长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热的诊断思路(1)
中国实用乡村医生杂志 ２００８年第１０期（第１５统病变引起。
各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植物神经失调都可引起发热，可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。
表现为体温突然升高，可达４０￣４１℃，可持续数小时至数天，或体温突然下降至正常，一般无寒颤，不伴随体温升高出现脉搏和呼吸增快，不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。
中枢性发热应用抗生素及解热药无效。
４ 药物热药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发热。
经观察证实，引起药物热的药物中，以抗感染药物最为常见。
抗菌药物可以引起一些变态反应，是Ⅲ型（免疫复合物型）变态反应，属于一种质变的异常，故减少药物剂量后不会改善症状，必须停药。
以发热为唯一症状的药物热并不多见，同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等，伴随症状亦无特异性。
其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。
有些药物也可直接作用于中枢，影响体温调节机制，从而导致中枢性发热。
其热型以弛张热为主，但临床上，多数患者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。
药物热的体温多在３７．３￣４０℃，偶有高达４０℃以上。
典型的药物热出现在用药后第７～１０天，若此前接触过此次所用的药物，则常常在用药后数小时内即出现发热，停用致热药物后，体温常在１～２ ｄ内降至正常。
目前，药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激发试验等进行综合判断。
综上所述，要诊断一些不常见的原因导致的发热，首先要详细地询问病史，如起病的缓急、发热的期限和程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。
其次是详细的体格检查，包括基础的生命体征以及皮疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形，还要注意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。
辅助检查更为重要，主要是：①初步的实验室检查，包括三大常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、结核菌素试验、艾滋病病毒、Ｘ线检查等。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
不明原因发热的诊断与处理
不明原因发热的诊断与处理不明原因发热，即体温超过正常范围（正常人体温37°C左右），且没有明显引起发热的病因（如感染、炎症等），是一种常见的临床问题。
不明原因发热的确切病因可能是多种多样的，因此，对此类患者的诊断与处理需要综合临床表现、体征、实验室检查与影像学检查等综合评估。
对于不明原因发热的诊断与处理，一般可以遵循以下几个步骤：1.详细的病史询问与体格检查：包括病史的询问（是否有感染、炎症、手术、旅行史等）、发热的特点（持续性、间歇性等）、伴随症状（咳嗽、咳痰、腹痛等）等，以及体格检查（皮肤、淋巴结、心肺、腹部等）等。
这些信息有助于狭化诊断范围。
2.实验室检查：针对不明原因发热，可以进行血常规、白细胞分类计数与CRP（C反应蛋白）、肝肾功能检查、电解质检查等常规检查。
此外，可以根据临床症状与体征有针对性地开展其他实验室检查，如自身免疫相关指标（ANA、ds-DNA等）、肿瘤标记物等。
3.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线摄片、腹部超声、胸部CT、腹部CT、全身骨扫描等影像学检查，帮助排除结构性病变与评估可能的炎症、感染、肿瘤等异常改变。
4.特殊检查：在较为复杂的不明原因发热情况下，可能需要进行病原学检查，如病毒学检查、细菌学检查、真菌学检查、结核学检查、寄生虫学检查等。
此外，还可以行骨髓穿刺、肌肉穿刺、组织活检等以获取进一步诊断依据。
1.对症处理：包括对发热症状的缓解，如使用退热药物（对感染性原因导致的发热不宜过早使用）。
2.寻找潜在病因：根据病史、体格检查与实验室检查的结果，结合已知疾病的临床特征，尽可能寻找潜在的病因，如结缔组织病、肿瘤、感染等。
3.联合治疗：对于不明原因发热的患者，在明确无感染性原因后，可以考虑使用免疫调节剂，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
总之，不明原因发热的诊断与处理需要综合考虑多种因素，包括病史、体格检查、实验室检查与影像学检查等，以明确病因并制定合理的治疗方案。
论不明原因发热的诊断思维
征思维法（ 纵 向思维 ） 进 行 针 对性 的 检 查 ， 迅 速 明 确 诊 断（ 找 到北 极 星 ） 。 第二种方法 ， 假如你不 够幸运 ， 抬 头一望 ， 满 天 星
病程 ≥３周 、 体温 多次 ＞ １３ ８ ． ３ ℃、 经 １周详 细检查仍 未
明确 诊 断 ３ 个 条 件 才 能 诊 断 … 。此 概 念 的优 点 主 要 是 剔 除 了病 因 较 明确 、 诊 断 较 容 易 的一 些 发 热 ， 专 指 临 床
１ 思 维 方式
思维方式是人们大 脑活动 的 内在程 式 ， 其对人 们 的言行起决定性 作用 ， 什么样 的思 维决定一 个人采 取
什么样 的行 动。思 维 方 式 主 要 有 横 向思 维 （ １ ａ ｔ ｅ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｋ ｉ ｎ ｇ ） 和 纵 向思 维 （ ｖ ｅ ｒ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｋ ｉ ｎ ｇ ） 等方法。
查 中 的某 一 有 意义 的特 征 点 ， 直 接 切 人 病 因正 题 ， 展 开
向的、 发散的思维 理论依 据 ， 训 练 了人们 的创造 性 、 革
新性 。纵 向思 维 遵 循 一 条 最 明 显 的 思 维 路 线 ， 即 直 上 直 下地 思 考 。纵 向 思 维 者 对 局 势 采 取 最 理 智 的 态 度 ，
・
２・
临床误诊误治 ２ ０ １ ３ 年４ 月第 ２ ６ 卷第４ 期 Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｉ ｓ ｄ ｉ ａ ￣ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ＆Ｍ ｉ
目前 不 明 原 因发 热 （ ｆ ｅ ｖ ｅ ｒ ｏ ｆ ｕ ｎ ｋ ｎ ｏ ｗ ｎ ｏ ｒ ｉ ｇ ｉ ｎ ， Ｆ Ｕ Ｏ） 的诊 断 主 要 是 采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ的标 准 ， 即 同 时满 足 发 热
“不明原因发热”病因诊断经验谈
03
谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；
近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；
感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；
2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
恶性淋巴瘤（少数情况下）；
3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
感染性疾病：半数左右 风湿性疾病：20% ～ 30%左右 恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
方法：
四、FUO病因诊断的一般方法
举例：
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。
四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、FUO病因诊断的一般方法
三、FUO病因诊断对临床医生的要求
四、FUO病因诊断的一般方法
2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
成人不明原因发热急诊的临床研究
成人不明原因发热急诊的临床研究发表时间：2010-12-28T10:50:48.413Z 来源：《中外健康文摘》2010年第33期供稿作者：梁战夏科焱赵凯华[导读] 探讨不明原因发热（FUO）的原因梁战夏科焱赵凯华（四川省泸州市龙马潭区中医院四川泸州 646000）【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)33-0005-02【摘要】目的探讨不明原因发热（FUO）的原因。
方法回顾性分析2004年10月至2010年9月间在我院急诊科收治的不明原因发热的患者140例。
结果 140例患者中经各种检查或诊断性治疗最终明确诊断是120例，确诊率85.7%。
病因包括感染性疾病63例（52.5%），其中结核病21例（33.3%）；结缔组织病42例（31.7%），其中系统性红斑狼疮16例（38.1%）；肿瘤性疾病12例（10.0%）；其他疾病3例，出院时仍未确诊的20例。
结论感染性疾病是本组FUO患者主要病因，细菌感染是主要病种，结缔组织病和肿瘤性疾病在本组FUO病因中也占重要地位，大多数FUO经仔细的临床检查和分析是可以得到确诊的。
【关键词】不明原因发热回顾性研究【Abstract】 Objective To investigate the causes of fever of unknown origin(FUO). Methods The clinical date in 328 patients with FUO were retrospectively analyzed who were hospitalized in the my Hospital from 2004 to 2010. Results Out of 140 FUO cases, definite diagnosis was eventually achieved in 120 patients(85.7%).The most causes of FUO were infectious disease(52.5%), with tuberculosis accounting for 33.3% of cases of infection. 42 patients were suffered from collagen vascular disease(CVD): with systemic lupus eythematosus 38.1%. 10.0%(12/120) of the FUO case were diagnosed as malignancy. Miscellaneous cause were found made in the remaining 20 cases until they dischargeed form the hospital. Conclusions In most FUO cases the cause can be diagnosed eventually after careful analysis of clinical date. While infectious diseases especially tuberculosis, were still the most common causes of FUO. CVD and malignancy were also major cause of FUO. The cause of FUO can be identified by clinical symptoms, signs and laboratory examinations.【Key words】 Fever of unknown origin Retrospective study1998年我国发热性疾病学术研讨会上将FUO统一定义为发热持续2～3周以上,体温≥38.5 ℃,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1]。
95例经典型不明原因发热的病因及临床特点分析
95例经典型不明原因发热的病因及临床特点分析引言不明原因发热（PUO）是指患者体温超过38.3°C，持续超过3周，且在连续1周内未能明确诊断的情况下。
PUO是临床上常见的一种症状，但对于患者来说却是一个严重的困扰，因为不知道病因，治疗也相对困难。
近年来，PUO的发病率有所上升，因此对PUO的诊断和治疗变得尤为重要。
本文将针对95例经典型不明原因发热的病因及临床特点进行分析，以期对PUO的临床诊断和治疗提供一定的参考价值。
一、感染性病因在95例PUO患者中，感染性病因是最常见的原因之一。
原发性感染占绝大多数，多见于病毒感染和细菌感染。
细菌感染方面，以结核病、链球菌感染、布鲁菌病等为主。
病毒感染主要表现为流感、登革热、乙型肝炎等。
真菌感染和寄生虫感染也是导致PUO的重要原因之一。
临床特点：感染性PUO患者通常伴有明显的全身症状，如畏寒、乏力、食欲减退等。
部分患者可能出现呼吸道感染、肝脾肿大、皮疹等局部表现。
二、风湿免疫性病因风湿免疫性病因也是PUO的常见原因之一。
如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等风湿性疾病。
临床特点：风湿免疫性PUO患者常伴有全身多系统受累的症状，如关节疼痛、关节肿胀、皮疹、心包炎等。
三、恶性肿瘤恶性肿瘤也是PUO的重要原因之一。
淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等恶性病变是常见的病因。
临床特点：恶性肿瘤性PUO患者通常表现为进行性体重减轻、贫血、淋巴结肿大等全身症状。
四、代谢性病因代谢性病因也是导致PUO的原因之一。
包括糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全等。
临床特点：代谢性PUO患者常伴有代谢紊乱的表现，如多饮多尿、体重减轻、疲乏无力等。
五、其他疾病除上述病因外，还有一些其他疾病也可能导致PUO，如药物热、结缔组织病、过敏反应等。
临床特点：这些疾病的PUO患者表现多样，需要结合详细的病史和临床检查来进行诊断。
结语PUO的病因多种多样，临床上需要进行全面的评估和诊断，以确定病因，并采取相应的治疗措施。
对不明原因发热病因诊断分析
对不明原因发热病因诊断分析【摘要】不明原因发热的病因诊断是目前医学界面临的世界性的难题，迄今为止还有近百分之十的不明发热原因的患者不能够明确病因，由于本症的病因较复杂，牵涉的系统病会很多，不能够明确的进行归类，因此是一个非常棘手的医学难题。
在医院内这种病情一般由内科医生诊治，分科比较细的一些医院将会由呼吸科的医生诊治，近几年此类患者的医生与科室逐渐增多，原因之一就是发热现象涉及到多种疾病的发生，如感染、肿瘤、呼吸道、风湿与血液等，目前的许多医院将发热原因归于感染科的诊治，因此医师在诊治方面必须要有独到的见解，进一步积累诊治经验，提高诊治水平。
【关键词】不明原因发热病因诊断诊治经验1 引言不明原因发热fuo无论是在国内还是在国际上都有准确的定义，它主要包含了三点：发热的时间连续三周以上、体温次数超过38.3度、经过完整的病史询问、体检、常规实验的检查确诊等三类现象，fuo虽然是症状的诊断，而不是疾病的诊断，但是在一定程度上要求十分严格，大多数疾病都可以在相对较短的时间内确定病因，fuo 的发病率不是很高，医师要认真的对待不明发热而引起的原因，特别是针对比较复杂的长期高热，要保持足够的重视程度。
2 提高fuo诊治医师的诊断水平对病史的详细采集、全面的体格检查是诊断过程中重要的的步骤，要针对发热为主的就诊患者，明确他们发热的主要原因，排除体温生理性、波动性或者伪装热的现象，在病史、身体特征了解的基础上，进行有目的地反复检查与测试，提高阳性率，对检查结果做详细的临床分析与判断，一旦发现fuo患者的异常，及时的进行追踪检测，对检测结果仍然不明确的患者，就不能盲目的进行检查，而应该重新进行病史的采集、反复的体检、不断分析检查结果，及时发现有诊断意义的线索。
2.1 加强fuo诊断医师的诊断水平是最基本的要求。
诊治医师必须具备内外科的医学理论，否则很难从纷繁负责的的现象或临床疾病中把握有价值的线索。
2.2 熟练的掌握感染性疾病在fuo的病因。
长期不明原因发热的诊断思维程序及首诊处理
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
发热性疾病的病因学和诊断策略
发热性疾病的病因学和诊断策略发热性疾病是指患者出现不明原因的发热，这种病情被广泛认为是一种疑难杂症。
通常来说，这种疾病是发展在临床实践中的，它是一种经过仔细诊断和治疗才能确定的疾病。
对于世界各国的医疗卫生系统来说，研究发热性疾病及其治疗，已经成为一项急需推广的重要任务。
1. 发热性疾病的病因学发热性疾病的病因学是通过多种手段对疾病的病因进行详细分析，然后针对病因给出相应的治疗策略。
近年来，随着医学技术的不断发展，研究发热性疾病的病因学也得到了很大的发展。
在病因学方面，发热性疾病的病因多种多样，无法用一种简单的方法来解释。
研究表明，麻疹、风疹、病毒感染、结节病、葡萄球菌感染等都能导致发热性疾病的发生。
当然，每种原因具体表现也有所不同。
2. 发热性疾病的诊断策略针对发热性疾病的诊断，一般需要多种检查手段来确定病因。
通常诊断发热性疾病的主要策略，是在排除各种常见疾病之后，做出进一步的检查并进行详细的分析。
其中，对于发热疾病有必要进行成像检查，这也是发热性疾病的重要诊断手段。
如X线检查、CT检查、MRI检查等。
此外，对于习惯性发热疾病等慢性发热疾病，医生需要在诊断过程中，仔细评估患者的病史、家族病史、口腔检查结果和实验室检查结果等，并综合分析得出诊断结论。
3. 发热性疾病的治疗发热性疾病的治疗，通常需要结合多种手段来进行。
其中，药物治疗是最常见的治疗方式之一。
对于发热性疾病，一般采用的是抗生素类药物治疗，也有可能需要联合使用其他药物，比如糖皮质激素类药物等。
除了药物治疗外，对于一些特定类型的发热性疾病，还需要通过手术等方式进行治疗。
例如，对于结节病等需要手术治疗的疾病，手术是常见的治疗方式。
总的来说，发热性疾病的治疗需要综合考虑患者的整体情况，并选择合适的治疗方式。
目前，发热性疾病的诊断和治疗仍然处于发展研究阶段，未来需要继续不断地探索和研究，才能为医疗卫生事业的进步和人民的健康提供更好的保障。
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·综述·长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维李刚 李儒贵 谭华炳发热是临床各科常见的症状和体征，常见于感染性疾病，特别是传染病常常伴有发热，许多传染病以“热”命名。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是临床各科，特别是感染性疾病科医师经常面临的问题，患者临床表现特异性差，病因诊断是临床常见的难题，而且引起发热的病因繁多，考验临床医师的知识面和耐心和综合分析能力。
随着时间的推移，FUO的病因学也在发生变化。
近年来，国内外对FUO诊治研究取得一定进展，现作一综述。
一、定义自Petersdorf和Beeson[1]提出FUO的诊断标准，1992年Kanzanjian和Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO 定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
FUO虽然复杂，但诊治仍有规律可循，从发病原因上分析可以分为外源侵入和内源产生两种，外源产生的感染性疾病在FUO 的病因中占30%～75.4%[3-6]，引起感染性疾病的病原体达200多种[7]；感染性疾病中约50%为传染病，提示熟练掌握感染性疾病及传染病的诊治技能对诊治FUO是非常必要的，针对感染性疾病寻找病原体、筛选敏感药物、选用抗感染药物及剂量、疗程、合并用药、对耐药病原体处理、特殊部位感染处理、某些特殊感染（如艾滋病患者合并机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染）处理、抗感染药物的毒副反应的观察和处理、患者基本情况，尤其是免疫功能状态判定等并不容易，FUO诊治水平反映了感染性疾病科医师的综合能力。
除外源侵入的感染性疾病外，内源产生的恶性肿瘤在FUO中所占比例达20%，因此，感染性疾病科医生还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律等；结缔组织病（风湿病）占FUO的10%左右，是感染性疾病科医师还应该掌握的临床表现和诊断方法。
二、病因分类根据前述FUO的病因分布，临床上将FUO分为感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病和炎性血管疾病及其他疾病4类；或根据潜在病因分为4种亚型：经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型[8]；两种分类各有优缺点，对临床诊治FUO均有指导意义。
应根据病史特点、DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-1358. 2014. 01. 032基金项目：湖北省教育厅青年人才项目（No. Q20132101）；湖北医药学院优秀中青年科技创新团队（No. 2011CXX01）作者单位：442000 十堰市，湖北医药学院附属人民医院感染性疾病科、肝病研究室通讯作者：谭华炳，Email：renmthb@ 发病情况有重点的进行筛查。
1. 感染性疾病：感染性疾病是FUO的最主要、最常见的病因，结核分枝杆菌、病毒感染位居FUO病因排列的前两位。
上世纪90年代后，结核发病率呈现回升，各年龄段的发病率明显升高[5]，并发症的存在导致结核中毒症状缺乏，特别是肺外结核，很难获得病原学依据。
PPD 试验、血沉影响因素多，特异性不强，阴性不能除外结核，给临床诊断带来困难。
诊断性抗结核治疗存在医疗纠纷隐患。
一组528例FUO病例的回顾性分析，发现感染性疾病占FUO病因的54.9%，其中结核病为13.3%～28.6%，取代普通菌成为主要感染原因[9]。
结核肺外感染中，以脑膜、淋巴、骨等感染更多见[10-11]，临床应注意对这些部位的重点检查。
因此，临床不要轻易排除结核感染。
Aylin等[12]也有类似报道。
病毒感染是FUO另一原因，以EB病毒和巨细胞病毒感染多见，有报道FUO病毒感染占33.05%[13]，但可能是个例。
但近年来新发传染病以病毒感染最常见是一个不争的事实。
2. 恶性肿瘤：虽然恶性肿瘤的发病率上升明显，但随着诊疗技术的进步，对恶性肿瘤引起的发热警惕性提高，恶性肿瘤占FUO病因比例有所下降。
但肿瘤的高发病率以及肿瘤临床表现的多样性决定了肿瘤性发热始终是FUO的重要原因，特别是血液系统肿瘤，如淋巴瘤多见且诊断困难。
以FUO为首发表现的淋巴瘤临床表现缺乏特征性，热型无规律，病情进展迅速，短时间内尚未明确诊断就已经死亡[14]。
在医疗安全形势日益严重的今天提高对这类疾病的认识十分必要。
3. 结缔组织和炎性血管疾病：结缔组织和炎性血管疾病病（含风湿病）一直在FUO的病因构成中占有重要地位。
Bleeker等[15]报道该病是FUO首要原因，这与大多数国内外报道不同。
以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织和炎性血管疾病位居FUO病因的第三位[16]，需要通过相关检查加以排除，有时需要重复检查。
4. 药物热和功能性发热：抗菌药物引起的发热仍是药物热主要原因，注意抗菌药物使用过程中的“二重感染”和“药物热”，注意抗结核药物的“类赫氏反应”和结核控制不佳的鉴别有时颇为困难。
但成分不明中药导致FUO并不少见。
功能性发热以年轻女性多见，一般体温很少超过38.3 ℃，应该属于慢性低热，不属于FUO 的范畴。
三、诊断策略FUO的病因诊断应重视常见病的非常规临床表现[17]，注重“重复与动态”和“完整与重点”的结合是关键。
从发热的发病机制上去分析发热的原因，将FUO分为感染性和非感染性，并通过病史、体检、辅助检查进行系统排查。
1. 重视病史及体检：（1）病史、体检的“细与规范”询问病史要细，严格“起病时间缓急因，主诉性质与三程，治疗经过伴随症，一般情况要详问”，如长期发热患者反复出现先寒战后发热，常提示体内可能存在感染灶，在查体时侧重查找感染灶体征。
当然也有例外，本课题组在临床上曾确诊1例以寒战、发热为主要表现的淋巴瘤。
因此，仔细体检寻找蛛丝马迹十分重要。
（2）重复原则：FUO应反复询问病史，反复体格检查，辅助检查需有目的的重复进行。
（3）重视非特征性表现：常见病的非特征性表现仍较罕见病常见，如难治性关节炎需要注意肺癌的肺外表现，癌症肺转移慢性发热等。
（4）注意定位线索：不论感染或非感染疾病，往往有其常见受累部位，即具有特征性定位表现。
如颞动脉炎在发热的同时常有颞动脉的改变，注意关注发热之外的患者的不适，可能会对明确病因有所帮助。
（5）不唯“特征性”论：动态观察热型可能对FUO 诊断有帮助。
但个体差异、抗菌药物、解热镇痛药物及糖皮质激素的使用等使热型极不典型，以热型诊断疾病几乎难于在临床上办到。
（6）关注伴随“症”和“征”：关注FUO伴随的“症”和“征”，往往可能在其中发现蛛丝马迹，但一定要综合分析。
①寒战：细菌性感染及疟疾常见，结核、伤寒、立克次体、病毒感染、风湿热少见，但不要因寒战就肯定或否定某种疾病。
②皮下小结：皮下结节有时可能成为FUO的诊断线索，需通过仔细检查发现。
结节性脂膜炎于四肢、腹部、臀部、股部等处出现“皮下结节”。
恙虫病的皮肤改变有诊断意义：会阴部、腋窝部的红色丘疹→水疱→中央部分坏死黑褐色或黄褐色圆焦痂。
③组织细胞性坏死性淋巴结炎病前多有上呼吸道感染表现，淋巴结肿大与发热呈正相关，伴一过性白细胞下降，病程相对较长，激素治疗有效，抗菌药物疗效差。
2. 辅助检查的应用：FUO的病因诊断有时是一个困难的过程，根据已有病因学分布以及医师经验进行排查，仅25%的患者可经非侵入性检查明确诊断，绝大多数患者需通过1次或多次组织活检或手术探查等才能明确诊断。
（1）感染性疾病：感染性疾病占FUO病因的绝大多数，根据先无创后有创，先常规后特殊的顺序，对感染可能病灶进行仔细排查，寻找感染病灶等。
通过系统的排查明确病原侵入途径、侵入部位，判断感染的程度；评估是单一感染、混合感染、二重感染；致病菌是否耐药；评估治疗方法。
对起病过程仔细询问可能是发现侵入途径和部位的最佳方法。
（2）风湿结缔组织病：记住风湿结缔组织病是FUO 的原因，从免疫发病的机制上对发热的规律进行分析，对风湿结缔组织病导致的FUO进行相关的检查予以确诊或排除，诊断性使用激素可以有效降低体温，必要时进行皮肤、肌肉或肾组织活检。
（3）恶性肿瘤：通过超声、CT、MRI、同位素扫描或内窥镜（支气管、胃、肠、膀胱）检查，必要时通过骨髓活检、淋巴结或其他组织穿刺活检或手术探查排除肿瘤性发热，恶性肿瘤始终是FUO诊治中必需关注的，有时诸如骨髓活检、淋巴结或其他组织穿刺活检需要重复进行。
3. 诊断性治疗：诊断性治疗是FUO病因诊断时万不得已的措施，存在重大的医疗安全隐患，注意诊断性药物的禁忌证和不良反应。
避免无原则、盲目使用诊断性治疗。
抗结核治疗、敏感抗菌药物治疗、激素治疗均可用于诊断性治疗。
当通过系统的病史询问、细致的体检、详细的辅助检查仍不能明确发热原因或因条件限制无法进行相关检查，诊断性治疗也许对诊断有重要价值。
4. 综合分析临床资料：（1）细菌感染：感染性疾病是FUO的首位原因，发热伴寒战、炎症因子C-反应蛋白（CRP）升高、白细胞和中性白细胞改变对感染性疾病有提示意义。
近年来研究发现，白细胞介素-6（interleukin- 6，IL-6）升高与感染性疾病相关，升高程度与感染程度相关，IL-6＞ 5000 ng/L时，提示存在致死性感染。
（2）真菌感染：抗菌药物的滥用，特殊人群抵抗力低下时，易发生真菌感染。
真菌感染临床表现隐匿，提高认识，关注神经系统、口腔、肺、消化道的症状、体征，可以及早发现。
（3）风湿免疫性疾病：风湿免疫性疾病是FUO常见原因之一，当出现发热伴多脏器损害时，需注意排除风湿性疾病。
（4）肿瘤性发热：肿瘤性发热是FUO第三位的原因，通过骨髓检查、淋巴结活检、影像学检查、血片检查等尽量寻找病因。
（5）少见情况：药物热、肉芽肿性肝炎和假热等均是FUO少见情况。
对药物热要特别注意保健品的应用情况，其中不明成分的中药导致的发热并不少见。
输血史有时是非常有益的线索，对诊断某些特殊感染有重要提示意义。
按照FUO诊断的路线图（反复细致的病史询问、反复细致的体格检查、反复的相关医技检查、必要的诊断性治疗），遗漏的病史和特殊症状、变化的体征、变化的结果会在“重复中”发现。
FUO一定要注意热型：稽留热见于大叶性肺炎，伤寒等；弛张热见于结核，败血症，亚急性、细菌性心内膜炎；双峰热见于大肠埃希菌败血症、绿脓杆菌败血症；间歇热见于间日疟和三日疟；波状热见于淋巴瘤等；双相热见于某些病毒感染，如登革热、麻疹；不规则热多见于流感、风湿热。
5. 实验室检查：常规实验室检查始终是FUO鉴别诊断的基础，对指导进一步检查有重要作用。
已有研究结果值得关注：CRP ＞60 mg/L、嗜酸粒细胞＜40/mm3、铁蛋白＜ 500 mg/L，提示FUO与感染性疾病诊断独立相关[18]；冯少丹等[19]报道降钙素原结合hsCRP对FUO感染性疾病诊断敏感性为95%；邢继成等[20]报道感染性疾病多以ALB减低和α2和β球蛋白升高为主，α1球蛋白无明显变化；肿瘤性多以ALB减低和α球蛋白升高、γ球蛋白升高为主。