8.死亡的科学观与伦理学

伦理分析
该案例属于被动安乐死，我国目前虽无被 动安乐死的法律，但实施者不乏其例。对符合 安乐死条件的病人，如果要实施被动安乐死必 须病人有生前意愿或家属（无家属者有监护人 或代理人）提出申请，并有书面承诺才可实施。 该案例未经家属同意，由医生作主拔掉静 脉点滴针头，是对家属自主性的侵犯，因此家 属上告法院是有理由的，医生应负一定的责任。 不过，医生是出自生命价值和公益论的考虑， 也是有道理的，而家属指责其“见死不救”也 不完全符合事实。
安乐死问题的伦理讨论
1 ．主动与被动：对某些严重绝症病例，这 在道德上是无本质区别的。在特定情况下， 主动安乐死比被动安乐死更可取。 2．自愿与非自愿：对有行为能力的患者，自 愿安乐死与非自愿安乐死的区别是有本质意 义的，必须经本人自由表示的愿望和知情同 意。这是安乐死的首要原则。
9名尿毒症患者之一黄锦琪
2．仁慈助死
相当于主动而自愿的安乐死。这些病人提 出要求：医生等借助于无痛苦的手段消除其痛 苦，结束生命。这可用“双重效应”解释：动 机是好的，为了病人的利益解除病人的痛苦， 死亡仅仅是解除痛苦的间接效应而已。而且这 种 死亡的结果在短期内，必然是 会发生的。因此，这种仁慈助 死是可被接受的。有人把“仁 慈助死”看成是一种受助自杀。
精神分析学家弗洛伊德，被 称为本世纪的三大伟人（马 克思、爱因斯坦）和近代科 学发展史上三位最杰出的人 物（达尔文，牛顿）之一。
1938 年6月，82岁高龄的弗洛伊德 在纳粹的迫害下，逃离了维也纳来到伦 敦。晚期的下颚癌几乎烂掉了他的整个 下颚，极度痛苦。临终前几天，弗洛依 德已无法忍受这种精神和肉体的折磨而 祈望能安详地死去。他叫来了随身的医 生舒尔说：“亲爱的舒尔，你曾答应过 我，如果我不能坚持活下去的话，你会 尽力帮助我，现在我万分痛苦，这样继 续下去是毫无意义的。”舒尔很理解他 所崇敬的伟人的心情，含泪点头同意采 取措施减轻痛苦，弗洛依德非常感激。 1939年9月22日舒尔给弗洛依德注 射了吗啡，一代伟人弗洛依德永远安详 地入睡了。 ——《弗洛伊德传》
1990年2月2日，中科院计算机中心副主任周听英实行安乐死— —《北京日报》
1994年12月，上海华东医院主任医师赵询梅自行安乐死－－ 《健康报》

1994 年， 91 岁 的 巴金胸椎骨折，他第 一次向家人提出安乐 死。此后，巴金“向 家人、向医生，也向 记者多次提出，希望 安乐死。” 这是一辈 子追求自由、对人生 充满理想的老人最后 的生命要求，也是这 位讲真话的老人对生 命的最真切、最坦然 的体悟。
安乐死的一个更深层意义在于：它促进了人 们对自身生命的重新认识和死亡观念的转变，它 是一次死的革命。 自愿自主的安乐死应该成为有意识的成年人 的权利。社会在卫生经费有限的情况下，仍有义 务用相应的资源去救治老弱病者，但去救治那些 无望而又痛苦的生命将是社会不可忍受的负担； 家属有照料其成员的义务，但用有意义的生命去 照料毫无意义的生命则是过分的。 ——— 个人观点
1．对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。 2．没有自主运动或自主呼吸。
3．反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消 失，肌腱的伸展反射不能诱导等。
4．脑电波平直或等电位。要求：①脑电图记录 必须足够十分钟：②试验重复做必须达 24小时以上； ③有两种情况例外：a.低温状态下。b.中枢神经系 统抑制使用。
1984年10月，59岁的夏索文被诊断为肝硬化腹水。 1986年6月，病情加重，入某传染病医院诊疗，被主治 医师诊为①肝硬化腹水；②肝性脑病；③渗出性溃疡 并褥疮。病人于6月28日开始昏睡，夏某之子王明阳便 向院长雷某询问病情，知无救后要求为其母实施安乐 死，雷回绝。九点，王某与妹来到医生蒲连生办公室 恳求蒲某，其先拒绝，在兄妹表示承担责任后，开了 100毫克的复方冬眠灵，并注明家属要求安乐死，并在 处方上签上家属姓名和日期。但护士拒绝执行。蒲某 便指令实习生执行，实习生在其斥责下注射了75毫克。 后蒲某又交代接班医生李某，若病人12点未断气，再 打一针，护士又打了一针后，夏某于29日凌晨5时死亡。 9月，汉中市检察院以故意杀人罪将两位直接责任 医生诉至法院，最后作出有罪判决。

1．听任死亡
相当于被动安乐死。任何晚期 疾病都有对任何医疗处置毫无效 果的时候，这时，应当听任处于 这种状态的患者在舒适、平静、 尊严中自然死亡。包含两层意思， ①当不可能治愈时,拒绝治疗；② 当治疗已无助于重危患者时,停止 治疗。简言之，听任晚期患者不 受医疗技术的干预而自然死亡。 这是一般医院早已实行的，人们 也容易接受。

2003年11月17日出版的《瞭望· 东方》 周刊向我们呈现出病痛中巴金的真实 一面
“一旦病情不治，我坚决要求‘安乐死’，我的妻子陈堃 銶也支持这样做，我们两人都很想得开，我们不愿浪费国家和 医生们的财力物力和精力，并且死了以后不要再麻烦人。” 王选 2000年10月6日
【案例7】 中国安乐死第一案
【案例6】

被判刑的主治医生

患者史某，女，65岁，农民。经北京几个大医院 确诊为肝癌晚期，未能住上医院。于是，家属带着病 人返回当地住上了卫生院，给予支持疗法，但病人逐 渐昏迷。一天，卫生院主治医生查房，认为是不治之 症，并告诉陪住的病人老伴：“病人根本无康复希望， 继续治疗是一种浪费。”随后让护士拔掉静脉点滴针 头，不久病人死亡。为此，病人的儿女联名上告法院， 理由是医生擅自让护士拔掉静脉点滴针头是见死不救。 请问：家属上告法院的理由是否成立，医生是否负 有责任。
中国脑死亡定义：

脑死亡是包括脑干在内的
全脑功能丧失不可逆的状态，
即死亡。
摘自《中华医学杂志》2003年第3期， 中国成人脑死亡判定标准（第三稿）
中国成人脑死亡判定标准（2002.10）
一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可逆性 昏迷。 二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无自主 呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼 吸）。以上3项必须全部具备。 三、确认判定：1.脑电图呈静电息；2.经颅多普勒超声无脑 血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上 3项中至少一项阳性。 四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变 化，方可最后判定为脑死亡。
【案例2】
死亡申请
病人曹某，56岁，金华 某厂退休干部，1985年患胃 癌，经治好转，但其后复发， 痛苦万分，清醒期间，屡次 要求医务人员让其安乐死。 其至亲也因不忍他受病痛折 磨，便按其要求写了申请书， 并签名。但遭院方拒绝，除 非得到法院签署意见。于是， 其子两次将申请书递至金华 婺城区法院，被后者以“无 法可依”驳回。
安乐死的现状
1976 年 9 月 30 日在美国加利福尼亚州产生的《自然死亡法 案》，该法律实际上认可了被动安乐死。日本也给安乐死以有条 件的法律认可。。 2002 年 4 月荷兰正式宣布安乐死合法，这是世界上首个安乐 死合法的国家。 2002年9月23日，比利时议会通过立法，使安乐死合法化 。 瑞士、哥伦比亚、瑞典等国在“安乐死”尚未合法时，容忍 医生对病人实施“安乐死”。 1988年7月，上海召开全国第一界安乐死学术讨论会
哈佛标准认为：大脑不再有功能或已经没 有功能的可能性，这实际上就是死亡。 哈佛标准是人类在死亡问题认识上的大转 化，使传统的以心肺为中心的死亡概念转向了 以脑功能为中心的死亡概念。世界医学会和不 少国家目前都参照了这个标准，并且为越来越 多的医学和法学界人士所接受。
不可逆性昏迷的判定标准（哈佛标准）
死亡的科学观与伦理学
浙江大学城市学院
【案例1】 女植物人的安乐死

美国妇女特丽.夏沃于1990年因脑部 受损，心脏停止跳动，进入脑死亡状态 ，被法院指定的医生届定为植物人，此 后十余年一直靠插食管维持生命。1998 年，其丈夫向法院申请安乐死，遭到特 丽父母反对。开启了旷日持久的诉讼。 期间饲管两次被拔，两次插上。一直上 诉到联邦法院，最终拒绝了其父母的诉 求。于是，第三次被拔后的13天，特丽 死亡。
【案例4】
死人不纳锐
瑞典一位叫斯登堡的企业主因长时不 交税被法庭传讯。但他在法庭上却振振有 词地援引一条国家法令说：“死人是不纳 税的，而我的心脏停跳已一年了，我是借 助于人工心脏生活的，当然不在纳税人之 列。”律师和法庭对这一棘手案中进行了 多次辩论，仍然未能作出最后判决。
【案例5】
邱菊的命运
【案例3】 “故意杀人”的
医生
1968年6月，美国弗吉尼亚医学院器官移植小组 的主刀医生劳瓦尔被病人家属控告：在最近的一次 心脏移植手术中，他在病人未死的情况下就取出了 心脏，是“故意杀人”。原告还提出证据：“病人 当时的脉搏、体温、血压和呼吸都很正常”。 在法庭上，劳瓦尔据理为自己和移植小组的行 为辩护。认为当时的实际情况是，病人已处于“脑 死亡”，其一切功能和体征完全是靠机械维持的。 医生所作的判断和行为完全是有医学根据的，而且 病人生前有“同意损献”的预嘱。 最后，陪审员和法官对整个事实过程进行了周 密的调查核实，证明当时病人的脑功能确已不可逆 丧失，在医学标准上判定死亡是成立的。宣布劳瓦 尔无罪。
中央电视台《大家看法》2009年3月19日报道：农村妇女邱菊与 丈夫婚后 感情一直很好，并生养了二个儿子。不幸的是2003年的一天，丈夫因车祸导致 脑干损伤，虽经抢救，意识无法恢复，医生嘱家属无康复可能，但邱菊执意回 家护理，每日用针管将流质打入以维持生命，并不间断进行翻身、大小便处理。 如此过来5年，家中无其他经济来源，连孩子读书的费用也交不起。2008年的某 天，邱菊决定与丈夫一起殉情，便将农药灌入丈夫胃中，见其发作时痛苦状， 心中不忍，急忙找村医，却不巧不在，待回来时丈夫已亡。公安机关以故意杀 人罪拘留了邱菊，并移送检察机关。 在法院判决以前，该村村民包括死者公婆和弟弟等亲属在内联名求情，要 求法院从轻处罚。 此案所涉及以下几个问题： 1.故意杀人罪成立吗？为什么？ 2.邱菊值得同情吗？ 3.社会或国家有责任吗？ 4.如果肇事者已进行一次性赔偿， 是否有权再次起诉？ 5.如果患者已投保新农村合作医疗， 其医疗费用能报销吗？ 6.如何防止或处理此类案件？
确定和推广脑死亡标准的实际意义。
1. 使死亡标准更科学化。强调：承认脑死亡标 准的科学性，并排斥或否定心跳呼吸停止作为死 亡判断的科学性和意义。目前不少国家把两者结 合起来，肯定脑死亡标准的首位性。 2.有利于器官移植的开展。解决器官来源问题。 3.有助于决定在什么时候不值得去延长一个人的 生命。即有利于卫生资源的合理分配。 4.对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领 域责任的确定。
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观 2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观 3、避死就活：法家务实主义的死亡观 4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观 5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死 亡观 6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观

（二）珍惜生命，正视死亡
– 1、树立自然归宿信念 – 2、积极充实人生价值 – 3、坦然、无畏惧地面对死亡
（一）安乐死的涵义
指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求， 通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦 的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。 安乐死执行者的动机和意图必须是道德的 安乐死必须由医务人员参与 安乐死的对象必须是目前医学条件下身体品质无 法复原的绝症患者 安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可 以实施
死亡的本质

包括： 一是生物学生命的终止，即生命新陈代 谢的停止，生物有机体器官、组织、细 胞等解体、腐烂和发臭，造成形体的变 异。 二是人类中个体存在的完全结束。即失 去生命，失去自我，自我意识的消失。
正确对待死1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡 – – – –
1968 年，世界医学会在澳大利亚悉尼 市召开了第 22 次会议，专门讨论了死亡标 准问题，发表了有影响的《悉尼宣言》， 主要内容为死亡的确定。 1968 年以比彻为主席的哈佛医学院一 特设委员会拟定了著名的脑死亡（不可逆 性昏迷）的定义和标准。从此，死亡问题 引起了世界范围内的讨论。
脑死亡的哈佛标准及意义


（二）安乐死的种类
一般把安乐死分为被动安乐死和主动安乐死两大类。 被动安乐死指对这些病人不采用或不维持一切医疗措施， 包括病人临危时停止用药和撤除生命维持设备，任其自行 死亡；主动安乐死指医务人员或其他人采取某种人为的措 施，主动结束痛苦的生命或加速死亡过程。 安乐死还可分自愿安乐死与非自愿安乐死；自已执 行的安乐死与他人执行的安乐死；直接安乐死与间接安乐 死等。把安乐死进行这种分类是必要的，因为各种安乐死 在伦理上都有其不同之处。