饮食习惯与生活方式调查表

问卷编号

行为生活方式调查问卷

尊敬的朋友:

非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。

一、您的基本情况

姓名: 性别：年龄：周岁身高：米体重：公斤所住医院：床号：

二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）

血压：mmHg 血胆固醇:：

三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的

选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选）

（一）饮食情况

1、您是否常吃早餐

①基本上每天吃(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周）

④偶尔（≤1次/周）

2、您的早餐以什么为主？

①豆制品或奶蛋类②米饭、馒头、面包、粥等谷类制品③方便面等即食食品

④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品

3、您早餐经常吃得很饱吗？

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）

④从不

4、您晚餐经常吃得很饱吗？

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）

④从不

5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？

①早餐②中餐③晚餐

6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？

①植物油②动物油③植物油与动物油各半

7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？

①畜禽类②鱼类及水产类

8、您所吃食物的荤素搭配如何？

①荤食（肉鱼蛋奶）为主②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主③荤素各半

9、.您是否经常吃甜食

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不

10、您是否经常吃油炸食品

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不

11、您是否经常吃腌制食品

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不

12、您是否经常外出吃饭

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不

13、您是否经常吃烧烤食品？

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不

14、您是否经常饮奶

①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周）

④偶尔（≤1次/周）

15、您是否经常暴饮暴食？

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）

④从不

16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项）

①茶②咖啡③碳酸饮料（可乐、汽水等）④果汁饮料

17、您的口味有以下偏向吗？(可选一项也可选多项)

①偏咸②偏甜③偏辣④其他偏向⑤没有明显偏向

（二）饮酒情况

1、您是否饮酒？

①是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上）②否

2、您平时饮酒的类型主要是

①白酒为主②啤酒为主③啤酒与白酒混合④其他

3、您的饮酒频率：

①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常喝(4~5次/周) ③有时喝（2~3次/周）

④偶尔喝（≤1次/周）

4、您每次饮酒的量是：

①300克以上②200~300克③100~199克④100克以下

（三）吸烟情况

1、您是否吸烟？

①是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上）②否

若第一题回答“是”，请回答第2~4题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。

2、您开始吸烟的年龄是

①19岁及以下2、②20～24岁3、③25～29岁4、④29岁以上

3、您的吸烟频率为：

①每天至少一支②每周至少一支③每周不足一支

4、您累计吸烟年限为多少？

①1年以内②1~5年③5~10年④10年以上

（四）体力活动情况

1、您进行锻炼或户外运动的频率为

①每周≥3次②每周1~2次3③每月1~3次④每月少于一次

2、您每次进行锻炼或户外活动的时间

①少于20分钟②20~30分钟③30分钟以上

3、您出门的主要交通方式

①步行为主②骑车为主③坐车

4、您平均每天久坐少动的时间

①少于2小时②2~3小时③3小时以上

5、您平均每天做家务的时间

①短于1小时②1~2小时③2小时及以上

6、您平均每天的睡眠时间

①短于6小时②6~9小时③9小时以上

请您再次检查一下是否每个题目都已回答，再次感谢您的真诚帮助，祝您早日康复！

调查日期：2010年月日