取选样近三年的妇科、外科、内科、儿科病例，四个科室分别抽样60份病例，这样年统计约2880份。

1.2方法研究分析了病历的质量和编码精度，进一步探讨了病历书写和疾病编码的影响因素。

对24名医务人员、20名病案编码人员和6名病案管理人员进行实地访谈。

利用SAS对采集到的数据进行处理和分析[4，5]。

2结果与分析通过病例质量分析和实地访谈，我们知道导致疾病编码错误的主要因素有两个，一个是病历书写质量问题，另一个是编码人员编码质量问题。

规定前各类错误率高达33%，2017年规范后各类错误率仅为9%。

对这两类人员的主要错误分别进行了比较和分析。

2016年和2017年的病历书写质量与2017年有显著差异（P < 0.05）。

通过规范的病历编码和书写质量，医生的病历书写质量有了明显的提高。

在2016年至2017年的X2检验中，除手术切口和愈合等级书写误差不同外，其他误差有显著性差异（P < 0.05）。

在2016年至2017年的X2测试中，除了手术切口的写入错误和愈合等级之外，其他误差（P <0.05）存在显着差异。

标准化编码编码器的编码质量和书面病历质量明显提高[6]。

DRGs与病案首页与填写要求

医嘱离院、其他、死亡）
DRGs与病案首页和填写要求
有手术操作、手术费用为0 分项费用加起来不等于总费用入院时间大于出院时间
DRGs与病案首页和填写要求
编码选择错误编码库未统一
DRGs与病案首页和填写要求
首页信息主要涉及部门：临床科室病案科财务科信息科
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
重点病种的监控
可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均次药费、药占比、平均住院日、手术病种增加、术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。
三四级手术检测三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术水平。
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
首页多项内容无明确定义，无统一标准诊断、手术操作名称未规范统一缺手术分级目录
无全国统一的首页质控标准和评价标准
DRGs与病案首页和填写要求
基本信息漏项、填写不准确主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填、漏项诊断及手术操作的正确编码医师签名、其他管理项目漏填、不准确等
医疗服务能力指标医疗服务效率指标医疗安全指标重点病种监控三、四级手术检测
DRGs与病案首页和填写要求
医院服务能力指标
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
概念
DRGs（Diagnosis Related Groups)译作疾病诊断相关分组

基于DRG的病案首页填写

融合结果
国家医保ADRG(1.0)分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和 1CD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短期(60天以内)住院病例。目前该方案已初步通过包括中华医学会参与的专家认证。
三十个城市进行DRG 付费试点
总体规划：三年试点 2019 顶层设计（制定分组方案） 2020 模拟运行（30城分期分批） 2021 正式实施
数据裁剪后CV＜0.8或 0.6
ICD-10北京临床版6.0 ICD-9-CM-3
2008年：650组 2016年：752组
393个
费用为基础
108-312个
2008年北京6家三甲综合医院 2018年扩大到全市321
个病组和12省市
CN-DRG
规范分组CV＜0.6
ICD-10国家临床版2.0 ICD-9-CM-3
指导思想：同一疾病组的临床过程、资源消耗相近。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，加强临床路径管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，促进合理控费。
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上。保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
病组全覆盖
2012年-2017年
7省近15个市县
C-DRG
1311体系，CV＜1.0
ICD-10国标版 /CCHI
ICD-9-CM-3 958组
455个成本为基础病组全覆盖

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果
DRGs（Diagnosis Related Groups）理论是一种将医院住院病人按疾病诊断分类的方法，它将相似疾病及治疗方案的病人归为同一类别，有助于控制医院资金成本、改善医患关系，逐渐成为了国际上医疗保险支付、补偿和管理的重要依据。

而规范的病历书写则是DRGs理论的实践基础，它不仅有利于医院对病人疾病情况、治疗方案及效果等全方位的记录，也能够使医生在临床操作中清晰明确、方便实践，在实现规范化的同时提高了医疗质量和工作效率。

首先，在疾病分类方面，建议医院结合DRGs理论，尽可能将住院病人按照相似疾病归为同一类别，精简拆分疾病诊断名称，以减少医疗赔付中的误差与冗余，体现分类货币的精细度。

其次，在编码标准方面，应该配合医院的医疗制度和管理模式，将DRGs理论的编码要点全面融入到编码规范中，涵盖所有入院科室的病历信息，在确保标准化基础上尽量做到个性化，具有可维修性。

最后，在病历书写方面，建议医院统一采用电子病历系统，使用标准化的疾病名称、医学术语和缩写，尽量做到简洁明了、完整一致，避免用语歧义等常见问题，尽可能突出患者的主要病情及诊断方案，增强书写可读性、可毫秒查找性，并将需要特别注意的询问事项、缴费规则等相关信息予以注明。

综上所述，DRGs理论的规范编码及病历书写是医院管理和病人治疗的基本保证，有效的实践将有助于提高医疗管理效率，全面推进我国医疗标准化建设，为推动国际化理论诊疗体系的建立、改善病人服务和社会健康水平等方面做出积极的贡献。

drgsdrgspps相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则

DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则
青川县人民医院张红梅
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）：是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症（合并症）、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。
举例：阑尾炎（年龄：小孩.青年人.老年人）
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-PPS的特点与优势
l DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。
l DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-PPS的概念
DRGs-PPS（Prospective Payment System）译作“按疾病诊断相关分组预付费制” 即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院” 为定价单元，预付医疗费用的管理机制。
基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近成本相近付费额度一致
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-重要作用
（一）规范疾病诊断与编码
l 目前，国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十（ICD10），手术编码仍采用美国对ICD9的临床修订版(ICD9-CM)，但各医院让存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别颁布的标准目前仅适用疾病编码专业人员，但我国编码专业人员专业基础差，疾病编码的准确性低，接受正规培训少，疾病编码难以规范。
DRGs相关医院绩效评价指标
• 1.医疗服务广度指标 • 2.医疗服务整体技术难度指标（病例

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果DRGs（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）是一种以病情分组的方式对医疗资源进行管理和支付的系统。

在DRGs的管理下，同种病症的患者被分到同一DRG中，每个DRG的费用统一定额，这样既促进了医疗资源的合理使用，又减轻了医院、医保部门和患者的经济负担。

为了实现DRGs系统的有效应用，医疗行业普遍采用了规范编码及病历书写的方式，以确保病历的准确性和完整性，避免医疗费用的不合理增加。

规范编码主要是指ICD编码和CPT编码。

ICD编码（International Classification of Diseases，国际疾病分类）是一种指定疾病、症状、损伤和死因的标准编码系统。

ICD编码可用于统计各种疾病在不同国家的发病率、死亡率等，并协助医疗人员进行精准的诊断和治疗。

ICD-10是目前国际上使用的最新版本。

CPT编码（Current Procedural Terminology，目前操作性术语）是一种对医疗服务进行编码的标准系统。

CPT编码可用于对各种医疗服务和程序进行统计、报销等工作，也是医生与保险机构或医保部门进行交流的重要沟通工具。

CPT编码主要用于手术、检查、治疗等医疗过程中的操作性服务。

在病历书写方面，DRGs的应用要求医生在病历中详细记录患者的疾病情况、治疗方案、用药情况等，以便医疗机构和医保部门能够准确地进行资源安排和费用核算。

同时，医生还应注意对病历的书写规范，遵守相关标准和法规，尽量减少误诊、漏诊等现象的发生。

总的来说，DRGs的应用需要医生、医疗机构、医保部门、患者等多方的合作，以确保病历的准确性和完整性，为医疗资源的有效管理和使用打下良好的基础。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果DRGs（Diagnosis-related groups）是一种根据疾病诊断和治疗方式、医院资源使用以及患者临床状态等因素划分的疾病诊断组。

它为医院提供了对患者的统一分组和支付机制，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写可以提高医院管理和医疗质量水平，以下将从几个方面详细介绍。

在规范编码方面，医院可以根据DRGs的分类标准和国家相关规定，对患者的诊断和治疗行为进行统一编码。

对于同一种疾病的不同治疗方式，可以根据患者的临床情况进行编码，以便于对医疗资源的使用和费用的确定。

这样可以避免因为同一种疾病的不同治疗方式而导致的费用混乱和资源浪费问题，有利于优化医疗服务的结构和资源配置。

在病历书写效果方面，以DRGs理论为基础的规范编码可以促使医生在病历书写过程中更加注重患者的临床诊断和治疗过程。

医生在书写病历时需要准确记录患者的病情、诊断和治疗过程等重要信息，以便于对患者的疾病状态进行评估和分组。

这样可以提高医生书写病历的质量，避免遗漏重要信息，便于医院进行内部管理和质量控制。

规范编码及病历书写的效果还可以通过与医保机构和第三方支付机构的对接来体现。

以DRGs理论为基础的编码和病历书写可以为医保机构提供准确的医疗服务信息，便于医保支付和费用结算工作的进行。

对于第三方支付机构来说，规范的编码和病历书写可以提供准确的医疗服务数据，有助于进行费用审核和风险管理工作。

这样可以方便医保机构和第三方支付机构对医院的医疗服务进行监督和评估，降低医院的风险和成本，提高医疗服务的质量和效率。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写对医院管理和医疗质量提升具有积极的意义。

它可以优化医疗资源的使用和费用的确定，提高医生病历书写的质量，便于医保机构和第三方支付机构对医院的监督和评估。

医院应该重视DRGs理论的应用，加强相关编码和病历书写规范的培训和推广，提高医院管理和医疗质量水平。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果DRGs是Diagnosis Related Groups的缩写，即诊断相关分组，是用于衡量医疗服务的一种方法，它将患者按照其疾病诊断、治疗和病情严重程度进行分组，以此来定价和支付医疗服务的一种制度。

DRGs理论已经在国际上得到了广泛的应用，而在中国，也越来越多的医疗机构开始采用DRGs来进行医疗服务的管理和定价。

在这样的背景下，规范编码及病历书写效果对于医院管理和医疗服务质量有着重要的影响。

本文将从DRGs理论的基础出发，探讨规范编码及病历书写效果在医疗服务管理中的重要性，并提出相应的建议和措施。

规范的编码及病历书写对于DRGs理论的应用至关重要。

在DRGs的体系中，每个医疗服务项目都需要与相应的编码进行对应，以便进行费用的计算和医疗服务的评估。

只有在编码规范的基础上进行病历书写，才能够保证医疗服务项目与具体的患者情况相匹配，从而实现医疗服务的精准定价和有效管理。

而如果编码及病历书写存在不规范和不清晰的情况，就会给医疗服务的管理和费用计算带来困难和错误，影响医院的管理效率和医疗服务质量。

医院和医生需要重视编码及病历书写的规范性，加强相关的培训和管理，以保证DRGs理论的顺利应用。

规范的编码及病历书写有利于提升医疗服务的质量和效率。

医院的管理者可以通过规范的病历书写对医疗服务进行监督和评估，及时发现和解决医疗服务中存在的问题和隐患。

规范的编码和病历书写也可以为医疗科研提供更加准确和全面的数据支持，促进医学科研的进步和临床实践的优化。

通过规范的编码及病历书写，医院可以更好地了解患者的病情和治疗过程，为患者提供更加个性化和科学化的医疗服务。

规范的编码及病历书写不仅有利于医院的管理，也有利于提升医疗服务的质量和效率。

为了更好地实现规范编码及病历书写的效果，我们建议医院和医生需要积极参与相关的培训和规范，提高编码及病历书写的水平和质量。

医院的管理者也应当加强对编码和病历书写的监督和评估，及时发现和解决问题。

DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断的选择原则—陈丽纯

存在的不足：
1.一种疾病有几种不同的名称
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
2.一个名称有不同的几种疾病
例如：博温氏病（鲍恩病），一是指癌前皮炎，一是指骨炎
3.以人名或地名命名疾病
例如：唐氏综合症克山病
4.随意命名疾病
例如：闸门综合征、盆底综合征。
5.与国际上命名有冲突的特定含义命名
例如：颈椎病、乳腺增生。
术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则
广州医学院第二附属医院病案管理科陈丽纯
DRGs，DRGs-PPS 相关情况介绍
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）：是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症（合并症）、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。
❖十、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：
1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。
例如：结核性腹膜炎选择：结核病
2、剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。
例1、糖尿病合并白内障（住眼科）选择：白内障（糖尿病性）例2、甲状腺机能亢进合并心脏病
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
二、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况
例1．急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）
选择:急性胃肠炎例2．重症肌无力（未治）
褥疮感染（已治）选择:褥疮感染
三、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果作者：张葆春来源：《医学信息》2020年第02期摘要：目的; 探讨以疾病诊断相关组（DRGs）理论为基础进行规范编码提高病历书写质量的效果。

方法; 收集我院2015年度、2016年度各500份病历进行研究，2015年未实施以DRGs 理论为基础的规范编码，2016年实施以DRGs理论为基础的规范编码;比较2015年和2016年病历书写质量及编码问题构成情况。

结果; 2015年病历书写质量问题中主要诊断选择错误、损伤中毒的外因、手术及操作书写不规范、病理诊断未填写、手术切口及愈合等级填写错误、手术及操作选择错误、疾病诊断不完整、其他诊断、手术及操作漏写等病历书写质量问题错误率均高于2016年，差异有统计学意义（P0.05）。

结论; 以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写质量效果较好，有助于降低各类病历书写错误率和编码错误率。

关键词：DRGs理论;病历;疾病编码中图分类号：R197.323; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：B; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.006文章编号：1006-1959（2020）02-0019-03Abstract：Objective; To explore the effect of standardized coding based on the theory of disease diagnosis related groups （DRGs） to improve the quality of medical record writing. Methods; Collected 500 medical records of 2015 and 2016 in our hospital for research. In 2015， no standardized coding based on DRGs theory was implemented. In 2016， standardized coding based on DRGs theory was implemented. The quality of medical record writing in 2015 and 2016 was compared. What constitutes a coding problem. Results; In the 2015 medical record writing quality problems， the main diagnostic choices were wrong， the external causes of injury and poisoning，surgery and operation writing were not standardized， the pathological diagnosis was not filled， the surgical incision and healing level were incorrectly filled， the operation and operation selection was incorrect， the disease diagnosis was incomplete， and other diagnoses The error rate of medical record writing quality problems such as surgery， operation and missed writing was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. Major medical coding errors in 2015， misdiagnosis or omission of other surgery， coding errors in surgery and operation， external causes of injury poisoning， miscoding or omission of pathological diagnostic codes， wrong coding of main diagnosis， miscoding or omission of other diagnosis The error rate of other coding problems was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical incision and healing grade writing errors between 2015 and 2016 （P>0.05）.Conclusion; The standard coding based on DRGs theory and the quality of medical record writing are better， which helps to reduce the error rate of writing quality problems and coding error rates of various medical records.Key words：DRGs theory;Medical records;Disease coding疾病诊断相关组（DRGs）理论是一种新型的住院患者病历组合方案，常用于对医院的科学评价。

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果1. 引言1.1 背景介绍随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益普及，医疗质量和医疗效率的问题也逐渐成为社会关注的焦点。

传统的医疗服务模式往往存在着费用高、效率低、资源浪费等问题，导致医疗机构运行成本不断增加，医疗质量无法得到有效保障，患者的医疗体验也未能得到很好的满足。

如何提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置成为当前医疗行业亟需解决的难题。

在这样的背景下，以DRGs（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）理论为基础的规范编码和病历书写成为了医疗管理领域的热点话题。

DRGs理论通过将病人按照诊断进行分类，实现了对医疗服务的统一编码和分类，为医疗机构提供了标准化的管理手段。

规范编码和病历书写作为医疗行为中至关重要的环节，对于提高医疗服务水平、保障医疗质量、提升医疗效率具有重要意义。

本文将对以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果进行深入探讨，以期为医疗管理实践提供有益的参考和启示。

1.2 研究目的研究目的是为了探讨以DRGs理论为基础的规范编码和病历书写对医疗质量的影响，旨在通过分析其在医院管理中的应用以及对医疗行为的规范性影响，探讨如何通过规范编码和病历书写来提高医疗服务的质量和效率。

通过研究DRGs理论在规范编码和病历书写中的具体应用，了解其对医疗质量的重要性并探讨如何进一步优化这些过程，从而为医疗机构提供更好的管理和运营模式。

通过本研究的探讨，旨在为未来的医疗质量提升提供参考，并为医疗行业的规范化发展提供指导。

1.3 研究意义"研究意义"部分的内容：DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果在当前医疗领域具有重要意义。

规范编码能够对医疗行为进行规范，提高医疗服务的质量和效率。

通过统一的编码标准，可以减少医疗错误和疏漏，降低医疗风险，提高医疗质量。

病历书写对医疗质量的重要性不可忽视。

规范的病历书写可以为医护人员提供准确、全面的患者信息，有利于医疗决策的制定和执行，提高治疗效果和患者满意度。

【医院病案管理】_研究试行DRGS-PPS过程中病案及数据质量

研究试行DRGs-PPS过程中病案及数据质量
医保技术改革试点方案
2、2017年底各设区市按病种收、付费的病种不少于10。个。
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医保技术改革试点方案
医保技术改革试点方案
1、全面推行以按病种付费为主的多元交合式医保支付方式，
有条件的设区市开展按病种结合点数法的支付方式改革试
点，鼓励完善按人头按床日等多种付费方式。
2
医保技术改革试点方案
•住院病案首页质量，国际分类（疾病、手术、操作）质量，病案信息及产生的数据质量及与此有关的各级各类专业技术人员被凸显出了重要性
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医保技术改革试点方案
•在2015年前，作为医保付费的主导部门和专业人员，在此研究中很少公开发表研究文章和意见。但从2016年开始至今出现了实质性的医保部指导意见，而且推行之快、试点之多、指导明确让人们看到了政府的决心
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-1982年美国医保局（HCFA）委托耶鲁大学完成了 ICD-9-CM3编码 DRGS修订版
-1983年美国国会通过了立法
——对老年医保（Medical）、贫困医疗补助（Medicad）实行DRGs-PPS支付
-美国的DRGS-PPS与医院实际服务成本无关，服务成本低于DRG$-PPS标准时医院盈利
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5
执行标准
-试行DRGs中的ICD标准及标准数据库
-执行国际疾病分类标准 -GB/T14396-2016 —2017年2月1日开始执行
DRG试行中要有全国统一的标准，尽可能避免混乱与无序
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试行DRG中发现的缺陷——病案数据质量问题
-按照DRG设计目的：主要解决不合理医疗费用上升