住院病史总结1

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(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

病历质量季度总结[1]1400字

病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。

为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。

以下是我院本季度病历质量季度总结。

一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。

除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。

对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。

但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。

二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。

本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。

主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。

为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。

三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。

本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。

在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。

对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。

四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。

本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。

为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。

从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。

为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。

2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。

3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。

住院病历_尿道损伤-1(-成人-男)

科别：外科病房：210 床号：22 住院号：120311745住院病例姓名：王xx 性别：男年龄：25岁婚姻：已婚民族：汉族职业：教师籍贯：河南濮阳住址：南乐县xx新村入院日期：2012-03-17 记录日期：2012-03-17病史叙述者：患者可靠程度：可靠主诉：骑单车意外摔倒，尿道出血半小时。

现病史：患者半小时前骑单车意外摔倒，当时，随起立，重新骑车子后，并没有发现身体有什么明显不适，约十分钟后，感觉阴茎疼痛，似有小便溺出，随促附近厕所，没有感到排尿异常，但阴茎头出血，且可能是尿道外口损伤，随急来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“尿道损伤”，行各项化验检查后，收治入院，现为手术治疗入住我外科。

发病以来，患者身体其他部位未见损伤，无明显精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

患者既往平素身体健康状况良好，无手术史，无药物过敏史。

既往史：平素身体健康状况良好。

否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。

否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

无食物过敏史，自诉中草药过敏。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。

内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。

住院病历首记病程记录出院小结模板1

住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主要诊断：其他诊断：一、入院情况：本次入院患者因主诉而入院，入院后经过全面的相关检查和评估，确诊为主要诊断，并标明了其他相关诊断。

入院时患者一般情况表现为，相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定，患者在心理上表现为。

二、住院经过：患者在住院期间接受了有效的治疗和护理，并取得了明显疗效。

详细的治疗过程如下：1.药物治疗：患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物，并根据病情的变化及时调整用药方案。

具体用药包括，用药期间患者的症状明显缓解或消失。

2.心理疏导：患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性，我们进行了积极的心理疏导和支持。

与患者及家属进行交流，提供必要的信息和解答疑问，患者情绪较稳定，能够积极配合治疗。

3.护理干预：我们给予了患者全面的护理，包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。

患者的体征监测和护理干预保持稳定。

4.体征检查：根据患者的不同病情，我们进行了，结果显示，相应指标明显改善。

三、出院情况：患者在住院治疗期间病情明显改善，症状逐渐缓解，并符合出院条件。

患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查，并注意休息，避免过度劳累。

临床科室的继续随访和管理，以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。

结论：综上所述，本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗，并取得了明显疗效。

通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查，患者的病情得到了控制。

出院后需继续进行后续治疗和随访，希望患者能够继续配合治疗，遵医嘱，注意休息，争取早日康复。

全科住院病历总结

全科住院病历总结1. 病历基本信息•患者姓名：XXX•性别：X•年龄：XX岁•住院号：XXXXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•出院日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉患者以XXX为主要症状入院，XXX。

3. 现病史患者于XXX时间开始出现XXXX症状，随后逐渐加重。

症状包括XXXX。

患者没有及时就诊，导致病情进一步恶化。

在XXX时间，患者决定入院治疗。

4. 既往史患者无重大既往史，XXXXXXXX。

5. 体格检查患者入院时体温为XX摄氏度，脉搏为XX次/分钟，呼吸为XX次/分钟，血压为XXX/XXX mmHg。

体格检查发现XXXX。

6. 辅助检查•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•肝功能：XXXX•肾功能：XXXX•心电图：XXXX•X光检查：XXXX•CT扫描：XXXX7. 诊断与治疗根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX治疗方案包括：•给予XXX药物治疗•给予XXX疗法•XXX其他治疗措施8. 治疗过程患者入院后，按照治疗方案进行治疗。

在治疗过程中，患者出现了XXXX。

经过适当的处理和调整，患者的症状得到缓解，并逐渐恢复健康。

9. 随访与复查在出院后，患者需要进行定期随访和复查。

随访内容包括XXXX。

复查项目包括XXXX。

根据患者的病情和复查结果，我们可以对治疗效果进行评估，并根据需要进行后续治疗或调整治疗方案。

10. 小结患者XXX的全科住院病历总结如上所述。

经过合理的治疗和护理措施，患者的症状得到了改善，并成功康复出院。

在治疗过程中，我们注意到了XXXX，并采取了相应措施进行处理。

患者出院后，需要定期随访和复查，以便及时评估治疗效果。

住院病历首记病程记录出院小结模板1

住院病历首记病程记录出院小结模板 1 住院病历姓名：江XX出生地:XX性别: 女民族 : 汉族年龄:24 岁入院日期: 2012-03-06 婚姻状况 : 已婚记录日期: 2012-0306 职业: 农民病史陈述者 : 患者本人及家属主诉 : 误服安乃近致恶心、呕吐 4+小时。

现病史 : 缘患者于入院前 4+小时因误服安乃近 20+片后出现恶心、呕吐胃内容物数次，可见白色药片，非咖啡色样，非喷射性，轻度头重感，无头痛，感胸闷、心悸，无晕厥、抽搐，未处理，遂来我院就诊，急诊拟“安乃近中毒”予“洗胃、导泻、利尿、护胃”等处理，为进一步诊治收住我科。

本次起病以来，无大小便失禁，无胸闷、胸痛、腹痛、腹泻，大小便正常。

体重无明显变化。

既往史 : 否认先天性心脏病、高血压病、糖尿病史 ; 否认“肝炎”、“肺结核” 等传染病史 ; 否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史 : 原籍出生长大，未到外地长期居住，无疫区、疫情、疫水接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

月经婚育史：3-5/28-30 岁，LMP2012年02月02日，平素月经尚正常。

已婚未育，夫妻和睦。

家族史 : 否认家族中有类似病史者，否认有遗传性及传染性病史者。

体格检查T:35.9 ? P:96 次/分 R:20 次/分 Bp:116/65 mmHg发育正常，营养中等。

表情自如，卧位，神志清楚，精神稍疲，对答切题，查体合作。

全身皮肤正常，口唇稍樱红，无皮下出血或黄染，毛发分布正常，皮下无水肿。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，D=3mm对光反射灵敏，角膜无溃疡、结膜无充血，巩膜无黄染。

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力大致正常，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈无抵抗，转颈试验阴性，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状未扪及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

骨科病历

无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/分。脊柱呈生理
弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
订
专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
装
正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病
等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体： T： 36.2 °C P ： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP ： 130/80 mmH g
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触
疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都
具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证
以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时
左下肢上气压止血带1取外踝原切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2取内踝弧形切口长约4cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将1枚松质骨完整取出
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感冒住院病历书写范文

感冒住院病历书写范文英文回答：I remember the time when I had to be hospitalized dueto a severe cold. It was a rather unpleasant experience,but I learned a lot from it. Let me share with you the details of my hospitalization.It all started with a persistent cough and a high fever.I tried to treat it at home with over-the-counter medication, but it only seemed to worsen. Eventually, I decided to see a doctor and he advised me to get admittedto the hospital for further examination and treatment.Upon arrival at the hospital, I was greeted by a nurse who guided me to the registration desk. She asked me for my personal information and medical history. I provided allthe necessary details and was then taken to the triage area for initial assessment. The nurse checked my vital signs, including my temperature, blood pressure, and pulse rate.She also asked about my symptoms and any allergies I might have.After the initial assessment, the doctor came to examine me. He listened to my lungs with a stethoscope and ordered some blood tests and a chest X-ray. While waiting for the results, I was given a hospital gown to change into and was assigned a bed in a shared room.During my stay, I received various treatments to alleviate my symptoms. I was put on intravenous fluids to stay hydrated and was given antibiotics to fight off any bacterial infection. Additionally, I was given cough syrup and painkillers to manage my cough and fever. The nurses regularly checked on me and provided the necessary medications and care.Being in the hospital for a few days allowed me to observe and interact with other patients. We would often chat and share our experiences, providing support and encouragement to each other. It was comforting to know that I was not alone in my struggle.Finally, after a few days of rest and medication, I started to feel better. My fever subsided, and my cough began to lessen. The doctor reviewed my test results and informed me that I was ready to be discharged. Before leaving, he prescribed some medications for me to continue taking at home and advised me to rest and take care of myself.中文回答：我还记得我因为严重感冒而住院的那段时间。

一份完整的住院病历范文

一份完整的住院病历范文住院病历。

姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休。

入院时间：2021年1月1日户口：江苏省南京市病案号：1234567890。

主诉：患者于1月1日晚上突然出现胸闷、呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，体温37.5℃，持续数小时未见好转，遂就诊于本院急诊科。

现病史：患者无此前相关疾病史，无过敏史。

自述于1个月前开始感觉身体不适，全身乏力，易感冒，体重下降约5kg。

此前多次在家口服退烧药和感冒药治疗，但疗效不佳。

无明显的呼吸道感染症状。

既往史：无明显的既往病史、手术史和外伤史。

无高血压、糖尿病等慢性病史。

无吸烟史、饮酒史和家族史。

体格检查：患者面色稍苍白，神志清醒，谵妄等意识障碍，无呼吸困难，但有轻度气急，呼吸音稍粗，右肺上叶可闻及湿啰音，心率90次/分，心音正常，无明显杂音，肝、脾未触及明显肿大，四肢无水肿。

实验室检查：血常规检查：白细胞计数13.0×10⁹/L，中性粒细胞比例81.5％，淋巴细胞比例11.5％，血小板计数259×10⁹/L。

血生化检查：血钾、血钠、肌酸激酶、D-二聚体、C-反应蛋白均正常。

心电图检查：窦性心律，QRS波群轻度宽大，ST段略有压低。

胸部CT检查：右肺上叶多个轻度结节，多20mm以下，左肺上叶一直形病灶，约40mm×50mm×60mm，活动度未定，管壁毛糙。

诊断：1.非感染性肺炎。

2.肺部低度恶性肿瘤待进一步诊治。

治疗方案：1.给予抗菌药物治疗，支持治疗，纠正水电解质不平衡，维持营养。

2.建议行肺部病理学检查，明确诊断后进一步制定治疗方案。

适当卧床休息，注意观察病情，定期随访。

中医内科住院病历范文

住院病历姓名：何××出生地：高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族：汉入院时间：2013年3月25号婚况：已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。

入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

病历质量总结、分析、评价及整改措施 (1)

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

痈的住院病历范文

痈的住院病历范文XX年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。

因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。

值班医师于X年X 月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。

入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

医生工作总结的住院病历整理

医生工作总结的住院病历整理我已经拥有一定的医生工作经验，也经历了很多住院病历的整理工作。

通过这些经历，我总结出了一些方法和经验，希望能够分享给更多的同行，让大家在整理住院病历时更加高效和细致。

首先，在整理住院病历时，要先对病人的信息进行核实。

包括姓名、年龄、性别、住院号、病区、主治医生等基本信息的核实。

只有在确定了这些基本信息的准确性后，才能够进一步展开整理工作。

接着，要仔细阅读病人的主诉、现病史、既往史、个人史等部分，了解病人的基本情况。

通过这些信息，可以对病人的病情有一个初步的了解，为后续的工作打下基础。

然后，要逐步整理病历中的各个部分，包括病程记录、检验报告、影像资料、手术记录等。

要注意将这些信息按照时间顺序进行整理，确保整个病历的完整性和连贯性。

此外，在整理病历的过程中，要特别注意一些重要的细节信息，比如过敏史、用药记录、护理措施等。

这些信息可能对病人的治疗和护理起到关键作用，因此不能忽视任何一个细节。

在整理病历时，不仅要关注病人的病情和治疗方案，还要注意病人的心理状况和家庭情况。

这些信息可以帮助医生更好地了解病人的整体情况，为提供更个性化的治疗和护理方案提供参考。

此外，整理病历的过程中，要保持耐心和细心的态度。

有时候病历中的信息可能比较复杂或错综复杂，需要仔细分析和梳理才能理清。

因此，要保持耐心，尽可能多地了解病人的情况。

在整理病历时，还要注意规范书写和用词。

要尽可能简洁明了地表达病人的病情和治疗情况，避免使用含糊不清或冗长复杂的语言，以确保病历的准确性和可读性。

另外，在整理病历时，要及时记录和汇总病人的最新诊疗情况。

这样可以随时了解病人的治疗进展和效果，及时调整治疗方案，确保病人能够得到及时有效的治疗。

最后，整理完病历后，要认真核对每一项信息的准确性和完整性。

确保在交接或备份时没有遗漏或错误的信息，以免影响病人的治疗和护理。

总结来说，整理住院病历是医生工作中非常重要的一环，需要耐心、细心和专业。

病案个人总结3篇

病案个人总结病案个人总结精选3篇（一）根据您提供的信息，我无法得知您具体是指哪方面的病案个人总结。

但是一般来说，病案个人总结是指对自己在医院住院期间的疾病诊断、治疗、康复等情况进行总结和反思的文书。

以下是一个病案个人总结的模板，供您参考：姓名：（病人姓名）性别：（病人性别）年龄：（病人年龄）病历号：（病案号码）住院时间：（住院日期到出院日期）主要诊断：（病人的主要诊断）主要症状：（病人的主要症状）治疗方法：（病人接受的治疗方法）治疗效果：（病人的治疗效果如何）康复情况：（病人出院后的康复情况）个人总结：在这次住院期间，经过医生的精确诊断和科学治疗，我的病情得到了有效控制。

在接受治疗期间，我严格遵守医嘱，按时服药，合理饮食，保持良好的生活习惯。

在康复期间，我积极参与物理治疗和康复训练，努力恢复身体功能。

通过这次病痛的经历，我深刻体会到健康的重要性，更加珍惜身体的健康。

我还意识到，在生活中要保持良好的生活习惯和健康的饮食习惯，预防疾病的发生。

同时，我也感激医生和护士们的专业和负责任，他们的辛勤工作给我带来了健康和希望。

衷心感谢医院提供的优质医疗服务和关怀，让我在这次住院期间得到了及时和有效的治疗。

我将继续遵守医生的嘱咐，保持良好的生活习惯，积极参与康复训练，争取早日康复。

同时，我也会将自己这次的病痛经历和康复过程分享给身边的人，提醒大家重视健康，更好地爱护自己的身体。

再次感谢医院和医务人员的关心与帮助！以上是一个典型的病案个人总结，您可以根据自己的实际情况进行修改和完善。

病案个人总结精选3篇（二）个人工作总结：病案室是医院的重要部门，负责管理和维护患者的病案信息。

在我个人的工作中，我积极参与病案的整理、归档、编码等工作，并且负责协调病案管理工作的安排。

在病案整理和归档方面，我始终保持高度的责任心和专注度。

我按照医院的规定和要求，对每一个患者的病案进行仔细整理，确保患者的病历信息完整、准确无误地归档存储。

肺炎住院病历

肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。

病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。

症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。

患者无既往慢性病史，过去身体健康。

既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。

呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。

心血管系统：心率108次/分，心律齐。

消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。

2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。

3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。

初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。

治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。

2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。

4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。

5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。

6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。

预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。

但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。

出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。

2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。

3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。

4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。

5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。

6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。

病历小结范文

病历小结范文病历小结。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁就诊日期，2022年1月15日。

主诉，反复出现胸痛、气促1年余。

现病史，患者1年余前开始出现胸痛、气促症状，无明显诱因，间断发作，伴有心悸、乏力，无胸闷、咳嗽、咳痰，无发热、盗汗。

曾在当地医院就诊，诊断为冠心病，予药物治疗，症状缓解。

近1周来症状加重，胸痛、气促明显，伴有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘痰，无发热、盗汗。

既往史，否认高血压、糖尿病、结核病、肝炎、心脏病等疾病史。

有吸烟史30年，平均每天20支，饮酒史20年，戒酒1年。

否认药物过敏史。

个人史，出生于农村，无遗传病史。

平素饮食起居规律，体力活动一般，无特殊接触史。

家族史，父亲因肝癌去世，无遗传病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 体格检查，患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未怒张，双侧颈动脉无明显斑块，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹软，未扪及包块，肝、脾未及大，双下肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，ST段下移，T波倒置；血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白120g/L，血小板300×10^9/L；肝功能、肾功能、血脂谱、血糖、凝血功能正常；胸部X线片示，肺纹理增多，两肺下叶见片状密度增高影。

诊断，1.冠心病稳定期；2.慢性阻塞性肺疾病；3.高血压病。

处理及建议，1.对冠心病给予持续药物治疗，控制血脂、血压，稳定病情；2.对慢性阻塞性肺疾病给予支持性治疗，戒烟戒酒，避免接触有害气体，定期复查肺功能；3.对高血压病给予降压治疗，定期监测血压。

以上病历小结供参考，如有疑问请及时与医生联系。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

住院病历范文

住院病历范文【病历】。

姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右侧腹痛，性质为钝痛，伴有发热，最高体温达到39.5摄氏度，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

并于昨日下午出现右下腹压痛，疼痛持续加剧，伴有明显腹胀。

未予以任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟。

腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肝、脾未及，肠鸣音亢进。

辅助检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白阳性；腹部B超，右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

诊断，右侧急性阑尾炎。

处理，予以抗感染治疗、止痛治疗，准备行阑尾切除术。

医师签名：日期：【病历分析】。

该患者主要表现为右侧腹痛、发热3天，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。

体格检查发现右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，提示急性腹膜炎的可能性较大。

血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白阳性，提示感染性疾病。

腹部B超提示右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

综合分析，符合右侧急性阑尾炎的临床诊断。

【诊疗过程】。

患者入院后，首先予以抗感染治疗、止痛治疗，以控制感染和缓解疼痛。

随后进行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。

【诊断意见】。

右侧急性阑尾炎。

【治疗建议】。

1. 术后密切观察患者生命体征变化，及时处理并发症；2. 术后给予抗感染药物，防止术后感染；3. 术后适当给予止痛药物，缓解患者疼痛；4. 术后加强营养，促进伤口愈合。

【出院建议】。

1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查；2. 出院后避免过度劳累，注意休息；3. 出院后饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物；4. 出院后避免受凉，注意保暖。