胃十二指肠疾病 课件
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胃十二指肠疾病-第九版
化学性腹膜炎 约6～8小时后转变为化脓性腹膜炎
病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见
急性胃十二指肠溃疡穿孔
既往有溃疡病史，口服药物，过度劳 累，精神紧张穿等因素
弥漫性数增加 立位X线检查，膈下新月状游离气体影
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胆囊炎
• 局限于右上腹，右肩部放散，Muiphy征+ • 无气腹征，超声、CT
胃的 分泌
十二 指肠
• 容纳、研磨、输送 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 1500-2500ml • 胃酸、酶、黏液、电
解质和水
• 胃和空肠之间，25cm • 球部、降部、水平部、
升部 • Treitz韧带
• 与胃酸---蛋白酶的消化有关，故统称为 “消化性溃疡”。
• 因药物治疗取得了非常显著的疗效，因 此外科干预主要是针对溃疡产生的并发 症。
侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一 方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
• 圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 • 深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、 • 基底光滑、表面有苔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前 壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯， 40%分布于胃窦及其他各部
• 强调部分内容，希望听众可以遵循
下一步工作
• 谈谈自身感受和下一步努力的方向 • 听众可借鉴或采纳的几点建议
胃的 淋巴
胃的 神经
胃壁 结构
• 腹腔淋巴结群 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 受中枢神经和自主神 经双重支配
• 交感神经和副交感神 经
• 肠脑
• 浆膜层、肌层、粘膜 下层、粘膜层
• 壁细胞、主细胞、黏 液细胞、G细胞、D细 胞、嗜银细胞
病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见
急性胃十二指肠溃疡穿孔
既往有溃疡病史，口服药物，过度劳 累，精神紧张穿等因素
弥漫性数增加 立位X线检查，膈下新月状游离气体影
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胆囊炎
• 局限于右上腹，右肩部放散，Muiphy征+ • 无气腹征，超声、CT
胃的 分泌
十二 指肠
• 容纳、研磨、输送 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 1500-2500ml • 胃酸、酶、黏液、电
解质和水
• 胃和空肠之间，25cm • 球部、降部、水平部、
升部 • Treitz韧带
• 与胃酸---蛋白酶的消化有关，故统称为 “消化性溃疡”。
• 因药物治疗取得了非常显著的疗效，因 此外科干预主要是针对溃疡产生的并发 症。
侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一 方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
• 圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层 • 深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、 • 基底光滑、表面有苔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前 壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯， 40%分布于胃窦及其他各部
• 强调部分内容，希望听众可以遵循
下一步工作
• 谈谈自身感受和下一步努力的方向 • 听众可借鉴或采纳的几点建议
胃的 淋巴
胃的 神经
胃壁 结构
• 腹腔淋巴结群 • 幽门上淋巴结群 • 幽门下淋巴结群 • 胰脾淋巴结群
• 受中枢神经和自主神 经双重支配
• 交感神经和副交感神 经
• 肠脑
• 浆膜层、肌层、粘膜 下层、粘膜层
• 壁细胞、主细胞、黏 液细胞、G细胞、D细 胞、嗜银细胞
胃十二指肠疾病-PPT课件
①指征：若有条件诊断后均应手术，空 腹穿孔病变部位局限，临床症状轻
②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆 菌外其他同腹膜炎治疗
（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一 切穿孔病例
其方法有二
①穿孔修补+腹腔引流
②胃大部切除胃肠吻2021合术
26
（二）胃十二指肠球部溃疡大出血
1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后 壁及胃小弯侧
经性胃酸分泌。
胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌， 从而减少体液性指肠溃疡穿孔
最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯 侧
1．临床表现：①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体 征
2．诊断要点：
①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）
②近一阵时间胃不适
2021
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病因、病理
病因: – 胃酸 “自家消化”。 – 无胃酸就无溃疡。 – 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 – 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 – “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。
病理: – 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， – 直径＜2cm，深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
胃的运动: – 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) – 远端胃(L胃窦):蠕动 – 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、 远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 – 神经调节:副交感和交感
2021
13
胃的分泌
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺
胃十二指肠疾病何庆良课件(ppt)
穿透溃疡
溃疡病大出血
（一）临床表现（85～90%有溃疡病史） 1. 柏油样便与呕血 十二指肠→黑便 胃→呕血 2. 休克 失血400ml时→休克代偿期 失血800ml时→休克失代偿 3. 贫血 4. 其他伴随症状
胃及十二指肠溃疡急性穿孔
治疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）
禁食 胃肠减压 半卧位
输液 防治感染 穿刺抽液
胃及十二指肠溃疡急性穿孔
治疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）
流质饮食 输液 针刺
胃及十二指肠溃疡急性穿孔
优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问 题
手术方式
胃大部切除术 对十二指肠穿孔者还科考虑：
① 迷走神经切断＋胃窦切除术 ② 缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠
吻合术 ③ 缝合穿孔后高选迷切
溃疡病大出血
是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值 明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休 克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血， 大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或 胃小弯侧。
发生率
Ⅰ型 50%-60%
Ⅱ型 20%
Ⅲ型 20%
Ⅳ型 5%
胃酸特点
低胃酸
高胃酸
高胃酸
低胃酸
发生部位
小弯角切迹 附近
胃溃疡合并十 二指肠溃疡
幽门管或幽门 胃上部1/3 小
前
弯侧高位接近
贲门处
十二指肠溃疡
胃溃疡
溃疡病的外科治疗评价
大部分溃疡病可以用内科综合 治疗获得痊愈，但仍有部分患 者最终或一开始就必须用外科 治疗。
治疗
非手术治疗
胃十二指肠疾病.ppt
圆形或椭圆形龛影，边缘平滑， 龛影突出于胃轮廓以外
龛影不规则，边缘不整齐， 龛影在胃轮廓以内呈充盈缺损
溃疡壁及 周围黏膜特征
不僵硬，蠕动波可通过溃疡，多数 没有“半月征”，溃疡周围黏 膜变平，或呈星状排列向溃疡 集中
僵硬，蠕动波不能通过，常见有“半 月征”，溃疡周围黏膜粗乱或消 失
胃的形态
因痉挛变形，症状缓解后消失
临床表现
超过400ml时，有循环系统代偿表现 超过800ml～1000ml时可有明显休克现象 大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和
血细胞比容可呈进行性下降
诊断
有上消化道出血的临床表现 80%以上病人有典型溃疡病史 急诊内镜检查阳性率可达70%~80% 结合出血期选择性血管造影
鉴别诊断
输入袢过长穿过输出袢与横结肠之间的孔隙形成内疝
迷走神经切断术后并发症
下段食管穿孔 胃小弯缺血坏死 吞咽困难 胃排空障碍 可有溃疡复发、腹泻、
倾倒综合征、胆囊结石
第三节 胃 癌
病因
尚未十分明确，与 多种因素有关
胃癌的癌前疾病
病理
病灶最多见于胃窦 95%为腺癌
胃癌分型
早期胃癌 进展期胃癌
手术治疗
根治性切除术
• 原则是按癌肿位置整块地切除胃的全部
或大部，以及大小网膜和局属淋巴结
• 肿瘤较局限，病灶能完全切除 姑息性手术
• 切除主要癌灶的胃切除术 • 肿瘤已经扩散，但原发肿瘤尚能切除 胃空肠吻合或空肠造口术 • 肿瘤均无法切除
变形严重，可于多次检查 无变化或逐渐恶化
治疗反应
龛影缩小，以至消失
龛影变化不大，或可稍见小但不消失胃淋巴结分站源自 第一站：沿胃大、小弯的各 级淋巴结
第二站：腹腔、胃左、肝总、 脾动脉周围各组淋巴结
胃十二指肠疾病ppt课件
十二指肠溃疡特点临床特点
• 好发于30岁左右男性
• 发作可有周期性 • 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿
痛、空腹 痛（餐后3-4h）
• 进食、止酸剂有效
溃疡病辅助检查
• 胃镜：
– 明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕， 不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆 盖，较少出血。 – 确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧 – 发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十
一、胃的解剖（二）
• 胃的韧带
– 胃膈韧带
– 肝胃韧带
– 脾胃韧带
– 胃结肠韧带
– 胃胰韧带– 肝十二指肠韧带一来自胃的解剖（三）• 胃的血管
– 动脉：来源于腹腔动脉。
• 胃左动脉 胃右动脉 • 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 • 胃短动脉
– 静脉：汇入门静脉
• 与同名动脉伴行
胃的血管（二）
胃、十二指肠
• 约90%内科治疗
• 约10%外科治疗：穿孔、出血、幽门 梗阻或药物治疗无效的病人
一、病因病理（一）
• 多个因素综合作用后的自我消化结果
– 幽门螺杆菌感染
– 胃酸分泌过多：壁细胞多、迷走神经张 力和兴奋性高 – 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 – 其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、 心理压力和咖啡因等都可以损害粘膜屏
– 出现严重并发症的十二指肠溃疡：急性 穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻 – 顽固性溃疡：正规内科治疗无效。
– 反复频繁发作、症状严重、溃疡深大、
球部变形、穿透性溃疡、既往有并发症
史。
五、十二指肠溃疡的外科治 • 手术方法： 疗（二）
– 胃大部分切除术
– 迷走神经切断术
• 作用机理
– 通过阻断迷走神经对壁细胞刺激、降低 胃窦部胃泌素的分泌、减少壁细胞数量， 目的在于减少胃酸分泌。
胃十二指肠疾病PPT课件
（2）手术方式
1、胃大部切除术
2、十二指肠后壁穿透性溃疡 （penetrating ulcer）
溃疡旷置BillrothII
3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形 术
三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗 阻（pyloric obstruction）
特点：
1、外科手术绝对适应症
三、临床表现：
1、呕血及便血：5ml B(+) ;50ml—黑便 75ml 呕血
柏油样变： Fe2+ + H2S → FS； F2S3 Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁)
2、休克
>400ml→休克代偿期 >800ml→休克失偿期
3、最常见的上消化道出血
上消化道出血5大病因：
1、胃十二指肠溃疡出血 50~60% 2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂 20~30% 3、急性胃粘膜病变 4、胃Ca出血 5、胆道出血
剂及生长抑素应用
①胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水、 50ml、q4h 云南白药：2g+50ml冰盐水、q4h
②H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替 丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h
③质子泵抑制剂—奥美拉唑（洛赛克） 20mg
④ 生 长 抑 素 奥 曲 肽 （ 善 得 定 ） 0.1mg 、 q6h、施它灵
1、严格内科治疗8~12W，溃疡不愈 合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检 出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃 疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治 疗。
2、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高 为溃疡者。。
3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃 疡穿孔。
4、胃十二指肠复合溃疡。
5、溃疡不能除外恶变或已经恶变 者。
外科学--胃十二指肠疾病 ppt课件
图
ppt课件 5
小弯
胃底
大弯
胃体
幽门前静脉
胃窦
ppt课件 6
正常胃的外观
ppt课件 7
解
剖
胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形， 外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 4～5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。
ppt课件 28
临床表现
十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般 秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转， 间歇1～2月而再发。如病情演进，发作期延长，疼 痛转剧，间歇期则缩短。
ppt课件 16
ppt课件
17
胃的生理
胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消 化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能 分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各 搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽门排出到十二指肠。
十二指肠的急性溃疡
ppt课件 27
临床表现
十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于30岁左 右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表 现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和 夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物 能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食 物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也 可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上 方。
ppt课件 20
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小弯
胃底
大弯
胃体
幽门前静脉
胃窦
ppt课件 6
正常胃的外观
ppt课件 7
解
剖
胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形， 外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 4～5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。
ppt课件 28
临床表现
十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般 秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转， 间歇1～2月而再发。如病情演进，发作期延长，疼 痛转剧，间歇期则缩短。
ppt课件 16
ppt课件
17
胃的生理
胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消 化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能 分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各 搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽门排出到十二指肠。
十二指肠的急性溃疡
ppt课件 27
临床表现
十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于30岁左 右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表 现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和 夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物 能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食 物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也 可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上 方。
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4．切除了溃疡好发部位及溃疡
（二）手术要点：
1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除
掉
3．近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症 4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防
止交叉
5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍， 过大
呕血、黑便、严重者出血性休克
出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组 织坏死，结扎线脱落所致。
胃镜或血管造影明确诊断。
禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
2.十二指肠残端破裂
毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。
原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。
表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。
预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。
处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠 全口吻合，近端空肠对大弯
D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃 空肠半口吻合，近端空肠对小弯
P491图37-9
2、 迷走神经切断术 消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌
（1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 （4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切
胃的分泌
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺
(5-HT)
胃的分泌
自然分泌(消化间期分泌):基础胃液
鉴别诊断
急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病， 大量饮酒等；
急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查
急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无 游离气体。
3． 治疗： （1）非手术治疗：
①指征：若有条件诊断后均应手术，空 腹穿孔病变部位局限，临床症状轻
②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆 菌外其他同腹膜炎治疗
第二节 胃十二指肠溃疡的外科 治疗
概述
胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统 称消化性溃疡(peptic ulcer)
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变
Байду номын сангаас
病因、病理
病因: – 胃酸 “自家消化”。 – 无胃酸就无溃疡。 – 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 – 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 – “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。
2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动
脉）
鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血
3．治疗：
1）补充血容量
2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施 他林或善德定）
原因: – 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； – 输出段麻痹，功能紊乱； – 与变态反应有关。
表现: – 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易 消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕 吐食物和胆汁。
处理: – 禁食、胃肠减压、肠外营养， – 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。
5.术后梗阻
吻合口梗阻
胃十二指肠疾病
第一节 胃及十二指肠的解剖生理
正常的胃(大体)
胃分部
正常的胃幽门部(大体)
胃的动脉
胃的淋巴引流
胃的生理
胃的功能: – 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 – 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、 搅拌、初步消化
胃的运动: – 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) – 远端胃(L胃窦):蠕动 – 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、 远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 – 神经调节:副交感和交感
输入段梗阻:
– Billroth Ⅱ 式 – 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 – 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁
输出段梗阻:
– BillrothⅡ式 – 呕吐食物和胆汁
（三）手术方法
1、 胃大部切除胃肠 吻合术（1881年）
① Billroth Ⅰ 式 手 术 胃大部份切除胃十二 指肠吻合优点：吻合 后接近正常解剖生理 状态，术后胃肠功能 紊乱少。
缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要 切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限 性。
②Billroth Ⅱ式手术（1885年）
刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相
头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、 G细胞
胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素 介导)—促胃液素
肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑 制胃酸分泌。
3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。
4.残胃蠕动无力或胃排空延迟
表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含 胆汁。
原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁 内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输 出段逆行套叠堵塞吻合口所致。
X线造影剂完全留在胃内。
处理:
– 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。
– 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗 阻。
输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或
毕罗Ⅱ式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿
块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂 口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致 梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。
术后梗阻小结
吻合口梗阻:
– BillrothI 、Ⅱ式 – 呕吐食物，不含胆汁
病理: – 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， – 直径＜2cm，深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡:
– 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 – 抗酸药能止痛，进食后缓解 – 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: – 节律性不如胃溃疡 – 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 – 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 – 脐剑正中或偏左压痛。 – 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一 切穿孔病例
其方法有二
①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术
（二）胃十二指肠球部溃疡大出血
1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后 壁及胃小弯侧
其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏 油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克 前期及休克症状及体征
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕 吐后症状不缓解。 应紧急手术。
急性完全性输入段梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠 之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗 阻。
输入段梗阻
慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后
断术
溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐
– 残胃蠕动无力或胃排空延迟 – 术后梗阻
晚期:
– 倾倒综合症:早期、晚期 – 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 – 营养并发症、残胃癌
1.术后胃出血
术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。
术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗 血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧 密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止 血不彻底等原因所致
三、外科治疗胃十二指肠溃疡
（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法 能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病
1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分 泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少
2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促 胃泌素所致胃酸分泌。
3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经 性胃酸分泌。
（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻
是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜
鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部一下的梗阻病变 3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜
十二指肠的解剖生理
C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液
（二）手术要点：
1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除
掉
3．近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症 4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防
止交叉
5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍， 过大
呕血、黑便、严重者出血性休克
出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组 织坏死，结扎线脱落所致。
胃镜或血管造影明确诊断。
禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
2.十二指肠残端破裂
毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。
原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。
表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。
预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。
处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠 全口吻合，近端空肠对大弯
D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃 空肠半口吻合，近端空肠对小弯
P491图37-9
2、 迷走神经切断术 消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌
（1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 （4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切
胃的分泌
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺
(5-HT)
胃的分泌
自然分泌(消化间期分泌):基础胃液
鉴别诊断
急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病， 大量饮酒等；
急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查
急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无 游离气体。
3． 治疗： （1）非手术治疗：
①指征：若有条件诊断后均应手术，空 腹穿孔病变部位局限，临床症状轻
②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆 菌外其他同腹膜炎治疗
第二节 胃十二指肠溃疡的外科 治疗
概述
胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统 称消化性溃疡(peptic ulcer)
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变
Байду номын сангаас
病因、病理
病因: – 胃酸 “自家消化”。 – 无胃酸就无溃疡。 – 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 – 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 – “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。
2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动
脉）
鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血
3．治疗：
1）补充血容量
2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施 他林或善德定）
原因: – 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； – 输出段麻痹，功能紊乱； – 与变态反应有关。
表现: – 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易 消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕 吐食物和胆汁。
处理: – 禁食、胃肠减压、肠外营养， – 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。
5.术后梗阻
吻合口梗阻
胃十二指肠疾病
第一节 胃及十二指肠的解剖生理
正常的胃(大体)
胃分部
正常的胃幽门部(大体)
胃的动脉
胃的淋巴引流
胃的生理
胃的功能: – 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 – 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、 搅拌、初步消化
胃的运动: – 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) – 远端胃(L胃窦):蠕动 – 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、 远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 – 神经调节:副交感和交感
输入段梗阻:
– Billroth Ⅱ 式 – 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 – 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁
输出段梗阻:
– BillrothⅡ式 – 呕吐食物和胆汁
（三）手术方法
1、 胃大部切除胃肠 吻合术（1881年）
① Billroth Ⅰ 式 手 术 胃大部份切除胃十二 指肠吻合优点：吻合 后接近正常解剖生理 状态，术后胃肠功能 紊乱少。
缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要 切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限 性。
②Billroth Ⅱ式手术（1885年）
刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相
头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、 G细胞
胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素 介导)—促胃液素
肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑 制胃酸分泌。
3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。
4.残胃蠕动无力或胃排空延迟
表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含 胆汁。
原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁 内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输 出段逆行套叠堵塞吻合口所致。
X线造影剂完全留在胃内。
处理:
– 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。
– 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗 阻。
输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或
毕罗Ⅱ式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿
块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂 口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致 梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。
术后梗阻小结
吻合口梗阻:
– BillrothI 、Ⅱ式 – 呕吐食物，不含胆汁
病理: – 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， – 直径＜2cm，深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡:
– 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 – 抗酸药能止痛，进食后缓解 – 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: – 节律性不如胃溃疡 – 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 – 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 – 脐剑正中或偏左压痛。 – 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一 切穿孔病例
其方法有二
①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术
（二）胃十二指肠球部溃疡大出血
1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后 壁及胃小弯侧
其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏 油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克 前期及休克症状及体征
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕 吐后症状不缓解。 应紧急手术。
急性完全性输入段梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠 之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗 阻。
输入段梗阻
慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后
断术
溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐
– 残胃蠕动无力或胃排空延迟 – 术后梗阻
晚期:
– 倾倒综合症:早期、晚期 – 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 – 营养并发症、残胃癌
1.术后胃出血
术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。
术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗 血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧 密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止 血不彻底等原因所致
三、外科治疗胃十二指肠溃疡
（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法 能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病
1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分 泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少
2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促 胃泌素所致胃酸分泌。
3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经 性胃酸分泌。
（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻
是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜
鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部一下的梗阻病变 3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜
十二指肠的解剖生理
C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液