胃镜检查申请单
电子内镜检查申请单
电子内镜检查申请单
姓名 性别 年龄 申请日期 年 月 日 科别 住院号 单位及住址
主要病史
体检
X 线检查
既往内镜检查结果
其它相关检查 肝功
HBSAG
心电图
临床诊断
申请目的及要求：（胃镜□、十二指肠镜□、
结肠镜□）
申请医师： 庆阳市第二人民医院 庆阳市老年保健医院 庆阳市优抚医院
电子内镜检查报告单 姓名 性别 年龄 科别 住院号 单位及住址 内镜型号 编号 镜下所见：
食 道：
贲 门：
胃 底：
粘 液 池
上
胃体 中
下
胃 窦
幽 门
形状 开闭情况 十二指肠
球部
降部 活检部位
次 数 病理结果
病 理 号
镜检诊断
建议：
医师：
检查日期： 年 月 日
庆阳市第二人民医院 庆阳市老年保健医院 庆阳市优抚医院
内窥镜检查申请单
酒泉市中医院
消化道内窥镜检查申请单
姓名性别年龄病区床号住院（门诊）号
单位（住址）联系人电话
病史摘要：
体检： P：次/分 R：次/分 Bp： mmHg
心：肺：
化验检查:血色素 g/L 血小板 X109/L
心电图检查：
腹部手术史：
既往重大疾病史：
临床诊断：
目的：1.胃镜检查 2.结肠镜检查
医师
年月日
消化道内窥镜知情告知书
消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦。该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。尽管它是一种较安全、有效的检查方法，但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道出血，心、脑血管意外和呼吸、心跳骤停等并发症。我们工作人员会通过细心操作，尽量避免上述并发症的发生。如果发生上述情况我院会尽全力抢救。若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字。
受检者
受检者家属
医师
年月日
胃镜检查申请单
胃镜检查申请单(总3页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除
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景阳县人民医院门诊号原内镜号胃肠内镜检查治疗申请单住院号
胃肠内镜检查治疗知情同意书
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
医院检查申请单
医院
检查申请单
门诊号：住院号：编号：
主诉：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查,盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿;
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体尤其是儿童及孕妇可造成一定的放射性损伤,故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕;如确因病情需要做放射检查前,
请患者及家属慎重考虑同意后签字注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字：
3、为了我们能及时与您保持联系,请自愿告知您的联系：
医院检查申请单
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
主诉：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：
胃镜报告单模板
胃镜报告单模板
标准胃镜操作与报告
标准胃镜操作与报告
一、标准胃镜操作
1、病毒指标及凝血功能的检测:
胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。胃镜检查前停药
2-3天。
2、预约与急诊胃镜的安排:
患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。
3、知情同意书的签署:
内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。
4、操作中注意事项的解释:
胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、
穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。解释工作包括:
(1) 胃镜检查的意义:明确诊断及胃镜下相关治疗;
(2) 胃镜操作的过程:麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口
咽、喉咽、食管、胃、十二指肠;
(3) 产生痛苦的原因:心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏
感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡;
(4) 减少痛苦的方法:心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂
胃镜检查申请单
南部县第三人民医院门诊号原内镜号胃肠内镜检查治疗申请单住院号
注：清查HbsAg后再预约检查时间。
胃肠内镜检查治疗知情同意书
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
胃镜申请单及报告单的写作
胃镜申请单及报告单的写作
肖慧芳;李宪科
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2000(8)5
【摘要】内镜检查是诊断和治疗上消化道疾病的重要手段之一.内镜申请单为内镜操作者提供诊断线索,而内镜报告单是协助临床医师及时作出疾病的诊断,从而,确定治疗方案,提高临床工作技能.此外,内镜申请单及报告单也是总结经验和科研工作的重要资料.因此认真准确地填写是非常重要的.1 内镜申请单的写作1.1 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、住院和门诊病历号、工作单位、申请科室等,年龄应实足填写,不能以'成'代替,因许多疾病有其好发年龄。
【总页数】1页(P571-571)
【关键词】胃镜检查;胃疾病;诊断
【作者】肖慧芳;李宪科
【作者单位】湖南医科大学第五临床学院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R573.04
【相关文献】
1.辅助检查申请单报告单书写质量分析 [J], 黄杰雄
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5.胃镜室退回胃镜申请单29例分析 [J], 韩露;孙胜利
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胃镜检查预约申请单
胃镜检查预约申请单
姓名___________(门诊,病房________科______房)
预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时"知情书"请仔细阅读后选择其中之一签名
电子胃镜检查
电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:
心脑肺血管意外;
严重出血;
消化道穿孔;
咽喉部擦伤;
感染;
非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.
清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)
"清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:
呼吸抑制;
心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.
患者签名:家属签名:日期：________年___月____日日期：________年___月____日
注意事项:
1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.
2,年老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.
3,未按上述准备者,不予搜检.
4,"无痛电子胃镜搜检"终了后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者搜检终了需求间隔一小时后方能进食,做病理活检者需求间隔三小时后方能进食.
6,做"无痛电子胃镜搜检后12小时内禁止驾车,不得饮酒.
胃镜室预约单
胃镜室预约单
第一篇：胃镜室预约单
胃镜室预约单
姓名：
性别：
年龄：科室：
床号：
住院号：
一、结肠镜检
1、检查前2—3天不吃或少吃蔬菜水果等粗纤维食物，便秘者请遵医嘱口服缓泻剂；
2、检查前一天夜间及检查当天早上勿再进食；高血压心脏病患者可口服相关药物；
3、检查当天清晨4点，将2盒肠道清洁剂溶入2000ml温开水中，每次250ml，每隔10—15分钟服用一次，直至排出水样清便；如未能达到检查要求，需加服肠道清洁剂；其他肠道清洁剂请遵医嘱口服。
4、检查当天带宽卫生纸一刀，于早8点到胃镜室排队准备检查，检查前将粪水排尽；
二、无痛胃镜检查
1、遵医嘱完成心电图、胸片或胸透等相关检查；
2、检查当天禁食水，胃潴留患者禁食时间遵医嘱延长；高血压心脏病患者可口服相关药物；
3、检查当天(周三下午)需至少有一名成年家属陪同；住院患者需在右手保留静脉输液。
三、内镜下治疗
1、胃镜下治疗准备：当天禁食水，按预约时间来胃镜室；
2、结肠镜下治疗准备：肠道清洁准备，按预约时间来胃镜室；
为了保证检查的顺利完成，请您务必按上述要求准备，谢谢合作。
如果不能按时来院治疗，请一定至少提前2天电话通知我们。
3、请您保持心理平衡，避免紧张、恐惧。
（女士请穿平底鞋）检查前如有疑问可拨打胃镜室电话咨询：外线：内线：检查时请携带此预约单！
胃镜室：
****年**月**日
预约检查时间：
****年**月**日
第二篇：预约审单申请报告
预约审单申请报告
广州机场海关：
兹有广州保桦进出口贸易有限公司，企业代码：4451963919，公司主要经营干的香椿叶进口。由于此票货物需急于交货给客户用于生产，需在贵关非正常工作时间办理进口手续。我司2010-12-21日进口一票干的香椿叶货物，运单号：63506835231；报关单号：410191441；品名：干的香椿叶；件数：27箱；毛重：241 KGS；恳请贵关能优先给予办理通关手续由此给贵关带来的诸多不便，敬请谅解！
医院检查申请单范文
医院检查申请单范文
患者姓名：
年龄：
性别：
主诉：
1.详细描述你的主诉及症状。
2.主诉的发生时间及频率。
既往史：
1.包括但不限于以下内容：
-过去的疾病或手术史；
-遗传性疾病史；
-患者家族的病史。
个人史：
1.患者的职业；
2.生活方式（例如是否吸烟、饮酒或药物使用）；
3.食物摄入量和饮食习惯；
4.患者的日常活动水平。
体格检查：
1.头颅和颈部：检查头颅和颈部是否有肿块、疼痛、颜色改变等异常。
2.四肢：检查四肢是否有肿胀、畸形、活动受限等异常。
3.胸部：检查胸部是否有疼痛、压痛、呼吸困难等症状。
4.心脏：检查心脏听诊，观察心率、心律等指标。
5.肺部：检查肺部听诊，观察呼吸音、杂音等指标。
6.腹部：检查腹部是否有肿块、压痛、肠鸣音等异常。
实验室检查：
1.血常规：检查血液成分，包括红细胞、白细胞、血小板等指标。
2.尿常规：检查尿液成分，包括蛋白质、葡萄糖、红细胞、白细胞等指标。
3.肝功能：检查肝脏功能，包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶等指标。
4.肾功能：检查肾脏功能，包括尿素氮、肌酐等指标。
5.血糖：检查血糖水平。
6.血脂：检查血液中的胆固醇、甘油三酯等指标。
7.电解质：检查血液中的钠、钾、钙等离子浓度。
8.免疫学检查：根据需要进行相关免疫指标的检查，包括HIV抗体、肿瘤标志物等。
9.病毒学检查：根据需要进行相关病毒学指标的检查，例如乙肝病毒检测等。
影像学检查：
1.X光片：拍摄特定部位的X光片，例如胸部、骨盆等。
2.超声检查：利用超声波技术观察特定部位的结构和功能，例如腹部、乳房等。
3.CT扫描：通过连续的断层扫描观察特定部位的详细结构和异常情况，例如头部、腹部等。
医院检查申请单
医院检查申请单-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检
查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的
放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：
2
胃镜检查申请
胃镜检查申请
尊敬的医生：
我患有一些消化系统方面的不适，经过咨询和了解，我认为进行胃
镜检查可能对我的健康问题有所帮助。因此，我特此向您申请进行胃
镜检查。
我想请您帮助我安排一次胃镜检查，以便全面了解我的消化系统情况，并进一步确定我目前存在的健康问题，并予以正确的诊断和治疗。我已了解到，胃镜检查是一种常见而有效的内窥镜检查方法，通过它
可以直接观察到胃部、食道和十二指肠等消化系统的情况，以帮助医
生准确判断和解决可能存在的问题。
以下是我的详细个人信息，请您查收：
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身高：XXX
体重：XXX
联系电话：XXX
临床表现：
1. 详细描述消化系统上的不适症状（例如，腹痛、胃胀、恶心、呕吐、食欲不振等）
2. 症状出现的时间和频率以及持续时间
3. 症状加重或缓解的因素
4. 是否伴有其他身体不适症状（例如体重减轻、贫血等）
5. 曾接受过其他治疗或检查方法的结果和建议（例如，血液检查、B超、病历等）
我希望能够尽快进行胃镜检查，以便及早了解我的身体状况，并得到合理的治疗建议。如果需要进行任何准备工作或其他必要的检查，我将会按照医生的要求提前做好准备。
当然，我也了解胃镜检查可能存在一些风险和不适，例如咽喉麻木感、恶心、呕吐等。但我相信，在您专业的指导下，这一过程应该是安全和有效的。
最后，我非常感谢您抽出时间阅读我的胃镜检查申请，并希望您能尽快回复我，并告知相关的检查安排和注意事项。
衷心感谢！
顺祝医生身体健康！
XXX
电子胃镜申请单
岷县中医院
电子内镜检查申请单
（□普通胃镜□超声胃镜□十二经指肠镜)
姓名：性别：（男/女）年龄: 住院号：科别：内1科申请日期：
通讯地址：电话号码：
病史摘要：肝炎系列检查：
HBV( )
HCV( )
HA V( )
有无以下禁忌症：
急性上呼吸道炎症
严重心脏病心衰
心理紊乱
主动脉瘤
严重脊椎畸形
严重衰弱
严重精神情绪异常
胃肠道传染病
体格检查：
胃肠钡餐结果（日期：X光号：）
特殊检查：
临床诊断：申请医师：
医院检查申请单
医院检查申请单
引言概述：
医院检查申请单是医疗机构中常见的一种文书，用于医生向相关检查科室提出
患者需要进行特定检查的申请。它是医生与检查科室之间的桥梁，有助于确保患者能够及时获得必要的检查服务。本文将详细介绍医院检查申请单的内容和格式。
一、患者信息
1.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，以
确保申请单能够准确标识患者身份。
1.2 就诊信息：包括患者就诊日期、就诊科室、就诊医生等信息，以便检查科
室了解患者的就诊情况。
1.3 联系方式：包括患者的联系电话或其他联系方式，以便检查科室与患者进
行沟通和预约。
二、检查项目
2.1 检查类型：详细列出需要进行的检查项目，如血常规、尿常规、心电图等，以便检查科室能够明确患者需要进行的具体检查。
2.2 检查目的：简要说明进行该项检查的目的，如排除某种疾病、明确诊断等，以便检查科室了解检查的目的和意义。
2.3 检查部位：对于需要进行特定部位检查的项目，如X光、CT等，应明确指出需要检查的具体部位，以便检查科室能够准确操作。
三、检查要求
3.1 检查准备：对于某些检查项目，如胃镜、腹部超声等，需要患者进行一定的准备工作，如空腹、禁食等，应在申请单中明确告知患者。
3.2 特殊要求：对于一些特殊情况下的检查，如儿童、孕妇等，可能需要特殊的检查要求或注意事项，应在申请单中详细说明。
3.3 申请医生意见：医生可以在申请单中附上自己的意见或病情描述，以便检查科室更好地理解患者的病情和需求。
四、医生签名和日期
4.1 医生签名：医生应在申请单上签名，以确保申请的真实性和有效性。
胃肠镜治疗申请单
X X 医院
胃肠内窥镜检查治疗申请单内镜号
患者姓名：性别年龄病区床号门诊/住院号
联系地址：联系电话：
申请项目（请打√）：电子胃镜电子肠镜其它
病例摘要：（现病史、体检、手术史、手术方式及相关检查结果等）
其它：Bp mmHg、HBsAg 、HIV 、心电图
初步诊断
申请医生：申请时间：年月日胃肠内镜检查治疗知情同意书
病员同志：
内镜检查治疗经过数十年的临床实践和广泛应用，已经证实有很高的安全性。但也可能发生一些并发症或者以外，主要有：心、脑管血脑意外；胃肠道穿孔、出血、感染、胃内容物误吸造成窒息；及其它尚难预料和避免的并发症和意外。目前，医生已做好相关检查及治疗准备，并把疾病诊断和检查目的以及检查过程中可能发生的并发症、意外等风险，均向患者、患者家属（或患者委托代理人）做详细说明和解释。如果您和您的家属了解这项检查治疗可能出现的并发症或以外，并愿承担可能出现的风险责任，谨请在患方意见栏签字，以示知情同意。
医师签字：日期：年月日
患方意见：患者、患者家属（或患者委托代表人）在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解以上操作风险，并愿承担以上各项风险责任。签字为证。
患者意见：
患者签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：
（与患者的关系）：
签署日期：年月日