临床技术操作要求规范 骨科学分册

神经系统检查

1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌力。正常肌肉在静止时保持一定程度的力。上运动元神经损伤时肌力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman 征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经

(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤

失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术

概述

无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。

微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避免或减少创口感染。

无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包括芽孢等)。有些化学物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医疗实

践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。

伤口感染的来源

手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。

1．皮肤皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除它们，其菌种和数量相对变动较少(称为常存的细菌)。健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定条件下也可致病。

应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。①隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易存在大量细菌。②病人住入外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。③有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌。④医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。

2．鼻咽腔鼻咽腔也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动者占15％～20％，在医院活动者增至40％以上。婴幼儿鼻咽腔金黄色葡萄球菌阳性率达60％以上，5～6岁以后阳性率逐渐降低。

呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间细菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔细菌排出也可能直接感染伤口。

3．感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果处理得不妥当，可成为医院感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。

体感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃肠道)存在细菌，特别是大肠有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的原因。

4．空气中的微粒空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空

气湿度、(紫外线)照射相关。新鲜空气在室流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。

5．器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。

无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：①外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；②改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；③应用消毒剂和抗菌药(drugs)；④手术室的合理设计(design)；⑤必要的着装、器械、用品(devices)。

手术医师和护士的准备

参加手术的医师、护士、手术室工作人员和参观人员，都必须先在更衣室换穿手术室专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。

(一)刷手

刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：①先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；②然后于灭菌液中浸泡