昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表
慢病特殊病种申请书模板
尊敬的社保管理处：
我是贵辖区的一名参保人员，参保号为#####。
我谨以此书申请办理特殊病种门诊治疗，希望能得到贵处的审核批准。
我患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。
我现携带门诊及住院相关病历资料，希望能得到贵处的审核批准，让我能享受特殊病种门诊治疗。
我的病情严重影响了了我的生活质量，也给我的家庭带来了沉重的负担。
我一直在积极地治疗，但病情却不断恶化。
我希望能通过申请特殊病种门诊治疗，得到更好的治疗和照顾，从而改善我的生活质量。
根据社保规定，我需要提供以下材料：
1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）；
2. 凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；
3. 近两年的门诊及住院相关病历资料。
我将以上材料准备好，并按照要求提交给贵处。
希望贵处能尽快审核我的申请，让我能尽快享受到特殊病种门诊治疗。
我承诺所提供的所有资料都是真实有效的，如有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵处能审核批准我的申请，让我能得到更好的治疗和照顾，改善我的生活质量。
我将以积极的态度配合治疗，争取早日康复。
谢谢。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
昭通市医疗保险特殊疾病、特殊慢性病
昭人社通〔2010〕47号昭通市人力资资源和社会保障局关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定的通知各县（区）人事和劳动社会保障局，市直各委、办、局：《昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定》将于2011年1月1日起施行，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年十二月二十二日昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定第一条为保障市级统筹工作顺利开展，进一步规范特殊疾病、特殊慢性病门诊管理，切实保障患特殊疾病、特殊慢性病参保患者门诊诊疗待遇，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知》（昭政办发〔2010〕69号）及省、市相关文件规定，结合我市实际，制定本《规定》。
第二条城镇职工基本医疗保险特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗，专指参保人员因患危、特、重疾病住院治疗后，仍需长期门诊维持或康复治疗以及服药控制的疾病。
第三条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗病种（一）特殊疾病：1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）。
2、慢性肾功能衰竭。
3、器官移植后抗排异治疗。
4、系统性红斑狼疮。
5、再生障碍性贫血。
（二）特殊慢性病：1、精神病。
2、癫痫。
3、帕金森氏病（震颤麻痹）。
4、冠心病。
5、支气管扩张（含支气管哮喘）。
6、肺心病。
7、慢性心力衰竭。
8、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）。
9、糖尿病。
10、肝硬化。
11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°。
12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）。
13、需要临床治疗的结核病。
14、慢性活动性肝炎。
15、原发或继发性高血压。
16、类风湿关节炎。
17、甲状腺机能亢进（减退）。
第四条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗待遇申报审批办法（一）申报所需材料及要求申报人应如实填写《昭通市参保人员特殊疾病、慢性病申报表》（详见附件1），并按《昭通市特殊疾病、慢性病申报材料范围》（详见附件2）提供真实、完整、有效的病情证明材料、近期彩色半寸免冠照一张，由单位签署意见后在规定时间统一报参保地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构受理后严格按《昭通市特殊疾病、慢性病审批标准》（详见附件3）审查申报人员是否具备符合所申报病种，符合条件的申报人员经批准后方可享受相关待遇。
特殊门诊慢病申请书模板
特殊门诊慢病申请书模板：尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现为一名参加贵市医疗保险的参保人员。
因我近期被诊断为患有XXX慢性疾病，特此向贵部门申请办理特殊门诊慢病待遇，以便得到更好的治疗和康复。
以下是我申请特殊门诊慢病的具体情况和理由：一、病情介绍我于XXX年XX月XX日被XXX医院诊断为患有XXX慢性疾病。
根据医生的诊断，该疾病需要长期治疗和康复，且病情可能会逐渐加重。
目前，我正接受规律性的门诊治疗，但门诊普通报销比例较低，给我带来了较大的经济负担。
二、治疗情况自患病以来，我一直在XXX医院接受规律性的门诊治疗。
医生根据我的病情制定了详细的治疗方案，包括药物治疗、定期检查和康复训练等。
我严格按照医生的建议进行治疗，但门诊普通报销比例较低，使得治疗费用成为我家庭经济的重要负担。
三、申请理由1. 符合申请条件：根据贵市医疗保险政策，我了解到患有慢性疾病的参保人员可以申请特殊门诊慢病待遇。
我查阅了相关资料，并咨询了医疗保险部门，确认我符合申请条件。
2. 经济负担较重：由于我需要长期接受门诊治疗，而门诊普通报销比例较低，使得治疗费用成为我家庭经济的重要负担。
我希望通过申请特殊门诊慢病待遇，降低治疗费用，减轻家庭经济负担。
3. 提高治疗效果：特殊门诊慢病待遇可以使我得到更正规、更系统的治疗，有利于病情的控制和康复。
同时，通过特殊门诊治疗，我可以更好地遵循医生的建议，提高治疗效果。
4. 公正公平：我深知医疗保险是一项公共资源，申请特殊门诊慢病待遇是对医疗保险资源的合理利用。
我相信，通过我的申请，能够实现医疗保险资源的合理分配，符合公正公平的原则。
四、申请材料1. 医疗保险手册原件及复印件。
2. 近期住院病历或门诊治疗病历复印件。
3. 诊断证明书原件及复印件。
4. 身份证原件及复印件。
5. 其他相关证明材料。
请您审慎考虑我的申请，并希望能够得到贵部门的理解和支持。
我将积极配合医疗保险部门的相关工作，提供所需材料，并诚实守信地履行相关手续。
门诊慢特病申请书模板
尊敬的医保部门：我是XXX，现年XX岁，住在XX市XX区XX街道XX号。
我因长期患有XX病（具体疾病名称），需要长期门诊治疗，特此向贵部门申请门诊慢特病待遇。
一、病情介绍我于XX年首次出现XX病症状，先后多次在XX医院、XX医院就诊，经过详细的检查和诊断，被确定为XX病。
该病属于慢性疾病，需要长期门诊治疗。
自从患病以来，我一直在坚持治疗，但病情时好时坏，未能得到彻底治愈。
近年来，病情逐渐加重，给我带来了很大的经济负担和精神压力。
二、治疗情况自从患病以来，我一直在遵循医生的治疗建议，定期在门诊就诊，服用药物治疗。
同时，我也注意调整自己的生活作息，保持良好的饮食习惯和心理状态。
然而，由于病情反复，我需要定期住院治疗，这也给我带来了很大的经济负担。
三、申请理由1. 我患有的是慢性疾病，需要长期门诊治疗。
近年来，病情逐渐加重，给我带来了很大的经济负担和精神压力。
我希望通过申请门诊慢特病待遇，减轻我在治疗费用上的负担。
2. 我已经在多家医院就诊并接受治疗，但病情仍未得到彻底治愈。
我希望通过申请门诊慢特病待遇，能够得到更好的治疗和关怀，提高我的生活质量。
3. 我了解到门诊慢特病待遇的相关政策，我相信我符合申请条件。
我希望能够得到贵部门的审核和批准，让我能够享受到应有的医保待遇。
四、申请材料1. 我的身份证复印件。
2. 我的医保卡复印件。
3. 我近期的门诊病历和检查报告。
4. 我近期的住院病历和出院小结。
5. 其他与我的病情相关的材料。
五、承诺我承诺所提供的信息和材料真实有效，如有任何虚假陈述，我愿意承担相应的法律责任。
希望贵部门能够认真审核我的申请，给予我门诊慢特病待遇，让我能够更好地治疗和生活。
在此，我提前表示感谢！此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
特慢病申请表(新)
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意
医院门诊慢特病申请书模板
医院门诊慢特病申请书模板：尊敬的医院医保科：您好！我是贵医院的病患，因患有XXX疾病，需要长期在门诊接受治疗，特此申请办理门诊慢特病待遇。
现将本人病情及申请事项详细说明如下：一、病情说明本人于XXXX年XX月XX日因XXX疾病入住贵医院治疗，经过医生的精心治疗和护理，病情得到一定程度的控制。
然而，由于该疾病需要长期治疗和康复，我需要定期在门诊接受检查、治疗和用药。
在了解我国医保政策后，我得知可以申请门诊慢特病待遇，因此特此向贵医院提出申请。
二、申请事项1. 请您根据我的病情资料，审核我是否符合门诊慢特病的认定标准。
2. 如果符合认定标准，请您帮助我办理门诊慢特病待遇，以便我能在贵医院门诊顺利接受治疗。
3. 请您告知我门诊慢特病待遇的具体内容和报销流程，以便我在治疗过程中能够正确使用医保政策，减轻家庭经济负担。
三、病情资料1. 住院病历复印件：包括诊断证明、检查报告、治疗方案等。
2. 近期门诊病历：包括检查、治疗和用药记录。
3. 相关检查、化验报告单：如血常规、尿常规、心电图等。
4. 身份证、医保卡（社保卡）复印件。
5. 其他支持材料：如病情描述、用药清单等。
四、承诺事项1. 我承诺所提供的病情资料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
2. 我承诺在享受医保待遇期间，遵守医保规定，合理使用医疗资源，不违规报销。
3. 我承诺按照医生的治疗方案，积极配合治疗，努力康复。
希望贵医院能够审核通过我的申请，让我能够安心在门诊接受治疗，减轻家庭经济负担。
在此，我衷心感谢贵医院对我的帮助和支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
门诊特殊病报销申请书模板
尊敬的医疗保险部门：
我是XXX，住在XXX，我的医保编号是XXX。
我写信是为了申请门诊特殊病报销。
我患有XXX病，这是一种长期慢性病，需要定期门诊治疗和药物维持。
自从我患上这种病以来，我一直在接受门诊治疗，但门诊费用昂贵，给我和我的家庭带来了巨大的经济负担。
根据我所了解的信息，我了解到门诊特殊病报销政策可以帮助我减轻门诊治疗的负担。
我希望通过申请门诊特殊病报销，能够得到医疗保险部门的帮助，减轻我在门诊治疗方面的经济压力。
我已经在XXX医院接受了初步的检查和治疗，并取得了相关的诊断证明和病历资料。
我愿意提供这些资料，以便医疗保险部门对我的病情进行评估，并确定我是否符合门诊特殊病报销的条件。
如果我有幸被批准进行门诊特殊病报销，我将遵守医疗保险部门的规定，按时提交相关的报销材料，并积极配合医疗保险部门的审核工作。
我希望能够得到医疗保险部门的理解和支持，让我能够更好地治疗我的疾病，并过上健康的生活。
我深信，通过我们的共同努力，我一定能够战胜病魔，重拾健康。
再次感谢医疗保险部门对我的关注和支持。
我期待着您的回复，并希望能够得到您的批准。
此致
敬礼
XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表
昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表概述在我国，患有特殊病和慢性病的群体越来越大，这些疾病难以治愈，患者需要长期治疗和用药。
为了减轻患者的经济负担，我国推出了特殊病门诊待遇申报制度和慢性病门诊待遇申报制度。
特殊病和慢性病患者可以通过申报获得一定程度的医疗费用补助。
本文将介绍昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表的相关信息。
申报表填写说明申报人基本信息申报人需填写真实姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等基本信息。
需要注意的是，申报人填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊患者基本信息就诊患者需填写真实姓名、身份证号、性别、出生日期、联系方式等基本信息。
需要注意的是，就诊患者填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊信息就诊信息部分需要填写以下内容：1.医疗机构名称；2.科室名称；3.门诊医生姓名；4.就诊日期；5.主要病历资料；6.就诊费用明细。
经济状况评估经济状况评估需要填写以下内容：1.家庭人口数；2.家庭人均收入；3.家庭人均支出；4.家庭人均负担能力；5.家庭主要财产。
条件审核申报表递交之后，相关部门会对申报人的经济状况评估、就诊信息等进行审核。
审核通过的申报人可以获得相应的医疗费用补助。
申报注意事项提交申报表时间昭通市特殊病患者可于每年的1-2月份进行申报，慢性病患者可于每年的4-5月份进行申报。
具体时间以当地卫生计生行政部门通知为准。
申报表填写要求申报表中所填内容必须真实、准确。
填写过程中，应认真查阅各项资料，如就诊病历、身份证等，确保所填写信息与实际情况相符。
责任和义务申报人应当遵守国家有关规定，如实申报自己的经济状况和患病情况。
申报人不得利用特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报制度谋取非法利益。
一旦发现有不实申报情况，相关部门将依法予以处理，并追究相关责任。
总结昭通市特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报表是一项十分重要的申报制度。
通过申报，患者可以减轻经济负担，更好地接受医疗治疗。
患者在填写申报表时，应当根据相关规定，认真填写各项信息，确保申报内容真实、准确，以便获得相应的医疗费用补助。
特定门诊报销申请书模板
特定门诊报销申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（或社区、村委）：XXX单位地址：XXX联系人：XXX联系电话：XXX尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是XXX，因患有特定门诊疾病，特此向贵部门申请门诊报销。
请您予以审批，以下是申请的具体情况：一、病情陈述本人患有XXX病种，已确诊并长期治疗。
根据我国医疗保险政策，特定门诊疾病患者可享受医疗保险报销待遇。
为确保本人合法权益，特向贵部门申请门诊报销。
二、治疗经过1. 自确诊以来，我一直在XXX医院（或诊所）接受治疗，遵医嘱按时服药，定期复查。
2. 治疗期间，共计花费医疗费用XXX元，其中包括药品费用、检查费用、治疗费用等。
3. 上述费用已按照医生建议和医疗保险政策，合规报销XXX元，现申请剩余费用报销。
三、报销申请1. 根据我国医疗保险政策，特定门诊疾病患者可享受医疗保险报销待遇，本人符合报销条件。
2. 本次治疗费用已合规结算，符合报销要求。
3. 为此，本人特向贵部门申请门诊报销，望予以审批。
四、证件及材料提交1. 身份证复印件一份。
2. 医疗保险卡复印件一份。
3. 近期诊断证明书一份。
4. 近期医疗费用清单一份。
5. 近期检查报告单一份。
6. 其他相关材料。
五、承诺声明1. 本人承诺所提供的病情及治疗经过真实可靠，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。
2. 本人承诺已按照医疗保险政策合规治疗，如有违规，本人愿意承担相应法律责任。
敬请医疗保险管理部门审批，本人将积极配合贵部门的工作，如实提供所需材料。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
慢性门诊医保申请书模板
尊敬的医保管理部门：您好！我是XXX，现年XX岁，性别XX，住址XXXXXXXXXXXX，我因患有一种慢性病，特此向贵部门申请办理慢性门诊医保待遇。
一、病情说明我患有XX病，根据医院诊断，该病属于慢性疾病。
自从患病以来，我定期在医院进行治疗和检查，病情时好时坏，但始终没有得到根治。
近年来，病情逐渐加重，给我的生活和工作带来了极大的困扰。
为了治疗我的病，家人四处筹钱，家庭经济负担日益加重。
二、治疗过程自从患病以来，我一直在XX医院进行治疗，定期接受药物治疗和检查。
根据医生的建议，我需要长期服用XX药物来控制病情，同时还需要定期进行XX治疗。
治疗过程中，我严格遵循医生的建议，按时服药，定期检查，但病情仍然没有得到明显改善。
三、医保待遇申请鉴于我的病情和家庭经济状况，我希望能够申请慢性门诊医保待遇，以便减轻家庭负担，更好地治疗我的病。
我会积极配合医保部门的相关调查和审核工作，提供必要的病历和证明材料。
同时，我也将严格遵守医保规定，合理使用医保基金，确保医保资源的合理分配。
四、承诺和保证作为一名医保基金的受益人，我郑重承诺：1. 严格遵守医保政策和规定，合理使用医保基金，不滥用药物和医疗服务。
2. 如实提供病情和治疗情况，不隐瞒事实，不提供虚假材料。
3. 定期进行病情报告，如有病情变化，及时告知医保部门和医疗机构。
4. 配合医保部门的审核和调查工作，提供必要的证明材料。
五、请求和支持在此，我恳请贵部门能够审批我的慢性门诊医保待遇申请，让我能够得到及时的治疗和关爱。
我相信，在贵部门的关心和支持下，我能够战胜病魔，重拾健康。
同时，我也希望社会上的爱心人士能够关注和支持像我这样的慢性病患者，让我们共同度过难关，迎接美好的未来。
谢谢。