超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
章、诊疗护理规范和常规。
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2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一、科室管理（100分）
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The鍦companion潰鎺у埗鍣?100
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
20
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
20
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
13
四、临床影像质量控制与持续改进（250分）
250
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版本.doc
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1 、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2 、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3 、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4 、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5 、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6 、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1 、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣 1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及10 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
103、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规和常规。
超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版.docx
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
年月日分值评分100一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和理法律、法规、规和常规。
超声科医疗质量考评标准
未做到不得分，每少1例扣0.5分
24
3 严格执行超声介入人员技术准入制度
1、未建立制度扣3分； 2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制
3
度； 2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1
1、无相应组织或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；
次），记录内容包括现存问题、整改措施等；
医疗安全管理的上报、 登记及会议记录
五、设备管理 设备管理
4 对疑难病例、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊 床边B超）15分钟到达； 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范； 3、邀请外来专家会诊或外出会诊需报医务科批 准；
1、1次未做到扣2分； 2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发 现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分； 3、未报告医务科每例扣2分；
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分
2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上 报加扣4分
5
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记 录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
2、报告单质量合格
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂 1、发现1份不合格扣2分；
15
改，签全名；
2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1
2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内 次扣3分；
报告结果无明显差异；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间 二、质量管理 1、检查申请单质量 2、建立检查随访制度 三、医疗工作制度 1、技术准入制度
心血管超声和心功能科医疗质量评价体系与考核标准
16
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
未达到规定要求的酌情扣分。
10
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
10
二、患者服务与患者安全（150分）
150
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
9
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
9
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
12
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
未按规定执行不得分
未按规定执行不得分
抽查技术人员相关操作技能不熟悉不得分。
抽查护士技能操作及介入相应理论知识。
3
3
4
8
7
4.心血管超声介入诊疗管理
1.介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。
2.实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
415超声科医疗质量评价体系与考核标准对
超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分） 501、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票卫生管理法律、法月质控考评为零分。
否定规和规章。
或倒2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考扣分评为零分。
（做3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质到打控考评为零分。
√，做4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考不到评为零分。
打×）5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及发现此类情况，当月质控考评为零。
经济利益影响。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣82、建立健全各项工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。
职责。
制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法3、医务人员严格7执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管和常规。
酌情扣分。
理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
20
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
30
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
资源县人民医院
物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
检查日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（100分）
100
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
未进行该项目时酌情扣分。
20
三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进（100分）
100
加强急诊超声/心电图质量管理，不断提高急诊质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声/心电图场所，医护人员相对固定，独立排班。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
12
2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。
超声科医疗质量考评标准
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分
2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上 报加扣4分
5
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记 录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
2、科室二级质控
3、自查制度 4、请示报告制度
5 预约病人在预约时间内检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
15
5
检查各科超声申请单质量，并做好登记，统计全 院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单 交医务科
由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.5~2分；
10 每月随访50例，与手术病理对照？？
医疗安全管理的上报、 登记及会议记录
五、设备管理 设备管理
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
2
1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊 床边B超）15分钟到达； 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范； 3、邀请外来专家会诊或外出会诊需报医务科批 准；
1、1次未做到扣2分； 2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发 现1次会诊结到不得分，每少1例扣0.5分
24
3 严格执行超声介入人员技术准入制度
1、未建立制度扣3分； 2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制
3
度； 2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1
1、无相应组织或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；
次），记录内容包括现存问题、整改措施等；
人民医院超声科质量考核标准
⒉各项阳性率每降低1个百分点扣0.5分。
3
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
三、医疗安全
25分
5
危急值报告制度
⒈无危急值报告制度此项不得分。⒉有“危急值”制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确，根据情况酌情扣1-2分。
六其他
2分
2
完成医院下达的医疗任务等工作
不及时完成1次扣1分
考核日期：
考核者：
交接双方未签1次扣1分、其它不符合规定每项扣0.5分；
3
查对制度：工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣1分；2、其它缺项每项扣0.5分。
3
新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证
检查科室开展新技术准入及质控记录。
未按规定执行1项扣0.5分
3
设备安全事件应急预案。
⒈无超声设备安全事件应急预案扣1分。
⒉相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。
五、
业务培训计划
3分
3
1.培训计划，实施记录、考核记录完整，
2.医护人员三基考核合格率
1.不符合1次扣0.2分；
2.理论考试每年2次，60分为合格，合格率≧90%，一个人不达标扣0.5分；平时抽查，每月按科室人员的20%进行提问考核，抽查1人次不合格扣0.5分
6
建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
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30
4、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种
方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方 法者酌情扣分。
25
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施 操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的 有效手段。
6
设制度、继续教育 制度并组织实施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。
尢科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。
8
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
8
6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育 项目或科研的能力。
超声科医疗质量评价体系与考 核标准（完整版）
资源县人民医院
物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
（月份）
检查日期： 年 月曰
评价指 标
评价要点
评价方法
分 值
评 分
、科室管理（100分）I
100
i、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
无识别标示不得分。
25
5、主动报告医疗 安全（不良）事件， 鼓励患者参与医 疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。
20
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗， 为患者及其家属提供相关的健康知识教育， 协助患方对各种检验前期准备工作作岀正确 理解与选择。
16
4、制定本科室突 发事件应急预案
（医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
12
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。
无联系渠道酌情扣分。
10
5、建立卫生专业 技术人员梯队建
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。
无科室梯队建设目标、 制度、和实施措施 的酌情扣分。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
20
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、 《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处 理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件 应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、 以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管 理办法》、《医师外岀会诊管理办法》、《麻醉药品 和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡岀现此类情况者，当月质控考评为零。:
2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度， 分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨 论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分 级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度， 病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
12
2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需 要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完 成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完 成超声影像报告。
未在规定时间内岀具报告视其情况酌情 扣分。
20
3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊 需要。
未按规定执行不得分。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
30
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受相关检查时
未进行该项目时酌情扣分。
20
分、急诊超声心图
冬质量控制与持续改进（100
100
加强急诊超声/心 电图质量管理，不 断提高急诊质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声/心电图场所， 医护人员相对固定，独立排班。
月质控考评为零分。
一票否 疋或倒 扣分
（做到 打“， 做不到 打X）
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的， 当月质控考 评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质
控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，尢相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。
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3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
25
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。
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四、临床影像质量控（
制与?
寺续改进（250分）
250
1、实行影像全程质 量管理，确保影像 检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项 “超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告 知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约 时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声 检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药 品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、 试剂过敏等突发时间的抢救预案。
每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 相关制度者，酌情扣分。
10
3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规 范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 和常规的，酌情扣分。
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4、急诊超声/心电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应具有相应资质人员对影像 报告进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及 登记记录酌情扣分。
20
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 求。
未按规定执行不得分。
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6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医 院感染防控要求。
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
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一、患者服务与患者安全（250分）
250
i、医疗服务的可 及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告 具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
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2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
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2、患者投诉与纠 纷处理。