血尿的检查诊断和鉴别诊断

血尿的检查、诊断和鉴别诊断

李惊子　王海燕

北京大学第一医院肾内科　北京大学肾脏病研究所(100034)

血尿是临床常见的症状,主要由泌尿系疾病引起。虽然血尿病因诊断的检查方法不断完善,但仍有一些血尿病因不能明确,尤其是无症状镜下血尿。根据目前血尿临床诊断中存在的一些问题,谈一点笔者的意见和建议。

1　血尿检查方法

1.1　尿沉渣检查的标准化和规范化　尿沉渣定量检查首先要解决参数的标准化和操作的规范化,这样才有可比性。根据中华医学会医学检验专家座谈会提出的尿液检查标准化的试行方案,其操作规程为:新鲜尿液10ml,以相对离心力(RCF)400g,离心5分钟,剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)进一步检查。细胞检查10个高倍视野(HP),管型检查20个低倍视野(LP)。报告方式:XX个细胞/HP,XX个管型/LP。同时建议逐步使用尿沉渣专用离心管和一次性专用的尿沉渣定量检测板,并用XX个细胞或XX个管型/μl的报告方式。关于12小时或24小时尿沉渣Addis计数,笔者认为意义不大,因为尿液放置时间过长,细胞和管型破坏。

1.2　干化学尿液分析仪检测结果的评价干化学尿液分析仪和尿液试带检测法已在临床广泛应用,虽然大大提高了尿液检测速度,但这种方法太敏感,每高倍视野1～2个红细胞即可阳性;同时也缺乏特异性,因为一些非红细胞物质、肌红蛋白亦呈阳性。因此,干化学尿液分析只能作为尿液分析的筛选手段,不能代替显微镜检查,只有显微镜检查才是最直接和可靠的方法。

1.3　红细胞的形态分析　应用相差显微镜对尿红细胞形态进行辨认,根据红细胞形态是否正常、大小是否一致,将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,其结果与肾活检病理或外科手术等诊断符合率为75%～90%,各家差异较大与检测者经验有关。近年有不少报道尿中棘红细胞是肾小球源性血尿的标志,以其占尿红细胞5%～10%作为肾小球源性和非肾小球源性鉴别依据,本科室小样本研究显示以棘红细胞≥2%区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,敏感性6

2.5%,特异性96.7%。但尿红细胞形态检查只能作为血尿来源的初筛手段,不能做出病因诊断。此外,细胞容积分析、流式细胞分析及自动扫描尿沉渣分析也不能完全代替显微镜检。分析尿红细胞形态同时应参考有无蛋白尿及红细胞管型,后者的存在有助于肾小球源性血尿的确定。

2　血尿的诊断和鉴别诊断

血尿患者临床可呈肉眼血尿或镜下血尿,伴或不伴蛋白尿。其中以单纯性(孤立性)镜下血尿的处理最为困难,以下重点讨论单纯性镜下血尿的几个临床问题。

2.1　病因　少数流行病学研究报道镜下血尿的发生率为0.18%～16.1%,见于肾小球源性和非肾小球源性。肾小球源性镜下血尿经肾活检显示其病因以IgA 肾病最为常见,其次是薄基底膜肾病和少数遗传性肾病。非肾小球源性镜下血尿,出血可来自肾脏和上尿路,包括新生物、肾石病、囊性疾病如多囊肾和髓质海绵肾、肾乳头坏死及代谢缺陷如高尿钙或高尿酸尿;出血亦可来自下尿路包括膀胱、尿道和前列腺。尿路肿瘤主要是膀胱和前列腺癌约占镜下血尿病因的5%, 65岁以后膀胱癌的发生率明显增加。吸烟,长期接触化学物如从事制革、染料、橡胶等职业,大量服用止痛药,环磷酰胺及马兜铃酸,这些都是膀胱或尿路移行细胞癌的危险因素。

暂时性镜下血尿见于剧烈运动后、性行为、轻度创伤或月经污染等。

2.2　诊断策略与评价

2.2.1　病史和体检　病史和体检是血尿诊断的第1步也是最基本的手段,病史中除上感、腰腹部疼痛等与血尿有关的常见病史外,还应问及有无用抗凝药(通常过量华法林可引起血尿),泌尿系感染,肾功能状态,蛋白尿(若尿蛋白与肌酐比值大于0.3或尿蛋白定量大于300mg,常提示镜下血尿为肾源性),家族中有无肾脏病史,和男性老年人有无排尿困难史。体检注意血压、腰腹部杂音。

2.2.2　尿液显微镜检　这项检查是评价血尿最简单最重要的方法,可区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,若是前者不需要再做泌尿外科的有关检查。如果蛋白尿或肾功能不全则需肾内科医师诊疗,必要时做

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(总3)《中国医刊》2004年第39卷第1期 著名专家论疾病

肾活检;若肾功能急性下降常需急诊肾活检。而对于单纯性镜下血尿的肾活检意义,意见并不一致。一组75例孤立性血尿患者肾活检发现36%为薄基底膜肾病,23%为IgA肾病,其结果对进一步处理没有什么不同。因此,单纯性镜下血尿通常不需要肾活检。

2.2.3　上尿路影像学检查　目的是检查肿瘤(如肾细胞癌、肾盂和输尿管移行细胞癌)、结石、囊性疾病和梗阻性疾病,多数研究常规采用静脉肾盂造影。超声波检查是一项安全、便宜的检查方法,适合于妊娠期的患者。然而,直径小于3cm的实体性肿瘤通常对超声波检查不敏感。有研究报道直径2～3cm的肾实质性肿块超声波检查的敏感性为82%,特异性91%,而排泄性尿路造影的敏感性和特异性分别为52%和82%。因此,排泄性尿路造影会漏诊肾脏小肿块,有时不能鉴别囊性和实体性小肿块。CT检查可提高诊断灵敏度,增强CT将进一步增加灵敏度,但此项检查价格昂贵。检查发现恶性肿瘤者转泌尿科,多囊肾者肾内科就诊。

2.2.4　下尿路检查　孤立性血尿患者经尿液分析和上尿路影像学检查,约70%有肾小球源性血尿的证据,其余还需要进行下尿路检查,如疑有膀胱癌应做膀胱镜检查。在一项社区调查中,1340个50岁以上男性接受试带法尿检,每天一次共两周,结果发现有21%受试者至少一次血尿阳性,其中膀胱癌9例,肾细胞癌1例,前列腺癌6例。另一项社区调查,3152个60岁以上的男性接受试带法尿检,每天一次或每周一次共10周,结果发现有20%受试者至少一次血尿阳性,其中膀胱癌17例(13人有吸烟史),前列腺癌5例。另一项100例40岁以下男性镜下血尿门诊就诊患者中,经膀胱镜检查没有发现膀胱癌。CT尤其是增强CT对膀胱癌相当敏感,最近有报道应用CT检查发现膀胱新生物,其敏感性100%,特异性98%。

膀胱镜检查对于女性无症状镜下血尿的意义,根据现有资料不如男性支持膀胱镜检查。在门诊无症状镜下血尿就诊患者调查中,177例平均年龄57.2岁经膀胱镜检查没有发现膀胱癌;另775例仅2例(54和70岁)是膀胱癌。但也有门诊调查报道484例女性无症状镜下血尿,其中12例尿路癌年龄在60～89岁之间,5例年龄在40～59岁之间,但这组病例是否经膀胱镜检查确诊不清楚。

2.2.5　尿细胞学检查　这项检查对膀胱癌的诊断不如膀胱镜检敏感,如果连续3天采晨尿检查尿细胞,可提高敏感性。尿细胞学检查对低分化和原位癌不敏感。膀胱镜检查膀胱癌的敏感性87%,尤其是原位癌需做膀胱镜检查。至于针对膀胱癌的尿分子标记物检测的意义

,虽然这项检查已在临床应用,但还没有确认的资料。

2.3　镜下血尿患者随访　临床上镜下血尿患者经泌尿系统全面检查,仍有部分患者病因不明确,但至今没有镜下血尿随访比较研究报道。在两项镜下血尿随访非比较研究报道中,经泌尿系全面检查(尿沉渣镜检、细胞学检查、排泄性尿路造影和膀胱镜)于随访期内均未发现泌尿系肿瘤。关于这些血尿患者的处理,虽然目前尚无统一的方案,通常主张肾小球源性血尿每半年至1年检查1次尿蛋白和肾功能,观察肾脏疾病有无进展,否则不主张肾活检。非肾小球源性血尿可首选B型超声波,尤其是肾功能不全、妊娠和造影剂过敏者;有条件的患者可选CT或螺旋CT以排除结石和肿瘤,不推荐排泄性尿路造影。

2.4　血尿检查流程图

2.5　建议　目前尚无国际化肾小球肾炎诊治指导性方案,但新加坡卫生部于2001年10月发布的肾小球肾炎诊治指南及美国泌尿协会对成人镜下血尿的评价指南,可供大家参考。

2.5.1　对镜下血尿患者(红细胞≥5个/高倍视野)应排除肾脏/泌尿道疾病。

2.5.2　在标准条件下进行尿液相差显微镜检以区分肾小球源性和非肾小球源性血尿。

2.5.3　对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔6～12个月监测其肾功能和血压。

2.5.4　对于40岁以下无症状镜下血尿患者,如缺乏恶性肿瘤的临床特征,不需要进行全面的泌尿外科学检查。

2.5.5　对于镜下血尿伴蛋白尿,尤其是伴有红细胞管型、高血压和/或肾功能不全的患者应进行进一步的肾脏内科学检查。

2.5.6　对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查,包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜。

(2003211203　收稿)

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