cbct检查知情同意书
口腔放射检查知情同意书
5.女性妊娠期间，不能做放射检查。
6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
7.请将您的既往病史（如：曾做过心脏搭桥手术等）及现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适宜接受放射检查。
8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医疗机构已履行了如实告知义务，本人已享有充分的知情同意及选择权利，同意接受放射检查，医疗机构已为我提供并使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）
患者（监护人）签字：
口腔放射检查知情同意书
受检者：性别：男□女□出生年月：年月
检查方式：牙片□全景/头侧/CT□
检查须知：
1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）。
牙科cbct的规章制度
牙科CBCT的规章制度1. 引言1.1 背景牙科CBCT（Cone Beam Computed Tomography）是一种三维成像技术，被广泛应用于牙科诊断和治疗过程中。
为了确保CBCT设备的安全、有效使用，以及保护患者和工作人员的权益，制定和执行一套严格的规章制度是必要的。
1.2 目的本文档旨在规范牙科CBCT设备的使用和管理，确保设备的正常运行和患者的安全。
2. 设备使用2.1 资质要求所有使用CBCT设备的牙科医生和技术人员应具备以下资质要求：•拥有相关牙科执业资格证书；•参加并通过经认可的CBCT设备培训课程；•掌握CBCT设备的操作技能和影像解读能力；•定期参加继续教育课程，保持专业知识的更新。
2.2 使用流程2.2.1 预约检查患者在接受CBCT检查前，需提前预约，并签署知情同意书。
2.2.2 检查准备•患者需如实提供个人病史和既往影像资料；•患者需按照要求取下金属物品和可磁性物品；•患者须遵循CBCT设备使用前的指导要求。
2.2.3 检查操作•检查由经过培训的技术人员协助完成；•操作过程中需确保患者安全并保护其隐私；•操作前后，应检查设备的正常工作状态。
2.3 设备维护2.3.1 日常清洁•定期清洁CBCT设备外观和控制面板；•使用专用清洁剂和布进行清洁；•避免使用对设备造成损害的化学物质。
2.3.2 定期维护•按照设备厂商提供的维护手册，制定定期维护计划；•委托厂商或资质认证的维修人员进行设备维护；•定期检查设备硬件和软件的更新情况。
3. 质量控制3.1 影像质量3.1.1 准确重现•确保CBCT设备参数和操作流程准确重现；•确保患者摆位的准确性，避免运动造成图像模糊。
3.1.2 辐射剂量•优化设备设置和参数，尽量减少辐射剂量；•根据检查部位和目的，选择合适的扫描区域和层厚。
3.2 质量管理3.2.1 影像解读•由具备CBCT影像解读资质的牙科医生进行；•结果应准确、及时记录，并与患者病历关联。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。
拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。
但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。
出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。
另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。
虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。
二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。
在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。
如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。
补牙材料的选择也会影响治疗效果。
不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。
三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。
但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。
根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。
口腔医院患者知情同意书
口腔医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们口腔医院进行口腔治疗。
为了确保您在治疗过程中充分了解自己的权益和责任，我们特此向您提供以下知情同意书。
请您在仔细阅读并理解后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以下条款：一、治疗方案的说明1. 医生将根据您的口腔状况制定相应的治疗方案，并向您详细解释治疗的必要性、预期效果、可能的风险和并发症，以及治疗费用等信息。
2. 在治疗过程中，医生可能会根据您的具体情况对治疗方案进行调整，以确保最佳治疗效果。
二、治疗风险的告知1. 口腔治疗具有一定的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、牙齿敏感等。
在极少数情况下，可能会出现严重的并发症，如牙齿或牙周组织的损伤。
2. 医生将采取一切合理的措施来降低治疗风险，但无法完全消除风险。
请您在签署同意书前，充分了解并接受这些潜在风险。
三、治疗费用的说明1. 在治疗开始前，医生将向您详细解释治疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、材料费等，并为您提供费用明细。
2. 如果治疗过程中出现额外费用，医生将及时向您说明，并征得您的同意。
四、治疗期间的配合事项1. 请您在治疗期间遵守医院的规定和医生的指导，配合医生完成治疗。
2. 请您在治疗期间保持口腔卫生，定期进行口腔检查和维护。
五、隐私保护1. 医院将严格保护您的个人隐私，不泄露您的个人信息和治疗记录。
2. 在治疗过程中，医院可能会拍摄或记录相关的医疗资料，用于医学研究和教学目的。
未经您的同意，医院不会将这些资料公开或用于其他用途。
六、其他事项1. 如果您对治疗方案、费用或其他事项有任何疑问，请随时与医生或医院工作人员沟通。
2. 如果您在治疗过程中出现任何不适或并发症，请及时告知医生，以便及时处理。
请您在阅读并理解以上内容后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以上条款。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时与医生或医院工作人员联系。
患者签名：_______________________日期：_______________________医生签名：_______________________日期：_______________________口腔医院地址：_______________________联系电话：_______________________电子邮箱：_______________________。
牙科患者知情同意书
牙科患者知情同意书
我司将对您进行牙科治疗。
在开始治疗之前，请您仔细阅读下列内容，并在同意的前提下签署该知情同意书。
我司义务
我们承诺为您提供专业、安全、高质量的牙科治疗服务，包括但不限于：
- 牙齿检查和诊断
- 牙齿洁治和预防性维护
- 牙齿填充和修复
- 牙齿矫正和正畸手术
- 牙齿拔除和根管治疗
- 牙齿种植和修复
风险和不确定性
牙科治疗可能存在一些风险和不确定性，包括但不限于：
- 麻醉的过敏反应或不良反应
- 牙齿敏感或疼痛
- 牙齿龈出血或肿胀
- 牙齿感染或炎症
- 牙齿移位或变色
- 牙齿种植失败或修复失效
请您理解，在某些情况下，由于个体差异、牙齿状况或治疗困难，我们无法预知或完全控制特定治疗结果。
选择权和同意
在接受牙科治疗前，您有权：
1. 向医生了解治疗方案、进度、费用和可能的风险；
2. 向医生提问，了解您关心的问题；
3. 寻求第二意见，以便做出明智的决定。
只有在了解并接受这些信息后，您才应该签署这份知情同意书。
知情同意的撤销
您有权在任何时间撤销这份知情同意书，并选择终止或更换牙科治疗。
申明
请您在签署本知情同意书之前，确保已全面阅读并理解上述内容。
如有任何问题，请随时向我们的医生咨询。
_________________ __________________
患者签名日期
_________________ __________________
医生签名日期。
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
牙医必备口腔知情同意书大全
牙医必备口腔知情同意书大全一、患者信息同意书尊敬的患者：您好！为了保障您的口腔健康，我们诊所需要获取一些您的个人信息，以便为您提供更好的口腔诊疗服务。
我们郑重承诺，对您的个人信息将予以妥善保管，绝不泄露或滥用。
请您填写以下个人信息，并在同意出具此同意书后进行治疗。
姓名：年龄：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：此外，我们还需要获取您的个人病史和口腔状况等相关信息，请您如实填写，以保证我们能准确了解您的病情。
同意出具人（签字）：日期：年月日二、口腔治疗同意书尊敬的患者：为了充分了解您的病情和提供科学有效的治疗，我们需要您的充分配合和同意。
在此之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案：根据您的病情，我们将制定相应的治疗方案，并进行逐步治疗。
在治疗过程中，可能需要进行正畸、牙齿修复、拔牙等治疗。
请您理解，并认可治疗方案。
2. 麻醉方式：有些治疗可能需要使用麻醉。
我们将根据情况选择合适的麻醉方式，以保证治疗的安全性和舒适度。
3. 风险和并发症：任何医疗治疗都可能存在一定的风险和并发症，口腔治疗也不例外。
例如，可能会出现疼痛、出血、感染等情况。
在治疗过程中，我们会尽可能采取一切措施减少风险，但无法完全避免。
请您理解并接受这些风险。
4. 孕妇和特殊人群：如果您是孕妇、有心脏病、高血压、血液疾病、免疫功能低下或其他特殊情况，请提前告知我们，以便我们能更加细致地评估风险，并根据您的具体情况进行治疗。
5. 费用及治疗时间：治疗的费用和时间会根据不同的病情差异而有所不同。
我们将尽可能提供准确和详细的治疗方案及费用说明，同时也会根据实际情况进行适当调整。
6. 治疗后注意事项：治疗后，请您按照医生的建议进行护理和用药，保持口腔卫生，并定期回诊进行复查和评估。
在您详细了解并确认以上事项后，我们将按照约定的治疗方案进行操作。
同意出具人（签字）：日期：年月日三、隐私信息保护同意书尊敬的患者：为了保护您的个人隐私和信息安全，我们郑重承诺遵守国家法律法规关于个人信息保护的相关要求，并采取一系列技术和管理措施，确保您的个人信息不被泄露、滥用或篡改。
cbct检查知情同意书
锥束CT 技术（牙科CT）
知情同意书
一、关于锥束CT 技术
锥束CT技术，又称锥形束容积体层成像技术(Cone- beam Volumetric Tomography， CBVT),出现于20 世纪90 年代后期, 是近年来开始应用于临床口腔疾病诊断的无创性影像方法。
与多层螺旋CT一样，是专门用于口腔三维成像的数字放射线技术，也成为口腔CBCT（Oral CBCT）或牙科CBCT（Dental CBCT）在口腔科各专业诊疗中具有关键作用，最大限度提高诊疗水平，与传统CT比较，具有检查剂量低、空间分辨率高等优点。
三、直观准确的检查结果
四、适用范围
可应用于牙体牙髓、牙周、颌面外科、种植、正畸及修复各专业领域。
五、放射剂量
其有效放射剂量相当于一次根尖周测量片(13- 100uSV)或一次全景断层摄影(2. 9- 11uSV)的4- 15 倍；比传统CT 低5～10 倍。
放射性危害与其他放射性影象技术相同，不能接受放射线照射的患者请向医生说明。
六、参与者声明
我已经充分知晓并理解这份知情同意书，志愿接受牙科CT检查
参加者签名——日期——。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能较多，需要进一步处理，如缝合、止血药物的使用等。
2、拔牙后可能会出现感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等，需要使用抗生素进行治疗。
3、拔牙可能会损伤邻近的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经，导致邻牙松动、牙龈撕裂、牙槽骨骨折、下唇麻木等，虽然这种情况较为少见，但一旦发生，我们会尽力采取相应的措施进行处理。
4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，术后恢复时间较长。
在拔牙前，我们会对您的口腔情况进行详细的检查和评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。
同时，我们也会告知您拔牙后的注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过热、过硬的食物等。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、在补牙过程中，可能会出现酸痛感，尤其是在去除龋坏组织时。
但这种感觉通常是暂时的，补牙完成后会逐渐消失。
2、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和更换。
3、对于一些大面积的缺损，补牙后牙齿的强度可能会降低，容易发生折断，必要时可能需要进行牙冠修复。
4、少数情况下，补牙后可能会出现牙髓炎症或根尖周炎症，需要进行根管治疗。
我们会根据您牙齿的龋坏程度、位置和您的口腔情况选择合适的补牙材料，并为您提供补牙后的护理建议，以延长补牙的使用寿命。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在根管预备和消毒时。
口腔科知情同意书英文版
口腔科知情同意书英文版Informed Consent for Dental TreatmentI, [Patient's Full Name], hereby give my voluntary and informed consent to undergo the following dental treatment, as proposed by my dentist, [Dentist's Full Name]:1. Treatment Description:Dental Procedure:______________________________________________________ ____Explanation:______________________________________________________ ________2. Risks and Benefits:I understand that there may be certain risks associated with the dental treatment, such as:- Post-treatment discomfort or pain- Swelling or bruising- Bleeding or infection- Allergic reactions to medications or anesthesia- Damage to adjacent teeth or tissuesI also acknowledge that there may be benefits to the treatment, including:- Improved oral health and hygiene- Relief of pain or discomfort- Restoration of tooth functionality and aesthetics3. Alternative Treatment:I understand that there may be alternative treatment options available for my condition. These alternatives have been explained to me, and I have been given the opportunity to ask any questions or seek additional information about them.4. Treatment Costs and Insurance Coverage:I acknowledge that the cost of the dental treatment will be my responsibility. I have been provided with an estimate of the treatment costs, which includes any applicable insurance coverage and out-of-pocket expenses. I agree to pay for the treatment as outlined in the financial agreement.5. Confidentiality:I understand that my dental records and personal information will be kept confidential and will only be disclosed with my consent, except as required by law.6. Voluntary Consent:I have read and understood the above information regarding my dental treatment and associated risks, benefits, alternatives, costs, and confidentiality. I hereby grant my voluntary consent for the proposed treatment.Patient's Signature: ________________________ Date:___________________(or Legal Guardian, if applicable)Dentist's Signature: ________________________ Date:___________________Witness Signature: _________________________ Date: ___________________。
消化内镜诊疗前知情告知与签字制度
消化内镜诊疗前知情告知与签字制度消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。
1．诊断内镜（1）告知内容①告知患者内镜检查的目的。
②询问患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产生的并发症，如：麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。
③一旦发生并发症，医师将采取的措施。
（2）知情同意书举例2．内镜治疗知情同意书基本内容（1）经治医师已向我和（或）家属告知了病情。
（2）我和（或）家属已清楚知道内镜治疗的必要性、治疗的方案；可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等，我和（或）家属同意诊断及治疗方案。
经皮内镜下胃、空肠造口术1经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术。
在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建消化道营养通道，具有重要的临床意义。
该方法操作简便易行、安全快捷，并发症少，已成为胃造口管饲营养的首选方法。
胃肠功能正常，但由于各种原因造成经口进食困难，需要长期营养支持者。
1．各种神经系统疾病导致长期丧失吞咽功能（如脑干炎症、变性、肿瘤所致的咽肌麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或颅脑手术后意识不清）不能经口或鼻饲营养者，各种肌病所致的吞咽困难（如重症肌无力、系统性硬化病）以及完全不能进食的神经性厌食者。
2．全身性疾病致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者。
3．口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。
4．外伤或肿瘤造成进食困难者。
5．食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。
6．严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。
1．内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄。
2．严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了保障您的权益，让您对治疗过程有清晰的了解，并确保治疗能够顺利进行，以下是与口腔科治疗相关的各种同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片等，以评估牙齿的位置、牙根的形态以及周围组织的情况。
然而，即使经过了详细的检查，仍可能存在一些无法预知的情况。
拔牙可能引起的并发症包括但不限于：出血、肿胀、疼痛、感染、干槽症等。
出血可能在拔牙后短时间内发生，也可能在数小时甚至数天后出现。
肿胀通常在拔牙后的1 2 天内较为明显，随后会逐渐消退。
疼痛的程度因人而异，一般会在拔牙后的 1 2 天内较为显著，医生会根据情况给予止痛药物。
感染虽然不常见，但如果发生，可能需要使用抗生素进行治疗。
干槽症是拔牙后牙槽骨的局部感染，表现为拔牙创口的剧烈疼痛，通常发生在拔牙后的 2 3 天。
此外，拔牙还有可能损伤邻牙、导致牙槽骨骨折、下颌神经管损伤（如下唇麻木）等较为严重的并发症。
但这些情况发生的概率相对较低。
在拔牙过程中，如果遇到牙根折断等情况，医生可能会根据具体情况采取适当的措施，如尝试取出折断的牙根，或者在不影响您健康的前提下，将残留的牙根留在牙槽骨内。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等，拔牙的风险可能会增加。
请您务必如实告知医生您的健康状况和正在服用的药物，以便医生做出更准确的评估和制定更合适的治疗方案。
在您充分了解了拔牙的相关风险和并发症，并同意接受拔牙治疗后，请在本同意书上签字。
二、补牙同意书补牙是为了修复因龋齿、牙齿磨损或外伤等原因造成的牙齿缺损。
在补牙前，医生会先去除牙齿龋坏的部分，然后根据牙齿缺损的情况选择合适的补牙材料。
常用的补牙材料包括树脂、银汞合金等。
补牙后，可能会出现一些不适，如咬合不适、冷热敏感等。
口腔放射检查知情同意书
患者（监护人）签字：
4.准备生育的男/女性，不能做放射检查。
5.女性妊娠期间，不能做放射检查。
6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
7.请将您的既往病史（如：曾做过心脏搭桥手术等）及现在症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适宜接受放射检查。
8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。
口腔放射检查知情同意书
受检者：性别：男□女□出生年月：年月
检查方式：牙片□全景/头侧/CT□
检查须知：
1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）。
口腔知情同意书模板
口腔知情同意书模板口腔知情同意书模板示例如下:标题:口腔知情同意书模板正文:尊敬的患者:感谢您选择我们作为您的口腔医生。
在这里,我们向您提供口腔知情同意书模板,以帮助您更好地理解您与我们的协议。
1. 病史询问我们询问了您的病史,包括任何口腔疾病或手术史,以及其他与口腔健康相关的问题。
您回答了这些问题,并承诺对我们所提供的服务进行认真、诚实和透明的陈述。
2. 治疗方案在您签署知情同意书之前,我们向您解释了我们的治疗方案,包括治疗目标、治疗计划和可能的风险和益处。
您同意并理解这些治疗方案,并承诺愿意承担可能的风险和益处。
3. 药物使用我们向您介绍了可能的药物使用,并解释了药物的作用、副作用和使用程序。
您同意在治疗过程中使用药物,并承诺遵守我们的用药指导。
4. 知情同意书我们向您提供了口腔知情同意书模板,以帮助您更好地理解您的协议。
您需要仔细阅读和理解这份文件,以确保您已经了解我们的治疗方案、药物使用和注意事项。
您同意我们按照本文件的规定进行服务,并承诺遵守我们的职业道德标准和诊疗规范。
5. 保密性我们承诺对您的个人信息和治疗过程进行保密。
您同意我们不会将您的个人信息或治疗过程透露给任何第三方,除非您事先同意或我们已经获得您的明确授权。
6. 终止服务如果您对我们的服务不满意,或者有任何违反法律或道德规范的行为,您可以随时联系我们,并终止我们的服务。
在您联系我们之前,我们将尽力解决您的问题。
尊敬的患者:您已经同意并理解上述治疗方案、药物使用和知情同意书的内容。
您同意我们按照本文件的规定进行服务,并承诺遵守我们的职业道德标准和诊疗规范。
如果您有任何疑问或需要进一步的解释,请随时与我们联系。
牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书
牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书姓名：性别：出生日期：地址：电话：病历号： X线片号：全景片号： CT片号：诊断：手术名称：一、我理解医生对我介绍的根尖手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需要的时间和费用。
二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。
三、我已了解医生对我介绍的根尖手术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施。
1.麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处理。
2.手中、术后出血，医生将根据情况做止血处理。
3.手中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。
4.术中、术后患牙如出现明显松动，医生可根据情况建议患者就诊牙周科或口腔外科采取必要措施（固定、牙周治疗或拔除）。
一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可望自行改善。
5.术后可能出现某些并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及翻瓣凿骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、感染、龈瓣坏死、龈裂、颌骨骨髓炎、颌骨骨折、病灶区邻近组织（如鼻窦、上颌窦、下颌神经管等）损伤及炎症等，必要时及时就诊。
6.术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等。
7.术后病灶可能出现复发需再次手术，修复体可能需拆除后重新冠修复。
8.术后原瘘道可能继续迁延不愈，致使患牙需要拔出后重新修复。
9.其他手术意外和并发症，需对症处理。
四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良，术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。
五、我同意医生选择的麻醉方式，同意保证手术后24小时内不开车，术后一周内不做剧烈运动。
我同意术后3月、6月和1年定期复查，有不适随诊。
六、我同意将我的病历、照片和视频资料用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
CT知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）CT增强检查用的非离子型碘对比剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
3）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
4）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘对比剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述对比剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
CT增强检查知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号/门诊号
CT增强检介绍
在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘对比剂后再行扫描的技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘对比剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT增强检查是安全的。
放射治疗知情同意书
医院放射治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：需要进行部位的放射治疗。
治疗潜在风险放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。
放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症：1．放射性脑水肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。
2．放射性脊椎炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。
3．唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、龋齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏死等。
4．放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。
5．颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。
6．放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。
7．放射性泪囊炎、眼炎，晶体混浊，白内障，视力减退甚或失明。
8．放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。
9．放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。
10．放射性食管炎、纵隔炎、心肌炎、心包炎等。
11．放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。
12．放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。
13．放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。
14．放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。
15．儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。
16．妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。
17．老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。
18．放射治疗所致的血细胞下降。
19．指（趾）甲炎及脱落。
20．放射治疗所致的第二原位癌。
21．腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎，严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。
22其他：在放射治疗期间医师可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各项风险。
口腔诊疗知情同意书
口腔诊疗知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:一、疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。
治疗目的及预期效果：二、潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：➢术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；➢侧壁穿孔；➢损伤牙齿；➢各种感染（细菌、真菌、病毒等）；➢严重心律失常；➢上颌窦穿孔；➢肿痛加重；➢机械折断；➢穿髓；➢牙髓炎；➢诱发全身并发症；➢牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；➢涎腺导管损伤；➢干槽症；➢异物不适感；➢牙龈炎；➢牙齿龋坏；➢牙体脆性变大，容易折断；➢面部疤痕或畸形；➢本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
三、特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择➢我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
➢我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
➢我理解我的操作需要多位医生共同进行。
➢我并未得到操作百分之百成功的许诺。
➢我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
锥束CT 技术（牙科CT）
知情同意书
一、关于锥束CT 技术
锥束CT技术，又称锥形束容积体层成像技术(Cone- beam Volumetric Tomography， CBVT),出现于20 世纪90 年代后期, 是近年来开始应用于临床口腔疾病诊断的无创性影像方法。
与多层螺旋CT一样，是专门用于口腔三维成像的数字放射线技术，也成为口腔CBCT（Oral CBCT）或牙科CBCT（Dental CBCT）在口腔科各专业诊疗中具有关键作用，最大限度提高诊疗水平，与传统CT比较，具有检查剂量低、空间分辨率高等优点。
三、直观准确的检查结果
四、适用范围
可应用于牙体牙髓、牙周、颌面外科、种植、正畸及修复各专业领域。
五、放射剂量
其有效放射剂量相当于一次根尖周测量片(13- 100uSV)或一次全景断层摄影(2. 9- 11uSV)的4- 15 倍；比传统CT 低5～10 倍。
放射性危害与其他放射性影象技术相同，不能接受放射线照射的患者请向医生说明。
六、参与者声明
我已经充分知晓并理解这份知情同意书，志愿接受牙科CT检查
参加者签名——日期——。