第三军医大学新桥医院人血白蛋白临床应用分析_陈琳

·经验交流·第三军医大学新桥医院人血白蛋白临床应用分析陈　琳,张恩娟[关键词]　人血白蛋白;药物利用评审;合理用药[中图分类号]　R 969.3,R 977.8 [文献标识码]　B [文章编号]　1671-2838(2010)02-0149-03作者简介　陈　琳(女),硕士,药师.E -mail :clfxmm @通讯作者:张恩娟,E -mail :enjuan @sohu .com作者单位　400037重庆,第三军医大学新桥医院药剂科 由于血源紧张,国家行政主管部门对血液制品管控加强,导致目前人血白蛋白在全国范围内紧缺。

由于人血白蛋白有其独特的药理作用和适应证,并且许多人对其应用存在错误认识,如把白蛋白制剂当作营养品使用,认为其营养丰富,可以增强体质,从而导致其不合理应用现象较为严重。

作者采用随机抽查的方法,对第三军医大学新桥医院2008年11月和2009年3月两个月内人血白蛋白的使用情况进行了调查,并对其合理用药情况进行评价。

1　资料和方法 选择本院2008年11月及2009年3月两个月内所有使用过50ml 浓度为20%的人血白蛋白注射液的住院病人。

对所选病例进行分析,获取有关临床应用信息,包括病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、用法及用量等,将以上数据进行统计,总结本院人血白蛋白临床应用现状及特点。

参照美国大学医院联合会(UHC )制定的“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南”[1]、我国台湾地区全民健康保险人血白蛋白使用规定,及四川远大蜀阳药业有限公司的人血白蛋白药品说明书,对其用药合理性进行评价。

2　结　果2.1　一般资料　本院2008年11月和2009年3月两个月内共有243例住院病人使用过50ml 浓度为20%的人血白蛋白注射液(四川远大蜀阳药业有限公司),共计使用900支。

243例病人中,有男性154例(63.4%),女性89例(36.6%)。

病人年龄最小为9d ,最大为89岁,其中<20岁的18例,21～30岁的13例,31～40岁的28例,41～50岁40例,51～60岁56例,>60岁88例。

用药量最多44支,最少1支。

2.2　各病种使用人血白蛋白情况　本院人血白蛋白使用涉及22个临床科室,适应证包括全身各系统疾病。

作者大致把243例病人的临床诊断分为11类疾病,见表1。

表1中,癌症包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鳞癌、胃癌、结肠癌、壶腹部癌、卵巢癌和恶性血液疾病等;胃肠疾病包括肠梗阻、胰腺炎、胃窦炎、食管炎、胆结石、胃间质瘤和肠瘘等;肾病包括肾功能不全和肾病综合征;心血管疾病包括心包炎、主动脉瓣闭锁不全、风湿性心脏病、主动脉瘤、瓣膜置换术后、先天性心脏病、扩张型心脏病、冠心病和高血压;颅脑疾病包括脑梗死、癫、脑损伤、脑出血和颅内多发软化灶;儿科疾病包括表1　不同疾病病人使用人血白蛋白的情况疾病种类人数(%)用药量(支,%)人均用药量(支)癌症63(25.9)331(36.8)5.3颅脑疾病36(14.8)100(11.1)2.8胃肠疾病25(10.3)95(10.6)3.8心血管疾病31(12.8)81(9.0)2.6肾病16(6.6)69(7.6)4.3肝硬化22(9.1)59(6.6)2.7低蛋白血症11(4.5)57(6.3)5.2肺部疾病12(4.9)28(3.1)2.3骨折5(2.1)24(2.7)4.8失血性休克3(1.2)6(0.7)2.0儿科疾病3(1.2)5(0.5)1.7其他疾病16(6.6)45(5.0)2.8总计243(100)900(100)3.7新生儿黄疸和婴儿痉挛症;肺部疾病包括肺部感染、卡氏肺囊虫病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核和支气管囊肿;其他疾病包括失血性贫血、脊髓病变、水肿、闭塞性脉管炎、腹膜炎、全身衰竭、颈椎病、红斑狼疮、糖尿病、胸腹腔积液、盆腔包块、羊水过少、剖宫产术后和输尿管损伤。

2.3　用药科室统计　用量居前10位的科室共用人血白蛋白652支,占该时间段内人血白蛋白总用量的72.4%,各科室的具体用药量见表2。

表2　人血白蛋白使用量位于前10位的临床科室科室用药量(支)百分比(%)科室用药量(支)百分比(%)肝胆外科15317.0肿瘤科586.4消化科9210.2神经内科515.7神经外科717.9心外科495.4呼吸科616.8胃肠外科374.1血液科606.7肾移植科202.22.4　病人血清清蛋白浓度测定结果　经统计,243例病人中有205例(84.4%)在用药前检测了血清清蛋白浓度,未检测的有38例(15.6%)。

血清清蛋白浓度<25g /L 的有35例(14.4%),25～30g /L 的有67例(27.6%),31～35g /L 的有58例(23.9%),>35g /L 的有45例(18.5%)。

2.5　符合药品说明书适应证的人数统计结果　使用人血白蛋白符合药品说明书中适应证的人数统计如下。

失血创伤、烧伤引起的休克病人3例(1.2%),脑水肿及损伤引起的颅压升高14例(5.8%),肝硬化及肾病引起的水肿或腹水53例(21.8%),低蛋白血症的防治11例(4.5%),新生儿高·149·药学服务与研究　Pharm Care Res 2010Apr ;10(2)陈　琳,等.第三军医大学新桥医院人血白蛋白临床应用分析胆红素血症的防治1例(0.4%),心肺分流术、烧伤、血液透析的辅助治疗2例(0.8%),成人呼吸窘迫综合征0例,合计84例,占总用药人数的34.6%。

其他159例使用人血白蛋白的病人中有癌症62例,心血管疾病如高血压、冠心病、风湿性心脏病等31例,急性胰腺炎9例,骨折5例,其他还有失血性贫血、糖尿病、脊髓病变、颈椎病、盆腔包块、红斑狼疮、剖宫产术后等。

2.6　符合美国U HC人血白蛋白推荐使用标准的人数统计结果　U HC制定的“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南”是在广泛征求美国国内各学科专家的意见,并参阅了大量文献的基础上汇总而成的,基本反映了目前人血白蛋白制剂临床应用的趋势。

作者将本院243例病人的临床诊断与该指南中的适应证比较,统计符合适应证的人数及百分比,结果见表3。

U HC使用指南规定出血性休克、非出血性休克、烧伤、心脏手术应首选晶体溶液,其次为非蛋白胶体溶液,最后考虑人血白蛋白。

对于需要营养支持的病人,人血白蛋白不能作为蛋白质的补充来源;但是对于不能耐受胃饲的病人,如符合下列条件,则可以使用人血白蛋白:(1)血清清蛋白浓度<20g/L;(2)严重腹泻(>2L/d);(3)持续腹泻(使用短链氨基酸和微量元素制剂无效,考虑并排除其他可能引起腹泻的原因)。

表3　符合UHC白蛋白使用指南的人数统计疾病种类人数百分比(%)脑血流灌注(如存在脑水肿危险,使　用25%的白蛋白)145.8肝大部分(>40%)切除术后00新生儿高胆红素血症10.4肝硬化和腹水穿刺术3715.2肾病综合征166.6器官移植a52.1大容量血浆置换00合计7330.0 UH C:美国大学医院联合会;a:肾移植应用白蛋白的有效性没　有定论,肝移植可用2.7　符合我国台湾地区全民健康保险人血白蛋白使用规定的人数统计结果　符合该规定的人数共16例,占总病例数的6.6%。

其中,>70岁、<2岁或合并有心力衰竭的休克病人3例(1.23%),肝硬化、肝移植、肾病综合征病人,严重烧伤、烫伤且伴有腹水或水肿,而且血清清蛋白浓度<25g/L的病人11例(4.53%),肝大部分切除、严重肺水肿、呼吸衰竭使用呼吸机超过3d伴有腹水或水肿,并且血清清蛋白浓度<30g/L的病人0例(0%),心脏手术用于维持体外循环液2例(0.82%)。

3　讨　论 目前,我国医疗行政部门及医院系统内都没有现成的人血白蛋白使用指南。

本研究是参照药品说明书、U H C制定的“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南”及我国台湾地区全民健康保险人血白蛋白使用规定,对本院人血白蛋白的用药情况进行评价,符合以上三个标准用药指征的百分率分别为34.6%、30.0%和6.6%,即大多数病例并非必须使用。

通过分析发现本院人血白蛋白使用中存在的问题主要有以下几个方面。

3.1　把人血白蛋白作为营养制剂使用　本院人血白蛋白应用不合理最主要的原因是将其作为营养剂用于恶性肿瘤病人、手术后病人和营养不良病人。

(1)人血白蛋白用于肿瘤病人:243例调查病例中癌症病人有63例,占总人数的25.9%。

肿瘤病情恶化必然并发低蛋白血症,为改善营养状况,只能从食物中得到补充或从中心静脉补充高能输液和氨基酸注射液[2]。

以人血白蛋白制剂作为营养补充剂毫无意义,反而抑制肝脏合成蛋白质,但出现腹水或胸腔积水而影响抗癌药疗效时,可适当考虑短期给予人血白蛋白制剂。

(2)人血白蛋白用于手术后病人:传统观点认为,对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注人血白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口愈合。

事实上,循证医学研究证明,尽管输注人血白蛋白可提高血清清蛋白水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后[3]。

另外,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解所导致,因此不宜盲目应用人血白蛋白。

(3)人血白蛋白用于营养不良病人:人血白蛋白通过体内分解,产生各种氨基酸,参与氨基酸代谢,合成组织蛋白,并通过氧化分解以供给能量或是转变为其他含氮物质而发挥作用。

人血白蛋白半衰期长,释放氨基酸缓慢,特别是色氨酸的含量较低,不能迅速发挥营养作用[4]。

静脉输入氨基酸时可直接发挥作用,而人血白蛋白输入后必须先分解成氨基酸后才能利用,血浆白蛋白的转化率仅为氨基酸的1/2000,不足以合成新的体蛋白[5]。

因此,对于需要营养支持的病人,人血白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。

3.2　未严格把握血清清蛋白浓度的用药指征　血清清蛋白浓度是临床使用人血白蛋白的重要参考指标之一,正常浓度范围为35～50g/L。

抽查的病例中有18.5%的病人血清清蛋白浓度>35g/L,有23.9%的病人血清清蛋白浓度为31～35g/L,还有15.6%的病人未检测血清清蛋白浓度。

这些病人均属于无指征用药。

人血白蛋白对某些特殊病人,如肝硬化腹水、器官移植、肾病综合征、血浆置换病人,可作为首选药物,但前提是血清清蛋白浓度<25g/L。

在用于扩充血容量和维持有效循环时,人血白蛋白一般不作为首选药物,只有在其他扩容剂禁用或治疗无效时才能使用。

3.3　未按照停药指征及时停用人血白蛋白　停止使用人血白蛋白的指征包括水肿消失或血清清蛋白含量恢复正常。