前岩骨切除手术技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译

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颞骨切除术与岩骨次全切除术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

【摘要】颞骨切除术主要应用于颞骨恶性肿瘤，岩骨次全切除术主要应用于颞骨良性肿瘤。两种术式有相似之处，但在选择处理对象、是否切除腮腺、是否实施颈廓清术、是否切除下颌关节囊、是否保留面神经等方面均有不同标准。

【关键词】颞骨切除术；恶性肿瘤；岩骨次全切除术；良性肿瘤；比较

【中图分类号】R764【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2017）01-20-4 Temporal Bone Resection and Subtotal Petrosectomy:House versus Fisch Techniques

XIA Yin

Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences

Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@

【Abstract】Temporal bone resection is mainly used in the temporal bone malignancy.Subtotal petrosectomy is mainly used for benign temporal bone tumors.There are similarities between these two surgical procedures.However, they differ from each other with different criteria in the selection of subjects,whether or not the parotid gland is re-moved,whether or not the neck dissection is performed,whether or not the mandibular joint capsule is resected,and whether or not the facial nerve is preserved.

床突旁动脉瘤TheNeurosurgicalAtlas全文翻译

今天为大家分享的是由神外资讯编辑沈醉翻译的：床突旁动脉瘤（Paraclinoid Aneurysm），欢迎观看、阅读。

1. Small ophthalmic artery aneurysm

2. Proximal ICA aneurysm and Intradural Clinoidectomy

中英文字幕：颈椎椎板切除术（CervicalLaminectomy）

警告：请在有WIFI的场所观看视频，土豪请随意。

Cervical Laminectomy

颈椎椎板切除术

A posterior cervical laminectomy is a surgical procedure designed to relieve pressure on the spinal cord caused by spinal stenosis.

颈椎后路椎板切除术被设计用于解除颈椎管狭窄导致的脊髓压迫。

Cervical spinal stenosis is a narrowing of the spinal canal that can compress the spinal cord and/or surrounding nerve roots.

颈椎管狭窄症是颈椎的椎管变窄压迫脊髓或周围神经根。

This narrowing can be caused by degenerative changes in the cervical spine, or neck.

这种狭窄可由颈椎的退变引起。

In a laminectomy surgery, a three- to four-inch vertical incision is made along the midline of the neck.

在椎板切除术中，先在颈后正中作一3～4英寸长的纵切口。

The paraspinal muscles are stripped away from the spinous processes, then moved out of the way with retractors.

后交通动脉瘤手术技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列

Figure 1 Walter Dandy，动脉瘤手术的先驱，图示说明如何暴露和控制术中动脉瘤破裂并且用银夹夹闭后交通动脉瘤瘤颈，动脉瘤随后被切除。

起源于颈内动脉后壁的脉络膜前动脉（AChA）和后交通动脉（PCoA）动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤（占所有动脉瘤的35%）。

后交通动脉瘤大约占破裂动脉瘤的四分之一。除了蛛网膜下腔出血以外，后交通动脉瘤的患者常表现为动眼神经压迫症状，偶尔表现为脑栓塞症状。自发无痛的动眼神经麻痹首先被认为是后交通动脉瘤所致。

后交通动脉瘤也可能出现自发性沿小脑幕到凸面的硬膜下血肿。那样的硬膜下血肿常表现出脑疝前期的占位效应症状，需要急诊手术清除血肿。

本章将描述后交通动脉瘤夹闭的手术技巧。关于脉络膜前动脉动脉瘤的手术技术在其他章节描述。

手术指征

当前后交通动脉瘤的治疗方法包括临床观察、血管内治疗、显微外科夹闭。小型未破裂动脉瘤或者高龄患者（>75岁）更大的未破裂动脉瘤，患有潜在影响生存的其他疾病的患者可以选择临床观察。

ISUIA 2（The Second International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）把后交通动脉瘤分组在破裂风险高的后循环动脉瘤，小于7mm PCoA动脉瘤5年以上的破裂风险是2.5%，大

于7mm的动脉瘤破裂风险显著增加。但是，对该研究持质疑批评的人认为，后交通动脉瘤破裂的风险和可被安全观察的前循环小动脉瘤是一致的。

神外医师基本功--中颅窝入路--TheNeurosurgicalAtlas系列

神外医师基本功--中颅窝入路--TheNeurosurgicalAtlas系列经中颅窝入路切除听神经瘤

关于前庭神经鞘瘤的总论、临床表现以及评估请参照乙状窦后入路切除前庭神经鞘瘤章节。

中颅窝入路的适应证

中颅窝入路的主要适应症(MCF)包括切除小型的主要位于内听道内的前庭神经鞘瘤,面神经迷路段和鼓室上段的暴露减压、前庭神经切除,以及上半规管开裂的修复。

从以往来看,中颅窝入路的听力保留率最高,但它也使面神经位于术者和肿瘤之间, 潜在地导致术后面瘫的风险增高。在某些病例中,这种情形导致必须盲目切除。

该入路也需要适当牵拉颞叶，虽然对桥小脑角区能提供有限的视野，但随之而来的是发生术后癫痫和语言障碍的潜在风险。

中颅窝入路不适合老年人，因为老年人硬膜粘连紧密，硬膜外分离困难。该入路被推荐用于内耳道肿瘤较小的年轻患者，肿瘤主要在内听道内生长。特别是肿瘤累及了内听道底部，在乙状窦后入路时接近和暴露内听道底受限，中颅窝入路是很好的替代入路。

总的来说,中颅窝入路为进入后颅窝提供了一个有限的工作窗口。这个局限性表现在面神经出现在术者的视野里增加了复杂性，以及限制外科医生切除大的肿瘤。另一方面，乙状窦后入路对桥小脑角肿瘤和周围神经血管结构的关系显露更佳。

术前注意事项

因为对桥小脑角和脑干显露受限，所以中颅窝入路不适合向内听道外显著生长的肿瘤 (> 1−2厘米)。基于颞骨高分辨CT的术中导航用于定位颈内动脉和邻近的颞骨结构。

常规使用肌电图和脑干听觉诱发反应(BAERs)对面神经进行神经电生理监测。

手术解剖

通过中颅窝底可以接近内听道。颞下入路通过从中颅底上抬硬脑膜提供手术通道，根据解剖标志可以最先定位内听道。

《TheNeurosurgicalAtlas》脑血管畸形章节摘译

本人受邀作为审校者，对吉林大学第一医院神经外科侯坤医生翻译的脑血管病相关章节进行阅读后，受益良多。目前在神经外科临床学术交流领域，过度宣传高难度、但并不实用技术的炫技行为不在少数，但这些对于年轻医生来说无法企及，他们在现阶段基本上没有机会应用这些技术，更不用说初学者了。而Aaron Cohen-Gadol教授在《The Neurosurgical Atlas》中所叙述的理论与技巧，特别是对于不同病例的个体化思考，无不涉及最基础、年轻医生最希望了解及掌握的实用知识与技能，因而具有重要的参考价值。为此，本人与侯坤医生将在本人的公众号——“神外沧龙”连载脑血管病相关章节的中文翻译稿，希望对广大从事神经外科血管病临床诊疗的年轻医生有所裨益。

最后申明，本公众号中发表的《The Neurosurgical Atlas》系列中的所有内容均征得“神外资讯”同意后，转载自“神外资讯”公众号。

标准经岩骨后方入路操作技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译

标准经岩骨后方入路操作技巧丨The Neurosurgical Atlas全

文翻译

Cadaver-Posterior petrosectomy

Conservative posterior petrosectomy

总论

岩骨后部磨除是经岩骨后入路显露过程中的关键步骤。其颅底骨质的磨除主要包括：（1）经颞部开颅术，（2）岩骨后部磨除术、（3）枕下开颅术三部分

经岩骨后入路需磨除部分岩锥以获得岩斜区、小脑前部以及第V到第X对颅神经之间脑干区域的显露。换言之，此手术入路可显露上至颅中窝硬膜下至颈静脉球的岩斜区。累及上述区域以上的岩斜区病变更适合采用经岩前入路。而颈静脉结节水平以下的病变采用扩大的乙状窦后入路较容易

到达。

实质上，经岩骨后入路是以岩骨嵴为中心的一种手术入路，想对应的，翼点入路则是以蝶骨嵴为中心。

根据颞骨的磨除程度，经岩骨后入路有多种变异形式。逐步磨除颞骨可扩大腹侧手术暴露区域，同时会增加颅神经特别是CN.VII及CN. VIII损伤的风险。

经岩骨后入路的变异形式根据骨质磨除的程度逐渐增加，至脑干前部的手术操作空间更加宽阔直接，沿桥小脑角依次有

迷路后入路、部分经迷路入路、经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路。经耳囊入路与经耳蜗入路会牺牲患者听力并有引起面神经损伤的风险。（表1）经授权转载自Horgan MA, Delashaw JB, Schwartz MS, Kellogg JX, Spektor S, McMenomey SO. Transcrusal approach to the petroclival region with hearing preservation. Technical note and illustrative cases. J Neurosurg. 2001;94:660–666

上皮样囊肿和皮样囊肿的手术策略--TheNeurosurgicalAtlas系列

上皮样囊肿和皮样囊肿的手术策略--TheNeurosurgicalAtlas

系列

上皮样囊肿和皮样囊肿是从外胚层发育而来的囊肿，并不是严格意义上的神经系统肿瘤。在神经系统胚胎发育的第三到五周，外胚层未能完全从神经管上分离从而形成囊肿。医源性的操作比如腰椎穿刺和刺伤也会导致囊肿发生。

上皮样囊肿主要由鳞状上皮组成，而皮样囊肿主要由皮肤各层包括鳞状上皮、毛发、皮脂腺和脂肪组成。上皮样囊肿和皮样囊肿占颅内肿瘤的1%，生长缓慢，常常发生在颅颈交界区引起Klippel-Feil综合征。

上皮样囊肿可以恶变成鳞癌，但十分罕见。上皮样囊肿经常发生于颅脑的CPA区，是CPA区继听神经瘤和脑膜瘤的第三大常见肿瘤。它也可生长于鞍旁区域表现为正常皮肤样线性生长。皮样囊肿生长在中线区域，可以与周围的表皮形成相连的窦道，从而引起脑膜炎。随着囊肿的生长，其表面会生长出头发，出现皮肤色素沉着，生长在脊柱会引起脊柱侧裂。

临床表现

由于肿瘤主要生长在CPA区，所以面瘫，同侧听力消失是其主要症状。但是由于肿瘤的占位效应，头痛、面肌痉挛和疼痛、共济失调也时常发生。

生长在中线区域的囊肿，其临床表现跟鞍区、鞍旁和松果体区的肿瘤类似，常常表现为视野缺损、神经功能受损、垂体功能低下和脑积水。罕见时囊肿会自发破裂，从而引起严重的脑膜炎，表现为头痛、恶心呕吐、颈项强直和畏光。

术前检查

术前需评估颅内神经、脑干、小脑和垂体功能，上皮样囊肿在CT 上表现为低密度影，不强化且无水肿带，很难与蛛网膜囊肿、Rathke 囊肿、颅咽管瘤和其他肿瘤相鉴别。其脂肪含量要比脑脊液内的含量多。MRI显示其在T1上表现为低信号，T2上表现为高信号，强化为弱强化，这与蛛网膜囊肿表现一致，很难去区分，然而在DWI检查中上皮样囊肿表现为高信号，而蛛网膜囊肿表现为低信号，所以这样就将他们区分开来。有时皮样囊肿含有较多的脂肪，其在T1上表现为高信号。

基底动脉动脉瘤：颞下入路--TheNeurosurgicalAtlas系列

深入了解颞下通道中脚间窝的解剖，对于从这一入路夹闭基底动脉分叉处动脉瘤是非常必要的。

尽管应用半对半的经侧裂入路及改良经侧裂入路可以暴露大部分基底动脉分叉处的动脉瘤，但其无法处理一些比较低位的动脉瘤，尤其是当CTA矢状位显示瘤颈位于鞍背下5-10mm时。

另外，我不喜欢通过翼点入路处理后突动脉瘤，因为重要的丘脑穿通动脉就隐蔽在动脉瘤后，而额下通道通常不能很好地显露。

颞下入路解决了上述这两个解剖限制，可惜的是必须充分牵拉颞叶，术者才能探及小脑幕缘，如果不能有效控制蛛网膜下腔出血之后即刻出现的脑水肿，这一策略将极难实行。因此，对于破裂动脉瘤，侧裂入路更适合用来进入脚间池。在极少数病例中，当侧裂入路无法暴露破裂动脉瘤时，有必要切除颞下回甚至直接切除颞叶，以避免牵拉损伤转变为血肿。

最后，大型的向前指向动脉瘤能占满脚间池，使翼点入路复杂化。在这样的病例中，颞下入路是绝佳的替代方法。

下面讨论的主要涉及低位或者后凸的基底动脉分叉处动脉瘤。但是，相同的技术原则同样适用于小脑上动脉和基底动脉干动脉瘤。

显微手术的适应症

随着血管内方法治疗基底动脉动脉瘤普及以及下面所要讲述的手术方法，需要具备高超的专业技能才能安全进行硬膜内环节的操作，故而目前大多数基底动脉分叉处动脉瘤都采用血管内技术。高度钙化

和向后突出的动脉瘤最适合采用血管内治疗。

对于一些血管内途径无法处理的情况，例如双侧椎动脉狭窄、血管扭曲、宽颈或者瘤颈与非胚胎型大脑后动脉P1段融合等，显微手术夹闭动脉瘤仍然适用。

硬脑膜动静脉瘘的手术原则TheNeurosurgicalAtlas全文翻译

硬脑膜动静脉瘘的手术原则TheNeurosurgicalAtlas全文翻

译

颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVFs）是一组获得性血管畸形，由于动脉和静脉越过毛细血管床直接沟通而得名。畸形局限于硬脑膜，由颈外动脉分支、颈内动脉天幕支，椎动脉脑膜支和罕见的大脑动脉软膜支供血。

dAVFs或者说瘘本身位于硬脑膜窦的壁内。其可继发于硬脑膜静脉血栓，感染，手术或者创伤，虽然有很多病例是特发性的。上述病变的炎症反应可导致血管生成（瘘附近的高浓度血管内皮生长因子可以证实）。一些瘘直接与皮层静脉（软膜静脉）沟通。

一些学者提出胚胎学理论，即由于炎症反应和静脉窦梗阻，异常的原始动静脉连接再通。

在普通人群，动静脉畸形（AVMs）的发病率接近0.15%，其中10-15%是dAVFs。有多种dAVFs的分类系统。

这些分类系统是基于病变的静脉引流特点，静脉引流其决定了病变的行为。在1978年Djindjian和Merland根据静脉血管结构，首次对dAVFs进行分类。

在1995年，Cognard进一步根据静脉引流对颅内和椎管内动静脉瘘分类，此分类对预后和治疗有指导意义。

Borden简化了Cognard的分类系统，强调预测临床侵袭性的主要因素是皮层静脉引流。与静脉窦不同，皮层静脉不受硬脑膜保护，不能承受动脉压。因此，有皮层静脉引流的dAVFs（BordenⅡ和Ⅲ型）有较高的破裂和出血危险。dAVFs导致的出血可以是脑内型、蛛网膜下腔型和硬膜下型。

CVR：皮层静脉反流，也称皮层静脉引流和软膜静脉逆向引流。

BordenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型颅内出血和神经功能缺损分别为2%、39%、79%。

【附视频】神外医生基本功---颞骨颞下开颅--TheNeurosurgicalAtlas系列

【附视频】神外医生基本功---颞骨颞下开颅--

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总则

颞骨开颅是一种广泛适用于颅内和颅外病变的简单入路。颞下入路提供了中颅窝底和上岩斜区以及相关脑池的开阔手术视野。颞下入路通过前岩锥切除可暴露前上脑干。外侧颞叶新皮质，更具体的说，颞中回的上部和后部影响着像语言这样的重要功能。颞中回前部的确切功能虽尚未明确，但它可能参与距离评估，识别熟悉面孔和阅读时获取词义等过程（见维基百科）。颞下回涉及视觉处理，与感知复杂物体形状等特征有关，它可能也可以处理面部感知和识别数字（见维基百科）。

手术适应症

颞骨开颅有利于中后颅窝脑实质内占位和颞叶凸面肿瘤的切除。这种开颅还可以经脑沟暴露海马中部病变，经皮质，脑室，和脉络膜路径暴露外侧丘脑的肿瘤和基底池。但对外侧裂的显露有限。颞下开颅更灵活，可暴露中颅窝底，前基底池和上斜坡等硬膜内、外的肿瘤性病变。中颅窝脑膜瘤，小的听神经瘤和三叉神经神经鞘瘤，低位基底动脉末端动脉瘤，上岩斜脑膜瘤（前岩骨入路）等可以通过这种入路很容易暴露。此外，这种入路可用于上半规管裂综合征的修复。颞下开颅可联合扩大翼点入路暴露脚间池的复杂血管畸形和填充于内侧切迹和视交叉间隙的纤维分隔性脑膜瘤。

术前注意事项

Labbe静脉及其引流进入横窦的位置应根据术前MRV进行评估，大致位于颧弓上缘上约1cm，外耳道的开口后2cm至5cm（平均2.9cm），还应明确其他沿着内侧天幕的动静脉结构移位情况。对于横跨幕上和幕下生长的肿瘤，术前应有可能联合入路的手术预案。如果考虑有颅高压，可在切皮时给予甘露醇（1g/Kg）。如果预期通过皮层刺激绘制功能区，可以用冷的林格氏液。预计使用颞下入路的患者中，无论肿瘤大小，我多数情况下会放置腰大池引流，以期在硬膜下或硬膜外抬升颞叶时，尽量减少颞叶的牵拉损伤。由于抬升颞叶后才能暴露基底池，可以预设多种早期脑脊液引流方法。主刀医生站在手术台的右边还是左边，取决于主刀医生是左利手还是右利手。麻醉师应位于手术台的尾侧，给助手和显微镜腾出更多手术空间。

神外医生基本功蛛网膜下的解剖技巧--the neurosurgical atlas系列

神外医生基本功，蛛网膜下的解剖技巧--The Neurosurgical

Atlas系列

图1：解剖外侧裂显露蛛网膜下腔是动脉瘤手术的关键步骤.

蛛网膜下腔

蛛网膜下腔位于蛛网膜与软脑膜之间，其内充满脑脊液。软脑膜紧贴大脑皮质的表面并贯穿脑回的反折与脑沟与大脑

保持联系。硬脑膜分为两层，其脑膜层与蛛网膜之间为一小的潜在的硬膜下腔环绕蛛网膜。

蛛网膜下腔的解剖取决于蛛网膜与依赖于大脑皮质形态的

软脑膜的关系。在脑表面的凹陷处，蛛网膜下腔扩大，称为脑池。

蛛网膜下腔池是动脉瘤外科手术解剖的基础，因为每个脑池都有特定的神经血管分布。例如，侧裂池中有大脑中动脉，终板池中有前交通动脉复合体。大多数动脉瘤外科手术所涉及到的血管都位于蛛网膜下腔结构明确的脑池内。正因为动脉瘤和载瘤动脉位于蛛网膜下腔，动脉瘤外科手术实际上是蛛网膜下腔的显微手术。

尽管人们认为，脑脊液可以在蛛网膜下腔自由流动。脑池之间的分隔和膜性结构为限制脑脊液流动提供一个天然屏障，而在正常成人，这些膜性结构上的孔隙和小梁结构保证了脑

脊液的自由流动。

对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，这种解剖结构对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有非常重要的病理生理学意义，出血会堵塞脑池之间的孔道，导致脑脊液积聚，形成脑积水。此外，脑池的结构对于动脉瘤的手术暴露有重要影响。

图2：全图显示了基底池，可见Willis环。中间行左图示通

过广泛分离蛛网膜可以到达对侧。中间行右图示磨除前床突可暴露颈内动脉床突段。末行两图显示了颈动脉到基底动脉在蛛网膜下腔的移行段。（图片由AL Rhoton, Jr提供）

?神外医师基本功--双额开颅术--TheNeurosurgicalAtlas系列

神外医师基本功--双额开颅术--TheNeurosurgicalAtlas系列总则

位于前颅窝累及大脑镰一侧或者双侧的病变，可以通过单侧前部矢状窦旁入路或者联合眶上、翼点和眶颧入路进行外科探查。然而，这些类型的单侧入路可能无法为巨大的中线病变提供充分的暴露，特别是向硬膜外扩展长入筛窦和蝶窦的肿瘤。

尽管双额入路的扩大改良，如移除双侧眶缘，已有描述，但笔者不相信这些骨质的去除是必要的。它们并没有显著扩大肿瘤的暴露范围，因为肿瘤摘除后就可提供额外的手术操作空间。而且，这些骨质的去除可能增加相关的面容畸形和脑脊液漏风险。

该入路适应症

笔者只将双额开颅应用于侵犯前颅底的巨大肿瘤。因而这一章节探讨的是双额开颅在切除中线硬膜外前颅底病变中的技巧。不探讨纯镰旁硬膜内肿瘤切除相关的细微差别。忽略肿瘤大小，几乎所有硬膜内局限的肿瘤（即巨大嗅沟脑膜瘤）可以通过一侧扩大翼点入路或者眶上外侧入路轻易探及，后者通过切断大脑镰前部提供进入对侧的通道。

图1：广泛侵入鼻窦的前颅底软骨肉瘤（上图）。这一病例阐明了双额开颅术的适应症。经鼻入路被认为不合适，因为肿瘤对鼻中隔的侵袭，难以获得鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建。下方图片展示的是肿块全切术后。

与双额开颅对比，翼点或者眶上外侧开颅可避开额窦，不再需要牺牲上矢状窦前段，并且无需对双侧额叶进行操作。单侧入路通过侧方经侧裂的通道可以较早辨认视神经和颈内动脉，因而在肿瘤切除的最后阶段可便于对其进行保护。

笔者的一些同事喜欢用双额开颅术来处理大多数的中线前颅窝病

变，因为它可提供灵活的手术操作角度和更充分的肿瘤暴露。笔者则喜欢用这一入路来处理硬膜外肿瘤，例如嗅神经母细胞瘤和其他额窦、筛窦内的肿瘤。

颅底手术的经验和教训TheNeurosurgicalAtlas全文翻译

颅底手术的经验和教训TheNeurosurgicalAtlas全文翻译Navigating the Temporal Bone

Orbitozygomatic Approaches

图1. Walter Dandy展示他逐步切除听神经瘤的步骤：（1）通过开放脑室降低颅内压；（2）打开硬脑膜后进一步释放小脑延髓池脑脊液；（3）最后通过切除小脑半球外侧以显露肿瘤(DandyWE.TheBrain.Hagerstown,MD:WFPrior Company,1966)。

颅底手术是一项技术要求极高的工作，这需要术者对细节有严格的把握。在铸就一名颅底外科医生的过程中，手术经验发挥了重要作

用。在本章中，笔者将总结近10年来的个人手术经验和教训。

颅底外科开颅术和脑组织牵引

扩大骨窗往往需要切开较大的软组织皮瓣。术者心中需规划好切口设计，以保护皮瓣的血供和血管蒂，避免造成组织缺血和术后切口愈合不良。在术前制定最终手术计划时，患者既往手术切口、未来可能存在的切口以及既往放疗史都需要考虑在内。颅底重建和关颅方式应在术前考虑周全，在显露骨窗过程中准备好带蒂皮瓣和骨膜。

骨窗的显露应满足双手在显微镜下或者内镜下进行手术操作，以最小化或者避免对脑组织过度牵拉。将肌皮瓣（包括颞肌和枕肌）翻起并从手术者工作视野中牵开。

通过腰大池置管、脑室穿刺或者打开基底池可以缓慢的引流脑脊液，减少对脑组织的牵拉。在进行颅底手术时，笔者常常选择术前腰大池置管以释放脑脊液。特别是当脑池已被肿瘤占据或者手术早期无法到达脑池的情况下（比如经岩骨前入路或中颅窝入路），这种方式的优点更加明显。即使在肿瘤体积较大并出现中线移位时，打开硬膜后笔者也从未发现因腰大池置管缓慢引流脑脊液出现的不良影响，笔者的经验是每次释放10ml脑脊液，总量最多可达80到100ml。

前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列

眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授

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眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授

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前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。

自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。

血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。

十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。

对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。

传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。

手术适应症

当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此

神外医师基本功--经大脑纵裂入路开颅术--TheNeurosurgicalAtlas系列

神外医师基本功--经大脑纵裂入路开颅术--

TheNeurosurgicalAtlas系列

概论

经前纵裂或后纵裂入路开颅术通过大脑纵裂的自然间隙为中线镰旁深部及脑室旁结构提供了手术路径。尽管在这个自然间隙操作有很多优点，例如最小限度的牵拉及损害脑组织，但是操作空间狭小而且位置深在，这使得该区域手术在技术上存在着挑战。

该开颅术在冠状缝的周围（行前纵裂入路时）或在中央小叶的后方（行顶上纵裂入路时）进行，这样可以保护位于冠状缝后方3-4cm 的感觉运动皮层及多数的矢状窦旁优势静脉。

牺牲大的矢状窦旁桥静脉可能导致静脉性脑梗死及偏瘫。可以通过动力牵拉或重力牵引（患者取侧卧位）及早期释放脑脊液（腰大池及脑室外引流）将半球从中线部位移开，从而尽量避免使用固定牵开器。

改良经大脑纵裂入路可以突破通过该区域的手术入路的传统局限。

图1：对侧经大脑镰“斜线”通道（绿色区域）对于向侧方发展的病变而言，提供了更灵活的操作角度。同侧纵裂入路的改良降低了处理肿瘤外极时对同侧大脑半球（红色区域）的牵拉。

在本章节，笔者将着重描述经纵裂入路的优化及其改良的手术技巧的细微差别。

手术入路的适应证

该入路可处理的典型病理类型包括镰旁脑膜瘤、大脑半球内侧的胶质瘤、大脑前动脉远端动脉瘤、转移瘤、动静脉畸形和第三脑室前部内或附近的肿瘤，例如胶质囊肿、下丘脑错构瘤及颅咽管瘤。

对于三脑室后部的占位，开颅术应以冠状缝为中心且需要在更后方进行胼胝体切开术。丘脑后部肿瘤和主体向上生长的松果体区占位使用后纵裂经胼胝体静脉间（在大脑内静脉周围进行操作）入路也是合理的选择。