医保支付方式介绍 PPT
合集下载
医疗保险费用支付方式改革
促进规范化管理
改革要求医疗机构实行 规范化管理，加强内部 成本控制，提高运营效 率，从而提升医疗服务 质量。
激发创新活力
改革鼓励医疗机构开展 新技术、新项目，通过 创新支付方式，为医疗 机构提供更多的发展空 间和动力。
强化市场竞争
改革将引入市场竞争机 制，促进医疗机构之间 的竞争与合作，推动医 疗行业整体水平的提升。
06
加强信息化建设和应用
加大对医疗机构信息化建设的投入和支持力度， 提高信息化水平，满足改革对信息化的要求。
医保基金风险防控问题
医保基金收支平衡压力
随着医疗费用不断上涨和人口老龄 化加剧，医保基金收支平衡面临越 来越大的压力。
医保基金监管不到位
部分地区医保基金监管存在漏洞和 不足，可能导致基金被挪用或滥用 。
感谢您的观看
通过改革支付方式，降低患者自付比例，提高医 保报销比例，从而减轻患者的经济负担。
提高就医便利性
改革有助于优化医疗资源配置，提高基层医疗机 构的服务能力，使患者在家门口就能享受到优质 医疗服务。
增强就医安全感
改革将加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行 为，提高医疗质量，从而增强患者就医的安全感。
对医疗机构的影响
医疗保险费用支付方式改革
contents
目录
• 改革背景与意义 • 新型支付方式介绍 • 改革实施步骤与时间安排 • 改革对各方利益影响分析 • 面临的挑战与应对策略 • 总结与展望
改革要求医疗机构实行 规范化管理，加强内部 成本控制，提高运营效 率，从而提升医疗服务 质量。
激发创新活力
改革鼓励医疗机构开展 新技术、新项目，通过 创新支付方式，为医疗 机构提供更多的发展空 间和动力。
强化市场竞争
改革将引入市场竞争机 制，促进医疗机构之间 的竞争与合作，推动医 疗行业整体水平的提升。
06
加强信息化建设和应用
加大对医疗机构信息化建设的投入和支持力度， 提高信息化水平，满足改革对信息化的要求。
医保基金风险防控问题
医保基金收支平衡压力
随着医疗费用不断上涨和人口老龄 化加剧，医保基金收支平衡面临越 来越大的压力。
医保基金监管不到位
部分地区医保基金监管存在漏洞和 不足，可能导致基金被挪用或滥用 。
感谢您的观看
通过改革支付方式，降低患者自付比例，提高医 保报销比例，从而减轻患者的经济负担。
提高就医便利性
改革有助于优化医疗资源配置，提高基层医疗机 构的服务能力，使患者在家门口就能享受到优质 医疗服务。
增强就医安全感
改革将加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行 为，提高医疗质量，从而增强患者就医的安全感。
对医疗机构的影响
医疗保险费用支付方式改革
contents
目录
• 改革背景与意义 • 新型支付方式介绍 • 改革实施步骤与时间安排 • 改革对各方利益影响分析 • 面临的挑战与应对策略 • 总结与展望
基本医保支付方式改革技术方案培训讲座课件PPT模板
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
参与支付方式改革业务核心服务
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
基本医保支付方式改革技术方案PPT课程实施资料
红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！ 红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！
LOGO
红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！ 红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！
LOGO
红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！ 红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！
红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！ 红的似火，粉的像霞，白的如棉，黄 的如金 ……它 们亭亭 玉立， 你不让 我，我 不让你 ，一朵 朵都摆 出了最 美丽的 姿态。 真是百 花争艳 ！
医保支付方式改革与合理用药 ppt课件
总额预付
定义 指医保部门在 对医疗机构进 行评估后，预 算出医疗机构 下一年度医疗 费用规模，并 以此为标准向 医院预付医保 基金应支付的 医疗费额度。 具体要求 医院必需根据上级医保部 门每年预付的医保总额指 标，通过加强管理约束医 院医疗费用的增长，保证 当年医院实际执行的医保 总额规模不超支。 盈亏自负 医院医保预付额度确定 后，医院的收入就不能 随服务量的增长而增长， 一旦出现亏损，保险机 构不再追加支付，亏损 部分由医院自负；如果 出现结余，则结余由医 院留存
目、重复项目和分解项目，防止
医院小病大治 其缺陷在于为了控制成本而少提 供药品或因诊断失误而导致患者 不合理用药
按人头付费
优点
按人头付费方式 是指医保机构按 照预先确定的每 个服务人口的付 费标准，以及医 疗机构签约服务 的参保人员数， 向医疗机构支付 费用，但是不再 考虑实际发生的 医疗服务数量。
医保支付方式改革与合理用药
背景
医 保 支 付 方 式
在医院补偿机制中起 资源流动阀门的作用
影响医生治疗方案 的选择
向医生提供报酬的 重要途径
影响医生的用药决策
合 理 用 药
对基层医疗机构的医 生行为有激励作用
改变给药的数量、质 量和效率
关系到整个医疗服务 体系的良性运行
对基层医疗机构的运 营成本产生影响
药师 服务体系
医保PPT模板
加强医保信息安全保障
加强医保信息安全保障措施，建立完善的信息安全管理制度和技术防 范体系，确保医保信息安全可控。
06
医保改革与发展趋势
医保改革的背景与必要性
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨，
给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
3
医保服务流程改进的实践 推行网上办理、手机APP等便捷服务方式，提高 服务效率和质量。
医保服务质量的提升措施
加强医保服务监管
提高医保服务人员素质
建立健全医保服务监管机制，加强对定点医 疗机构和零售药店的监管力度，确保服务质 量。
加强医保服务人员培训和管理，提高服务意 识和专业水平。
完善医保服务投诉处理机制
医保制度的发展历程
01
初始阶段
以公费医疗和劳保医疗为主，保 障范围有限。
02
改革探索阶段
引入社会医疗保险制度，逐步扩 大保障范围。
03
全面深化阶段
实现医保制度全覆盖，提高保障 水平和服务质量。
医保制度的现状及问题
01
现状
医保制度基本实现全覆盖，保 障水平不断提高，服务质量逐
步提升。
医保基金收支平衡压力加大，医 疗服务价格不合理，医保支付方
加强医保信息安全保障措施，建立完善的信息安全管理制度和技术防 范体系，确保医保信息安全可控。
06
医保改革与发展趋势
医保改革的背景与必要性
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨，
给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
3
医保服务流程改进的实践 推行网上办理、手机APP等便捷服务方式，提高 服务效率和质量。
医保服务质量的提升措施
加强医保服务监管
提高医保服务人员素质
建立健全医保服务监管机制，加强对定点医 疗机构和零售药店的监管力度，确保服务质 量。
加强医保服务人员培训和管理，提高服务意 识和专业水平。
完善医保服务投诉处理机制
医保制度的发展历程
01
初始阶段
以公费医疗和劳保医疗为主，保 障范围有限。
02
改革探索阶段
引入社会医疗保险制度，逐步扩 大保障范围。
03
全面深化阶段
实现医保制度全覆盖，提高保障 水平和服务质量。
医保制度的现状及问题
01
现状
医保制度基本实现全覆盖，保 障水平不断提高，服务质量逐
步提升。
医保基金收支平衡压力加大，医 疗服务价格不合理，医保支付方
医疗保险基金的支付与结算ppt课件【46页】
就诊人员，包括参保人和非参保人 包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利
提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇
特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。
政策指导的作用及发现问题及时解 决的作用
医保审核的检查和信息反馈作用
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断 不明确
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要 求应严格区分
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成 的后果
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠 道
审核结果的分类及处理
医保管理审核系统运用审核规则将医疗机构上传数据逐一 审核后，根据问题单据的违规性质和严重程度分为“违 规”、“可疑”两类，违规类是指违反医保审核规定的单 据，这类问题单据直接扣费，费用不予支付；可疑类是根 据相关数据或临床知识库挖掘筛查出的违背诊疗常规或正 常医疗行为的收费项目和费用单据，这类问题单据作为有 违规嫌疑的单据，需医疗机构提供相关检查、检验指标、 诊断证据等信息，经医保经办机构审核人员进一步核实后， 再进行审核处理。
一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费 用清单为： 甲类药品：5000元； 10％的乙类药品：2000元； 15%的乙类药品：3500元； 30%的乙类药品：500元； 自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元； 10％自付的诊疗项目：2500元； 范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计 27300元。问应如何支付？
医疗保险基金的支付与结算ppt课件
就诊人员，包括参保人和非参保人
包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利 提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇 特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。 • 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 • 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申 请结算。 • 4.不合理收费。 • 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 • 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采 用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 • 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
医疗保险基金 的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时Leabharlann Baidu 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
医疗保险PPT课件
医疗保险带来巨大的经济压力。
02
医保支付制度改革
医保支付制度改革是医疗保险面临的重要问题之一，如何建立科学、合
理的医保支付制度，是医疗保险发展的重要课题。
03
医保信息化的挑战
随着信息化技术的不断发展，医疗保险信息化成为必然趋势，如何建立
完善的医保信息化系统，提高医保服务效率和管理水平，是医疗保险面
临的重要挑战。
医疗保险多元化
随着医疗保险市场的竞争加剧，医疗保险产品将更加多元 化，满足不同人群的个性化需求。
医疗技术创新
随着医疗技术的不断创新和发展，医疗保险将更加注重对 新技术、新疗法的引进和应用，以提高医疗服务的质量和 效率。
医疗保险面临的挑战与问题
01
医疗费用上涨
随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗费用不断上涨，给
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
19
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
8
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
23
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
医保支付方式介绍
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
8
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
23
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
医保支付方式介绍
《医保课件-医保付费方式》
手术费用的限额政策？
医保对手术费用有一定的限 额政策，不同手术费用的支 付标准也不同。
医保对慢性病管理和支付方式
慢性病管理的重要性
慢性病管理的实施可以有效地 控制疾病的发展，降低医疗费 用。
针对慢性病的报销政策
针对慢性病，医保有特别的报 销政策，可以根据不同情况进 行调整。
具体患者权益
针对慢性病患者，医保可以授 权专项费用，如生活费补助等 权益。
毁约赔偿制度
当医保机构违反规定未进行赔 付时，患者还可以选择向法院 起诉，要求医保机构赔偿损失。
医保定点药店和支付方式
药店定点
医保信用良好的药店可以成为医 保定点药店。
报销方式
医保对于药品费用的报销方式有 一定规定，患者需要了解并按照 规定操作。
相关政策
医保对于药品费用的报销政策会 随时更新，患者需要关注医保官 网以便获取最新信息。
支付方式的调整
针对不同的就医情况，医保的支 付方式也有所调整。
医保电子化管理
分级诊疗的实施推动医保向电子 化管理转型，提高了报销效率。
医保门诊报销支付方式
1
报销申请方式
2
患者先自行支付医疗费用，然后到医保 定点网点申请报销。
直接支付方式
患者在门诊医院就诊时，将医保卡直接 刷卡支付。
医保住院报销支付方式
医保对高风险人群的管理和支 付方式
DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊
费用考虑到DRG里 分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
Fra Baidu bibliotek
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
医院医保培训ppt课件
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
医保纠纷的解决与处理
医保纠纷类型
包括患者对医保报销比例不满意、对 医保政策不了解等。
处理方式
建立完善的纠纷处理机制，加强与患 者的沟通解释，提高医务人员的服务 意识和沟通能力。
医院医保培训的意
05
义与内容
医保培训的意义
1 2
提高医务人员对医保政策的了解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，确保 在临床实践中正确应用。
解决方案
建立完善的医保管理制度和流程，加强医保政策宣传，提高医务 人员对医保政策的认知度和执行力。
某医院医保纠纷处理案例分析
案例概述
某医院发生了一起医保纠纷，患者认为医院存在 过度治疗和乱收费行为。
问题分析
该医院在医保纠纷处理上缺乏有效的机制和流程 ，导致患者投诉无门，医院形象受损。
解决方案
建立完善的医保纠纷处理机制和流程，加强与患 者的沟通，提高服务质量。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保支付方式介绍
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
限病种
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士、 意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
Fra Baidu bibliotek
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规
模的部分病例的 实验性研究和
探索，缺少系统性和科学 性，
仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
1、 DRG起始于七十年代的美国
2、3M公司在八十年代完善
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
2、医院就高收费
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
限病种
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士、 意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
Fra Baidu bibliotek
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规
模的部分病例的 实验性研究和
探索，缺少系统性和科学 性，
仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
1、 DRG起始于七十年代的美国
2、3M公司在八十年代完善
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
2、医院就高收费
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国