广东省特种作业操作证核发申请表

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广东省特种作业操作证核发申请表

签字：
日期：
年月日
具备安全培训条件的生产经营单位或单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以
培训机构意见：
上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无
机构印章：
从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
广东省特种作业操作证核发申请表
姓名
身份证号文化程度
单位全称现通讯地
址个人手机（必填）
新申请作业类别
认定种类操作资格
申
请申请作业项目
பைடு நூலகம்
填表时间：年月日
性别
出生年月身体状况单位电话
照片
（彩色白底免冠照片）
所在镇街
承诺告知书 ①无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、色盲、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷等疾病； ②从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形； ③ 符合原国家安全生产监督管理总局30号令《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的报考要求。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。

特种作业操作证申请表

□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除

特种作业操作证申请表

□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”
培训
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
பைடு நூலகம்__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□男□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）

广州市特种设备作业人员资格申请表

广州市特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
近期2寸正面免冠白底彩色照片
出生日期
文化程度
身份证号
通信地址
工作单位
华南农业大学
工作单位地址
广州市天河区五山街483号华南农业大学
邮编
510642
联系电话
申请作业项目
特种设备安全管理员
申请项目代号
A
工作简历
（办理特种设备安全管理员证必须Βιβλιοθήκη 2年以上工作简历）相关资料
□身份证明(复印件1份)
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
同意申请
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人 (签字)：年月日

特种作业操作证申请表

培训
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”

广东省建筑施工特种作业人员培训考核报名申请表

广东省建筑施工特种作业人员培训核查报名申请表
姓名
性别
身份证号
出生年代
用人单位
学历
工作简历
联系电话
选报工种备注
相片
手机号码
□ 建筑起重信号司索工
□ 建筑电工
□ 高处作业吊篮安装拆卸工
□ 塔式起重机起重司机
□ 施工起落机起重司机
□ 物料提高机起重司机
□ 塔式起重机安装拆卸工
□ 施工起落机安装拆卸工
□ 物料提高机安装拆卸工
□ 一般脚手架建筑架子工
□ 附着起落脚手架建筑架子工
□ 门式起重机司机
□ 门式起重机安装拆卸工
□ 建筑桩机工（□静压桩机工□柴油锤击桩□辗转钻机桩机工□深层搅拌桩机工□冲击钻机桩机工□粉喷桩机桩机工）
自己能否自觉参加特种作业工种培训□是□否署名：
报名条件：
（一）年满 18 周岁且吻合相关工种规定的年龄要求；
（二）经医院体检合格且无阻碍从事相应特种作业的疾病和生理缺点；
（三）初中及以上学历；
（四）吻合相应特种作业需要的其余条件。

精心整理，仅供参照编写文案使用，请按实质需求再行更正编
辑
附注：因字体以致某些流程框图没法正常显示，请单击流程框
图调整字体即正常显示2020年 2
月。

补办或换发安全资格证书(特种作业操作证) 申请表

补办或换发安全资格证书(特种作业操作证)
申请表
事项种类：受理编号{20 }
姓名
性别
出生年月
照片
文化程度
政治面貌
身份证号
单位名称
单位
地址
职务
证书
名称
补办/
换发
联系
Hale Waihona Puke 电话登载作废声明媒体名称/日期
补发或换发证书的理由:
申请人:
年月日
主管单位审核意见:
负责人签字:
年月日(公章)
省局政务受理中心意见：
(公章)
年月日
河南省安全生产监督管理局安全培训主管部门意见:
(公章)
年月日
注:此表同时可用于补办特种作业人员资格证书的申请，均为一式三份(含彩色1寸近期免冠照片),省局政务受理中心、人事培训处、制证单位各存一份。

广东省特种作业操作证年审流程

广东省特种作业操作证年审流程
一、提交申请
1.准备年审所需材料
2.前往当地特种作业操作证办公机构
3.递交年审申请表格
二、材料审核
1.审查申请表格和所需材料
（1）身份证明文件
（2）特种作业操作证原件
（3）相关培训证明
2.核实申请人资格和证件真实性
三、缴费
1.根据规定缴纳年审费用
2.领取缴费凭证
四、考试
1.安排特种作业操作证年审考试
（1）理论考试
（2）实操考核
2.参加并通过考试
五、审核结果
1.审核通过
（1）领取新的特种作业操作证（2）更新证件信息
2.审核不通过
（1）接受再次培训
（2）重新申请年审
六、更新记录
1.更新特种作业操作证信息
2.记录年审日期和结果
3.存档相关年审文件。

特种作业操作证考核申请表

XX省特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年月日
年月至年月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。

特种作业操作证申请表【模板】

特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

特种作业操作证申请登记表

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

特种作业人员考试和颁证申请表

考试机构意见
区县分中心（盖章）：
经办人签字：
年月日
备注：此表仅用于特种作业人员新取证申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件。
特种作业人员考试和颁证申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
贴照片处
文化程度
联系电话
身份证号
作业类别
操作项目
工作单位
培训时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日至年月日，共计：学时
个人简历
诚信声明
本人符合特种作业人员（）资格条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、个人健康承诺书等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。
申请人签名：

广州特种设备作业人员考核申请表

广州市特种设备作业人员考核申请表
注：1、请用签字笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期二寸正面白底免冠彩照2张（规格：32*40mm）、有效身份证复印件1份、学历证明复印件一份； 3、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历；4、考试机构与申请人对于申请人身体状况是否适应所申请考核作业项目需要有不同意见时，以县级以上医院出具的体检证明为准。

特种设备作业人员身体条件要求
电梯电气维修：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲色弱等妨碍作业的疾病及生理缺陷。

起重机械（含司机和指挥）：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。

起重机械维修：身体健康，双目视力均不低于4.9，无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥的疾病及畏高等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。

场（厂）内机动车辆司机：身高1.5米以上（驾驶大型车辆须1.6米以上），双目视力均4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱，左右耳距音叉0.5米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。

锅炉水质处理：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍作业的疾病及生理缺陷。

锅炉司炉、压力容器、压力管道：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍司炉作业的疾病及生理缺陷。

特种设备安全管理员：身体健康状况良好，能够胜任该项工作。

广东省特种作业操作证核发申请表和个人健康承诺书

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签名：
日期：
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
机构盖章
单位印章或主要负责人签字：
年月日
年月日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”)：
○自取
○邮寄（到付）
邮寄地址：邮政编码：
收件人：联系方式（必填）：
个人健康承诺书
本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质
性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。
特此承诺
承诺人签字：
身份证号码：
日期：
广东省特种作业操作证核发申请表
填表时间：年月日
姓名
性别
相片
出生年月
身份证号
文化程度பைடு நூலகம்
身体状况
单位全称
单位电话
个人手机
(必填）
个人电话
通讯地址
邮编
操作资格
认定种类
新
申
请
申请作业类别
申请作业项目
复审
换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关

特种作业操作证申请登记表

辩色力
医生签名：
年月日
（医院公章）
连续从事本工作时间
上次复审时间
身体运动能力
作业类别
有疾病和生理缺陷
操作项目
其它
个
人
总
结
复审期内奖励及违章、事故情况
考
试
成
绩
考核成绩：
主考人签字：
年月日
单位安技部门或培训考核机构意见
负责人签字：
（公章）
年月日
审验
结果
审验人：年月日
特种作业操作证申请登记表
由
申
请
人
填
写
姓名
性别
文化程度
相片
（一寸）
工作单位或住址
邮政编码
联系电话
申请作业类别
操作项目
身份证号码
身体条件
身高
视
力
左
听力
左
体检结论：
医生签名：
年月日
（医院公章）
辩色力
或
右
身体运动能力
有无防碍本作业的疾病和生理缺陷
考试情况
理论
成绩
考核成绩：
主考人签字：
年月日
培训
机构
意见
负责人签字：
（公章）年 ຫໍສະໝຸດ 日实际操作考核成绩：
主考人签字：
年月日
县区
安监
局意见
负责人签字：
（公章）
年月日
考核发证部门意见
年月日
发
证
登
记
作业类别
操作项目
操作证号
有限期限
发证日期
经办人
特种作业操作证复审登记表

(考证)A广州市特种设备作业人员资格申请表

□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人 (签字)：年月日
广州市特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
男
近期2寸正面免冠白底彩色照片
33*48MM
出生日期
文化程度
身份证号
通信地址
工作单位
工作单位地址
邮编
联系电话
申请作业项目申请项目代号 Nhomakorabea工作简历
1.2018年1月至现在在本单位从事特种设备相关工作
相关资料
□身份证明(复印件1份)
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）