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医疗质量安全核心制度要点(2018版)

1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。
2、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。医师团队负责人对本团队医疗活动负责。 3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
九、死亡病例讨论制度

（一）定义指对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等应当进行讨论的制度。（二）基本要求 1、死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。 2、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。 3、死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果记入病历。 4、医疗机构应对全部死亡病例及时汇总分析。
十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施准入管理的制度。（二）基本要求 1、医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 2、医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为被证实安全、有效、经济、适宜，能够进行临床应用的技术和项目。医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度

十八项医疗核心制度幻灯片

第3项、会诊制度
（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。
（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。
（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。
第6项、疑难病例讨论制度
（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。
（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。
（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执
行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
第2项、三级查房制度
（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
第3项、会诊制度
（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。
（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。
第4项、分级护理制度

医疗质量医疗安全十八项核心制度教育内容PPT演示

它生活在沙漠里，不需要水源也可以生存，它的形状像手掌一样，并且满身长着细细的像针一样的刺。记得上次妈妈刚买回的仙人掌，不知道是谁把它放在凳子上了，我也没注意一屁股坐上去了疼得我嗷嗷大叫。
定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调
它生活在沙漠里，不需要水源也可以生存，它的形状像手掌一样，并且满身长着细细的像针一样的刺。记得上次妈妈刚买回的仙人掌，不知道是谁把它放在凳子上了，我也没注意一屁股坐上去了疼得我嗷嗷大叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以生存，它的形状像手掌一样，并且满身长着细细的像针一样的刺。记得上次妈妈刚买回的仙人掌，不知道是谁把它放在凳子上了，我也没注意一屁股坐上去了疼得我嗷嗷大叫。
定义：出于患者诊疗需要，
急会诊
由本科室或本机构以外的
整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
主任医师或副主任医师---主治医师---住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室,医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。
基要
2.遵循原则
低职称医师服从高职称医师
本同医职师称团的队低成年员资服医从师医服师从团高队年负资责医人师它生活在沙漠里，不需要水源也可以生存，它的形状像手掌一样，并且满身长着细细的像针一样的刺。记得上次妈妈刚买回的仙人掌，不知道是谁把它放在凳子上了，我也没注意一屁股坐上去了疼得我嗷嗷大叫。
医疗质量安全核心制度
新旧制度对比
它生活在沙漠里，不需要水源也可以生存，它的形状像手掌一样，并且满身长着细细的像针一样的刺。记得上次妈妈刚买回的仙人掌，不知道是谁把它放在凳子上了，我也没注意一屁股坐上去了疼得我嗷嗷大叫。

医疗质量医疗安全十八项核心制度教育PPT教学讲座课件

定义：患者的首位接
诊医师(首诊医师)，在从新修的大门进入，映入眼帘的是一个绿树环绕的休闲广场。当夜幕降临时，这儿就沸腾了起来。年龄相差甚远的人在这一同嬉戏，一同舞蹈。这是永泰人民最佳的娱乐天地。
从新修的大门进入，映入眼帘的是一个绿树环绕的休闲广场。当夜幕降临时，这儿就沸腾了起来。年龄相差甚远的人在这一同嬉戏，一同舞蹈。这是永泰人民最佳的娱乐天地。
手术安全核查制度
信息安全管理制度
抗菌药物分级管理制度
危急值报告制度
01、首诊负责制度
10、查对制度
02、三级查房制度
11、手术安全核查制度
03、会诊制度
04、分级护理制度
从新修的大门进入，映入眼帘的是一个绿树环绕的休闲广场。当夜幕降临时，这儿就沸腾了起来。年龄相差甚远的人在这一同嬉戏，一同舞蹈。这是永泰人民最佳的娱乐天地。
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医疗质量安全核心制度要点(2018版)【优质PPT】

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执行医疗核心制度现实意义
1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神 2、提高医疗质量，保障医疗安全 3、医务人员自律维权的体现
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十八项医疗核心制度
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制
3、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书
4、术前讨论的结果应当记入病历。
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九、死亡病例讨论制度
（一）定义
指对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等应当进行讨论的制度。
（二）基本要求
1、死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。
5、新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
6、新技术和新项目的临床应用必须与患者或其代理人签署相应知情同意书，并注意保护患者隐私。
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十四、危急值报告制度
（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
4、抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
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八、术前讨论制度
（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，规定在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术方式、手术风险、处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求 1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，
度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度
十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准

2018年最新修订十八项医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。

（二）适用范围全院各临床科室、执业医师.（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（四)基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3、首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯.4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（五)内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。

(2)首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。

（2)诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。

(3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。

（4）诊断为非本科疾病患者:与患者沟通,转诊至对应科室就诊。

（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。

（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。

（7）危重患者:首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。

（8）交接:对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。

3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写,制定诊疗计划。

（2)诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗.（3)诊断尚未明确的患者：在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

2018年新版十八项核心制度-医学课件

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四、分级护理制度
• （一）定义
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指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。
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六、疑难病例讨论制度
• • • • （一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
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6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
幸运
三、会诊制度
• • • • （一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

2018年新版十八项核心制度.ppt

• 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
• 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 • 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 • 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 • 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 • （二）基本要求 • 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 • 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 • 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 • 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构
•6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
• （一）定义 • 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊
疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 • （二）基本要求 • 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当
• 多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一。
• 2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度

医疗质量安全核心制度要点释义PPT课件

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
医疗质量安全核心制度要点释义
医教科
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知
国卫医发〔2018〕8号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设
，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。
一、首诊负责制度（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日
值交：值班和交接班制度病历：病历管理制度二新准：新技术和新项目准入制度
抢救：急危重患者抢救制度手术：手术分级管理制度
用血：临床用血审核制度信息：信息安全管理制度药：抗菌药物分级管理制度报告：危急值报告制度

医疗质量医疗安全十八项核心制度教育PPT专题演示

全核心制度
12、手术分级管理制度 13、新技术和新项目准入制度
春天的风吹过银杏树的枝头，几场春雨让刚冒出小芽的叶子，长得郁郁葱葱。当我把这个好消息告诉门口的孩子们后，他们便一个接一个的来到我们家的花园中。
14、危急值报告制度 15、病历管理制度 16、抗菌药物分级管理制度
者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象。
基春天的风吹过银杏树的枝头，几场春雨让刚冒出小芽的叶子，长得郁郁葱葱。当我把这个好消息告诉门口的孩子们后，他们便一个接一个的来到我们家的花园中。
本
要求
1 明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。
2
春天的风吹过银杏树的枝头，几场春雨让刚冒出小芽的叶子，长得郁郁葱葱。当我把这个好消息告诉门口的孩子们后，他们便一个接一个的来到我们家的花园中。
3.明确查房周期
工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任医师和副主任医师每周至少查房2次；主治医师每周至少查房3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；手术患者术后3天内须每天由主治医师及以上职称医师查房；因故不能完成者，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。
普通会诊
时限：48小时
1.按紧急程度分类
春天的风吹过银杏树的枝头，几场春雨让刚冒出小芽的叶子，长得郁郁葱葱。当我把这个好消息告诉门口的孩子们后，他们便一个接一个的来到我们家的花园中。
01
科内会诊
02
院内会诊（科间会诊）
春天的风吹过银杏树的枝头，几场春雨让刚冒出小芽的叶子，长得郁郁葱葱。当我把这个好消息告诉门口的孩子们后，他们便一个接一个的来到我们家的花园中。

2018年新版十八项核心制度PPT课件

医疗管理部门组织。 • 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请
求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 • 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 • 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
•2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
•3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
•4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
• 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
• 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
• 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
PPT学习交流
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六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
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五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求

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4.术前讨论的结论应当记入病历。
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死亡病例讨论制度
死亡病例讨论制度
（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊
疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
死亡病例讨论制度
（二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检
一、首诊医师负责制
多发伤、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
2 三Hale Waihona Puke 医师查房制度三级医师查房制度
副主任以上医师
三级医师
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。