三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款
医院评审核心条款解析
情、诊断、医疗 措施和医疗风险 等具有知情选择 的权利。医院有
2对诊．患断医者、务或医人其疗员近 措尊亲施重属和患、医者授疗的权风知委险情托告选人知择进的权行同利病时，情，、合有C告2法 明知C3权确书查益的、病的告特历制知殊：度和检各并公查种落示及知实形麻情，式醉同要、意
相关制度保证医 能提供不同的诊疗方案
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
4.8.4.3 4.9.1.1.1 4.9.1.1.2 4.9.2.1
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会 诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）
色通道畅通
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
B抢救登记本，入院、转科
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、交接登记本、病历资料记录
转诊、转科有病情交接
完善
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前
急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫 A急诊与120调度中心网络信 生行政部门的信息对接，急诊科能够在患 息对接平台、基层医疗机构
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
其中，49 项核心条款
新三甲48项核心条款任务分工及督查
医务部
医务科急诊 科及临床、 医技科室
陆锐明
23
核心 条款
医务部
陆锐明
24
核心 条款
九、重 第四章 医 症医学 疗质量安 科管理 全管理与 与持续 持续改进 改进
4．9．2．1有重症 医学科工作制度、 岗位职责和技术规 范、操作规程。重 症监护患者入住、 出科符合指征，实 行“危重程度评分 ”。（★）
医务部
院办 医务科护理 部 人事科
陆锐明
2
核心 条款
第一章坚 持医院公 益性
1．4．2．1建立健 全医院应急管理组 四、应 织和应急指挥系 急管理 统，负责医院应急 管理工作。★ 1．4．3．1开展灾 害脆弱性分析，明 确医院需要应对的 主要突发事件及应 对策略。★
院办
1、2、3、5、 6、院办。4、 7、院办及各 职能科室。
33
核心 条款
第四章 医 疗质量安 全管理与 持续改进
4．19．5．4有控制 十九、 输血严重危害 输血管 （SHOT）的方案与 理与持 实施情况记录。 续改进 （★）
医务部
输血科 床科室
临
雷玉群
第 9 页，共 13 页
编号
核心 条款
章
节
评审条款 4．20．3．2有重点 环节、重点人群与 高危险因素的监测 。对下呼吸道、手 术部位、导尿管相 关尿路、血管导管 相关血流、皮肤软 组等主要部位感染 有具体预防控制措 施并实施。（★）
三级综合医院评审标准实施细则版解读
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
病案首页 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事
件信息 卫生行政部门日常监管信息
• 追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
卫生部医管司
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
• “以人为本、以病人为中心”的服务理念，
体现在：
• 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相
关条款
• 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条
款
• 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安
全
• 加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例
数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
6
342 636
三甲复审48项核心条款及评分标准
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三级综合医院评审标准与条款的相关说明
二、评审方法
标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”。
追踪检查即通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和
感受，评价医院服务整体的连贯性，以及服务过程中的品质、环境设施、注重病人安全、权益、隐私保护、院感控制等。
集中检查主要评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
三、现场检查的主要内容
1、文档检查
2、医院设施巡查
3、院长访谈（医疗质量和患者安全管理持续改进、管理与绩
效）、个案追踪（住院患者、特定病种）
4、管理系统追踪（医院感染管理、药事和药物临床应用、
危重症管理、病理管理）
5、人力资源管理
6、病历检查
为了使各部门更加直观清晰的对照相应的标准，院办整理出了《三级医院评审标准与方法说明》电子档，请各部门自行下载保存。
此电子版本是由院办工作人员手工录入，难免有小错误，如遇不清楚的地方，可与院办（电话3028）核对查实。
内部资料、严禁外传！
院长办公室 2011.11.15
三级综合医院评审标准实施细则(2019年版)
三级综合医院评审标准实施细则
（2013年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
条款
1.2.1.1 1.2.3.1
制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
有保障基本医疗服务的相关制度与规范 制定本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。 有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取？的相应措施。 有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 有传染病预检、分诊制度， 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 有院前急救与院内急诊衔接制度、流程； 有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。 有多部门、多科室的协调机制、制度。 有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 病案统计室工作制度与流程 医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。 主管应急工作职能部门管理制度。 应急系统组织结构图、工作制度。 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 有脆弱性分析报告。 编制各类应急预案。 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考核。 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 有应急物资和设备管理制度、审批程序。 有健全的教学和科研工作制度。？
有患者身份标识制度规定。 查对制度。 患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、 新生儿室、意识不清等重点患者。 有开具医嘱相关制度与规范。 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 有临床危急值报告制度及流程。 有手术患者术前准备相关管理制度。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 有手术安全核查、手术风险评估制度与流程。（增加）？ 有手部卫生管理相关制度与实施规范。 有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 有临床危急值报告制度与工作流程。 医技部门（临床实验室、病理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。 严格执行“危急值”报告制度与流程。 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并主动告知患者跌倒、坠床 风险及防范措施并有记录，医院环境有防止跌倒的安全措施。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 有压疮风险评估与报告制度、工作流程； 有压疮诊疗与护理规范。 有预防压疮的护理规范及措施；职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。 有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。 有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。 有科室质量与安全工作制度并落实。 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、 考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。 有医疗质量关键环境（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标 准和措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则
一、总则
为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。
二、评审内容
1.医疗质量和安全管理
2.人员配置和继续教育
3.科室管理和医疗技术
4.服务质量和满意度
5.创新发展和科研成果
6.行政管理和经济运营
7.资产管理和技术装备
三、评审标准
1.医疗质量和安全管理
评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。包括医
疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情
况等。
2.人员配置和继续教育
评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。
3.科室管理和医疗技术
评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。
4.服务质量和满意度
评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。
5.创新发展和科研成果
评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。
6.行政管理和经济运营
评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。
7.资产管理和技术装备
评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。
48条核心条款内容及分工汇总
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．4．2．1建立健全医院
应急管理组织和应急指挥
系统，负责医院应急管理
工作。（★）
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
（★）
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明
．5．7．4对各临床科室
出院患者平均住院日有明
确的要求。（★）
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
系。（★）
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．7．5．2有麻醉复苏室
患者转入、转出标准与流
程。（★）
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．9．1．1．1重症医学科
布局、设备设施符合《重
症医学科建设与管理指南
（试行）》的基本要求。
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款
则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
医院等级评审相关知识测试题
医院等级评审相关知识测试题（药剂科）
姓名分数
1.《三级综合医院评审标准实施细则》共设置多少章？多少节？多少条标准与监测指标？
答：
2.《三级综合医院评审标准实施细则》第一至六章共多少节？多少条？多少款标准？
答：
3.核心条款共多少项核心标准？第七章共多少节及多少条监测指标？
答：
4.《三级综合医院评审标准实施细则》评分说明的制定遵循什么原理？
答：
5.根据《三级综合医院评审标准实施细则》，达到“三甲”医院，第一至六章基本标准要求是什么？
答：
6.根据评审标准，达到“三甲”医院，48项核心条款要求：
答：
7.检验报告单需包含患者的哪些项目？
答：
8.科室质量与安全管理小组由什么人组成？谁是第一责任人？
答：
9.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有哪些？
答：
10.防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施哪三步安全核查？
答：
11.一类切口手术预防性抗菌药物使用率小于多少？
答：
12.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达多少？
答：
13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括哪些操作规程？
答：
14.患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科达到多少？
答：
15.在诊疗活动中，至少同时使用哪两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作？
答：
16.医学影像与介入诊疗部门提供多长时间的急诊检验服务？
答：
17.诊疗小组的组长由什么职称的人员担任？
答：
18.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供什么指导和服务？
答：
19、急诊科设置符合什么要求？
答：
20.急诊检验报告时间，临床检验项目多少分钟出报告？
三级医院标准及实施细则核心条款（2012版）任务分解
三级医院标准及实施细则核心条款（2012版）任务分解
海门市人民医院
三级综合医院评审标准实施细则核心条款责任分解
第一章坚持医院公益性
（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【C】
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。( 院办)
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。(医务科)
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。(医务科)
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。(人事科)
【B】符合“C”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。(医务科)
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。(医务科)
（四）应急管理
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点）
1.4.
2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）【C】
新三甲医院评审标准-药学部分
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗
机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高
医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管
理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提
供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条
款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
二、细则的项目分类
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
第一章 坚持医院公益性
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 适用于三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至六章共67节342条636款标准，用于医院自我评
价与 改进，并作为对三级综合医院实地评审标准。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的日
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 的（患二者）满卫意生度行调政查部结门果开；展或者委托第三方社会调查机构开展 （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
适用于所有三级综合医院 （二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基 本、最
常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列 为“核心
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识不患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历（案）治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进
【等级医院评审】48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
核心条款摘录（共48条）
第一章坚持医院公益性（4项）
第二章医院服务（5项）
第三章患者安全（4项）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项）
第五章护理管理与质量持续改进（2项）
第六章医院管理（6项）
管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救类、生命支持类装备完好率 100%。
若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。时光里的我们，不说话。只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。
陌上的时光，匆匆如流。指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。而那些没有着落过往，早已随风而散。往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。
岁月的风，就这样翩跹而过。还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。然后，在玲珑的小字里尘埃落定。珍惜着，不早也不晚的缘分。愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。
纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。开始与结束，一样美丽。我们应该，原谅时光，记住爱！
那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。
那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。
医院等级评审条款解读
同意，说 2.相关人员熟 明内容应 悉并遵循上述 有记录。 要求
抽查10份现行病历 和存档病历：知情 同意书中有（1） 病情诊断（2）医 疗措施（3）手术 或特殊检查的风险 告知（4）诊疗方 案及替代方案。（ 5）患方或近亲属 的签字
抽查10名医护 人员询问在诊 疗活动中应当 向患者说明病 情和医疗措施 的相关规定
评审标 评审要点 准
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 B
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
A 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 C
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
A 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
备注
第1页
4
第 一 章
1.4.3.2编制各类应急预 案。（★）
5
第 二 章
2．3．2．1加强急诊检诊 、分诊，落实首诊负责 制，及时救治急危重症患 者（★）
2．3．2．2建立急性创伤
6
第 二 章
、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服务
A 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
第5页
第 3．9．1．1有主动报告医 13 三 疗安全（不良）事件的制
章 度与工作流程。（★）
第 4．3．5．1实行高风险技பைடு நூலகம்14 四 术操作的卫生技术人员授
章 权制度。（★）
15
第 四 章
4．3．5．2建立相应的资 格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施 动态管理。（★）
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的
急诊服务流程。
C 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A 持续改进重点病种急诊服务有成效。
A 根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4．6．8．2医院对手术科 第 室有明确的质量与安全指 18 四 标，医院与科室能定期评 章 价，有能够显示持续改进
效果的记录。（★）
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡 例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表” C 的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
B 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
A 2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 C
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
第 3．3．3．1有手术安全核 11 三 查与手术风险评估制度与
章 流程。（★）
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 C 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对
患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
第3页
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
C 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
9
第 二 章
2．7．1．2妥善处理医疗 纠纷。（★）
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
C 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶， 其重点专科建设取得显著成效。
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
A 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
3
第 一 章
1．4．3．1开展灾害脆弱 性分析，明确医院需要应 对的主要突发事件及应对 策略。（★）
C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点
B
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管 理的措施。
第 3．6．2．1严格执行“危急
确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
12 三 值”报告制度与流程。 章 （★）
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
B
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目
的文字提示。
第4页
12 三 值”报告制度与流程。 章 （★）
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构 急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
B 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
A
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急 诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
C 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
B 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
19
第 四 章
4．6．8．3有“非计划再次 手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。 （★）
1．建立发言人制度。
A 2．持续改进有成效。
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。 核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3．1．2．1在诊疗活动
C 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间 或床号作为识别的唯一依据）。
B
A 平均住院日达到控制目标。
1．对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
C 2．科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 第 4．5．7．5对住院时间超
17 四 过30 天的患者进行管理与
3．有主管部门监管。
章 评价。（★）
B 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
C
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
B 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
A 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 C
流程与规范。（★）
2．6．1．1患者或其近亲 属、授权委托人对病情、 第 诊断、医疗措施和医疗风 7 二 险等具有知情选择的权利 章 。医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。 （★）
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
C
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的 职责以及应急反应行动的程序。
A 持续改进有成效。
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2．7．1．1贯彻落实《医 院投诉管理办法（试行） 第 》，实行“首诉负责制”， 8 二 设立或指定专门部门统一 章 接受、处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复 投诉人。（★）
1．有专门部门统一受理、处理投诉。 C 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 B 2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 持续改进有成效。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
第6页
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第 四 章
4．3．5．2建立相应的资 格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施 动态管理。（★）
B 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 A 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技
术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况 进行实地检查总结，提高帮扶效果。
第7页
第 4．5．7．4对各临床科室 16 四 出院患者平均住院日有明
章 确的要求。（★）
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者 C 预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资 源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
2
第 一 章
1．4．2．1建立健全医院 应急管理组织和应急指挥 系统，负责医院应急管理 工作。（★）
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
B 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效， 能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作
10
第 三
中，严格执行“查对制度 ”，至少同时使用姓名、年
章 龄两项等项目核对患者身
份，确保对正确的患者实
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1．各科室严格执行查对制度。
施正确的操作。（★）
B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款
序 号章
节
核心条款 内容
级别
评审要点
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1．3．1 将对口支援县医 院和乡镇卫生院（以下简 第 称受援医院）和支援社区 1 一 卫生服务工作纳入院长目 章 标责任制与医院年度工作 计划，有实施方案，专人 负责。（★）