团体重大疾病保险风险调研报告——以东莞两镇村民险为样本_江恭伟

保险研究2013年第11期INSUＲANCE STUDIES No.112013团体重大疾病保险风险调研报告———以东莞两镇村民险为样本江恭伟（中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，广东广州510145）［摘要］团体重大疾病保险是团体保险市场主要产品之一，发病率、索赔病种分布决定其风险，但目前国内几乎未见使用真实商业团体保险经营数据作为样本的公开研究。

本文通过对东莞市横沥、麻涌两镇于2008年在中国人寿投保团体重大疾病保险的实际数据研究，分析了不同性别、年龄的发病率及索赔病种的分布情况，并对造成两镇重疾险发病率的差异的原因进行了探讨。

分析结果可用于团体重大疾病保险的风险评估、精算定价、产品开发，并对评估环境因素对重大疾病的发病率影响具有一定的借鉴意义。

［关键词］团体;重大疾病;发病率;风险研究［中图分类号］F840.62［文献标识码］A［文章编号］1004－3306（2013）11－0085－11一、引言在保监会的《健康保险管理办法》中，疾病保险是指“以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险”，可按所承保的疾病种类、目标客户、保险期间等维度划分为不同种类。

团体重大疾病保险是疾病保险的一种，以团体为投保人，以团体成员为全体被保险人。

与个人重大疾病保险相比，团体重大疾病保险具有风险高度差异化及承保费率市场化两大特征。

风险高度差异化指由于每一投保团体的性质、行业、规模及成员的性别比例、年龄结构等存在重大差别，导致其每一投保团体的风险有重大差异；承保费率市场化指由于团体保险市场竞争激烈，且其销售过程一般面临竞标、议价的过程，其承保费率并非固定为表定费率。

近年来，随着经济的发展、社会对健康的日益关注及企业自身人力资源管理的需要，企业除了为员工投保传统的团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险外，逐渐加大了对员工疾病保障方面的关注，开始购买团体定期寿险、团体疾病住院医疗险、团体重大疾病保险等以疾病为主要保障对象的产品。

其中一年期可续保团体重大疾病保险由于保险期间短、费率较低、保障金额高、每年可调整等特征，受到大中型企业的青睐，是目前保险业团体重大疾病保险的主要产品（除非特别说明，本文后面“团体重疾险”均指代“一年期可续保团体重大疾病保险”）。

目前市场上的团体重疾险，不同公司、不同产品在设计上主要有以下差异：1.疾病种类保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》提供了25种重大疾病定义，但同时规定所有重大疾病保险只需要至少包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）六种疾病即可，目前市场上各家保险公司的团体重疾险包含的病种不尽一致，但普遍在20种至40种之间。

目前市场［作者简介］江恭伟，中国准精算师，现供职于中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，负责短期保险定价、团体保险询价审批及经营效益管理。

上已有个人重大疾病保险产品提供原位癌等非“重大疾病”保障的产品（如中国人寿的《国寿康宁终身重大疾病保险(2012版）》），但在团险市场中尚未有公司推出此类产品。

2.保险金额绝大多数的团体重疾险对于承保的疾病，均给予一致的保险金额，但仍有少数产品对于不同的疾病设定了不同的保险金额（如中国人寿的《国寿女性安康团体疾病保险(A款)》）。

3.销售对象主要为四类，一是面向少年儿童的险种，二是面向女性的险种，三是面向工作年龄段人群的险种，四是全年龄的人群均可投保的险种。

4.等待期一般为30天；少数公司的产品还可另行约定等待期，并根据等待期不同采取不同费率。

目前保险行业协会、保监会、保险公司并未公布各种团体重疾险的销售及赔付情况，但作者所在公司所销售的团体重疾险中，90%以上均是“采用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列25种疾病+少量自定义疾病，每种疾病给付金额均一致，等待期为30天，销售对象无限制”的产品。

由于作者所在公司短期团体保险保费占当地短期团体保险市场50%以上市场份额，其数据能够一定程度上代表当地的普遍情况。

从公开网络上搜索到的信息看，目前国内对于团体重疾险的风险研究较为匮乏。

游允中、郑晓瑛（2005）在《中国人口的死亡和健康》一书中，利用人口普查数据，对恶性肿瘤造成的死亡占比进行了研究。

尚汉冀（2003）主编的《人口疾病保险》一书的《上海市杨浦区全人口肿瘤患者调查》和《上海市在职职工重大疾病发病率》两篇文章中，利用疾控中心登记的数据和在职职工互助医疗登记的数据，分别对户籍人口、在职职工的恶性肿瘤、急性心肌梗塞等若干重大疾病的发病率进行了研究。

张志强、马骅、王洁丹（2009）在《随机截尾试验下3类癌症的发病率估计》中，利用福建省某医院的数据，对肺癌、胃癌、肝癌的发病率和患者寿命进行了分析。

这些研究的数据主要来源于人口普查、疾控中心登记、医院数据等，对于商业保险公司具有一定的参考意义，但由于商业团体重疾险经营上的特点，使得前述这些文章的研究结果不太适用于商业团体重疾险精算定价、产品开发之用。

东莞市麻涌、横沥两镇在2008年，以政府统一出资的形式，为辖区内全体户籍人口在中国人寿东莞分公司投保了保险期间为一年的《国寿绿洲团体定期寿险》和《国寿绿洲团体重大疾病保险》，为辖区内全体户籍人口提供死亡保障和首次确诊罹患重大疾病的保障。

其中《国寿绿洲团体重大疾病保险》的简要信息如下①：保险责任：被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指重大疾病，保险人按该被保险人保险金额给付重大疾病保险金，合同对该被保险人的保险责任终止。

承保疾病：为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列25种疾病加上脑动脉瘤开颅手术、严重多发性硬化症、严重系统性红斑狼疮性肾病、严重重症肌无力和终末期肺病5种，共30种。

等待期：东莞两镇业务约定为0天。

理赔要求：由专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件。

除非特别说明，本文所称的“村民险”均为特指这两个镇所投保的《国寿绿洲团体重大疾病保险》。

村民险承保的对象为全体户籍人口，出资人为政府，投保上不存在个人的逆选择问题；在保险理赔上，遵循的是商业保险公司的条件及管理要求；在数据样本上，有完整的性别、年龄、疾病确诊时间等记录。

因此，该村民险项目的承保经验对于团体重疾险的风险研究、精算定价、产品开发具有较大的参考价值。

二、样本信息（一）两镇基本信息麻涌镇位于东莞市西北角，为广州市与东莞市的交界处，东距东莞市区22公里，西距广州市区29公里。

①关于该产品更详细的信息可见条款http：//www.e－/files/policy/113.pdf.全镇总面积91平方公里，人口约11万，其中户籍人口7万多，外来人口4.3万。

该镇以港口物流、高档玻璃建材、太阳能电池、电子、纺织制衣、造纸、包装印刷、化工、五金等产业为支柱的外向型经济结构。

横沥镇位于东莞市中部，面积50平方公里，下辖16个村委会，1个社区，户籍人口3.5万人，外来人口20万人。

该镇是一个生态之镇，具有占地5000多亩的田饶步生态示范园，一年四季绿色盎然；镇中心区绿化面积439.5公顷，覆盖率达到31.7%，是“广东省卫生镇”，目前正积极创建国家卫生镇。

横沥镇是中国模具名镇，模具制造业是该镇支柱产业之一。

（二）样本人群基本信息两镇所投保保单均详细记录了每一被保险人的姓名、性别、出生日期、投保日期、保险金额等信息，样本人群总体基本信息如表1所示。

村民险人群样本情况表1镇人数年龄信息男性女性男性比例合计平均Q1分位Q2分位Q3分位横沥172291652051.05%3374935.08183450麻涌370293676250.18%7379134.97193249村民险承保总人数为107540人，其中横沥镇为33749人、占比31.38%，麻涌镇为73791人，占比68.62%。

从表1可以看出，两个镇人口的性别比例、平均年龄基本一致。

由于在村民险业务的承保中，约定被保险人范围以投保时点当地政府提供的被保险人清单为准，保险合同生效后不进行被保险人的变动，即对于新出生婴儿、户籍转入的人员不纳入被保险人范围，对于户籍转出的人员不剔除出被保险人范围，因此投保人数即可等同于暴露数。

以每5岁为一个年龄段，两镇投保人群的年龄结构如图1所示。

图1两镇各年龄段人数占比从图1看，虽然两镇人口的平均年龄基本一致，但在各年龄段分布上有一定的差异。

在横沥镇的人口中，11 45岁之间各年龄段的占比基本稳定在7% 9%之间，在整个年龄区间上没有陡峭的人口占比高峰年龄段；而在麻涌镇人口中，16 25岁年龄段是一个明显的高峰区间。

由于儿童、青少年的发病率远低于中老年人，两镇在人口年龄分布上的差异将一定程度上导致整个群体发病率的不同。

除了年龄结构差异外，两镇的人口性别分布亦具有显著不同（图2）。

在25岁以前的人口中的男性人占比上，麻涌镇明显低于横沥镇；而在50岁以上的人口中，麻涌镇又明显高于横沥镇。

男性与女性在重疾发病率上有一定差异，一般情况下认为女性的发病率高于男性，两镇由于性别比例上的差异，亦将导致其两者整体发病率不同。

图2两镇各年龄段男性人数占比三、粗发病率分析在商业团体重疾险的定价过程中，所使用的发病率是一个“健康”人员在一年内首次罹患并确诊重大疾病的概率。

由于两镇村民险业务被保险人为全体户籍人口，且投保单并未记录被保险人的健康状态、是否已有重大疾病等信息，承保人群中实际上存在一部分已患重疾或不符合一般商业团体保险所要求的“身体健康”的要求，使得其统计结果的发病率更类似于人口普查结果的发病率，尚不能直接运用于正常商业团体重疾险的定价。

但对于其粗发病率的研究，仍然能够为商业团体重疾险的费率厘定、产品开发、风险评估提供重要参考。

（一）整体粗发病率分析两镇村民险业务目前保单已经到期超出3年，所有保险责任均已经履行完毕，可视为没有未决赔款。

鉴于少年儿童的发病件数极少（两镇20岁以下人口合计仅发生6件），及为了保证每一年龄段区间有足够的理赔样本，以下分析均按照0 20岁、20岁以上每10岁一档、80岁以上为单独一档划分年龄段。

图3两镇不同年龄段人员发病率（ɢ）从图3的数据看，两镇发病率主要有以下三个特征。

一是除了21 30、41 50两个年龄段外，其余年龄段麻涌发病率均远高于横沥发病率，特别是随着年龄的提升，两镇的发病率差异不断扩大。

二是横沥镇81岁及以上人员的发病率出现回落，而麻涌镇未见该回落情况。

三是横沥镇发病最低年龄是在24岁，而麻涌镇发病最低年龄为0岁，且在18周岁、19岁、23岁均有发病记录，显示麻涌镇青少年及儿童的重疾风险明显高于横沥镇。

（二）性别－年龄发病率分析图4两镇不同性别发病率（ɢ）从图4数据看，两镇在性别发病率上出现截然相反的情况。