手法治疗腰椎间盘突出症疗效以及解除神经根受压的MRM分析

手法治疗腰椎间盘突出症疗效以及解除神经根受压

的MRM分析

作者:冯宇1,杨殊杰2,高燕1(1.空军总医院全军正骨疗法研究中心,北京100036;2.解放军304医院磁共振室)

摘要目的:观察腰椎间盘突出症患者治疗前后疗效及MRI,MRM变化,为手法治疗解除腰椎间盘突出症神经根受压提供客观的影像学依据,并进一步探讨手法治疗机制.方法:选取腰椎间盘突出症患者80例,其中男53例,女27例;年龄25~58岁,平均41岁.随机分为2组,手法治疗组40例,男27例,女13例,平均年龄40.5岁;药物治疗组40例,男26例,女14例,平均年龄41.5岁.两组间性别,年龄及所患病情均无统计学差异.分别进行手法及药物治疗,比较治疗前后疗效,MRI及MRM资料进行分析.

结果:①手法治疗组疗效明显优于药物治疗组(P<0.01).②两组患者治疗前后MRI突出髓核无明显变化.③MRM显示手法治疗组与药物治疗组患者神经根鞘袖的改变差异有显著性意义(P<0.01),手法治愈患者神经根鞘袖外观由明显受压恢复到基本正常.结论:MRM为手法治疗彻底解除神经根受压提供了客观的影像学依据.手法治疗前后MRI未见突出髓核还纳,应从手法治疗改变脊柱,椎间盘,突出髓核生物力学特性出发,进一步研究其获效机制.

关键词椎间盘移位;正骨手法;磁共振脊髓成像术

手法治疗腰椎间盘突出症具有良好疗效,但至今仍未找到通过手法治疗使突出髓核完全复位的客观依据,这就使手法治疗能否彻底解除腰椎间盘突出症神经根受压成为学术界争论的焦点[1].本文试图通过观察腰椎间盘突出症手法治疗前后磁共振脊髓成像术(magneticresonancemyelogram,MRM)和654 中国骨伤2005年8月第18卷第8期ChinaJOrthop&Trauma,Aug.2005,Vol.18,No.8磁共振成像术(magneticresonanceimage,MRI),为手法治疗解除腰椎间盘突出症神经根受压提供客观的影像学依据,从而进一步探讨手法治疗腰椎间盘突出症的机制.

1资料与方法

1.1观察对象选取腰椎间盘突出症患者80例,男53例,女27例;年龄25~58岁,平均41岁.患者均符合以下条件:①明确的神经根受压体征,即疼痛由臀部,大腿,小腿放射至足部,直腿抬高试验阳性,有神经系统定位体征;②MRI上显示明确椎间盘突出,80例患者突出髓核横截面椎间盘突出顶点到椎体后缘的最大垂直距离(5.533+

2.453)mm.将患者随机分为2组,每组40例,手法治疗组男27

例,女13例,平均年龄40.5岁;药物治疗组男26例,女14例,平均年龄41.5岁.经统计学处理两组间性别,年龄具有可比性.

1.2MRI,MRM检查采用SIMENSNovus1.5TMR成像仪,患者治疗前后均行矢状位,横轴位扫描,T1WI采用自选回波序列(SE),T2WI采用快速自旋回波序列(FSE);MRM 采用稳态进动快速三维成像序列(FISP),冠状面扫描.扫描参

数:TRE71ms,TEE20ms,激励角度E7,三位扫描带厚36mm,层厚1.5mm,矩阵

256*256,将得到的图像用MIP演算法处理即得到MRM图像.

1.3治疗方法手法治疗组每例患者接受脊柱定点旋转复位法[1]治疗,2次/周,平均治疗24d(平均4~6次/人).药物治疗组接受以下治疗:①20%甘露醇250ml 静脉输液(30min内输完),每日1次,连续5d,川芎嗪160mg+生理盐水250ml静脉输液,每日1次,连续15d;②消炎痛栓纳肛0.1g,每日1次,连续5d;③中药热敷腰部每日2次;④关节囊及椎间孔神经根封闭(0.5%利多卡因20ml+得保松1mg)各1次.共治疗20d.

1.4测定方法采用双盲法,分别由影像学医师,临床医师评判影像及治疗结果,治疗效果不告知影像学医师,影像学结论不告知临床医师.临床医师观察两组患者治疗效果,并根据以下标准进行判断并记录例数:治愈(腰腿痛消失,直腿抬高70≠以上,并恢复原工作);好转(腰腿痛减轻,腰部活动功能改善);无效(症状无改善).影像学医师观察两组患者治疗前后MRI图像突出髓核形态,位置,大小及MRM图像上神经根鞘袖和硬膜囊形态并摄片.将治疗前后MRI,MRM片相同(尽可能的接近的)层面带入Photoshop6.0图像处理软件叠加比较突出髓核形态,位置,大小及MRM神经根鞘袖,硬膜囊形态.记录MRI,MRM上改变的患者.

1.5统计学处理采用SAS软件进行x2检验比较两组治疗结果.

2结果

2.1疗效比较疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2],腰椎间盘突出患者经手法治疗后均有较好疗效,治愈35例,好转5例;药物治疗组治愈1例,好转30例,无效9例.两组疗效比较,x2E58.38,P<0.01,有统计学差异,说明手法治疗组疗效优于药物治疗组.

2.2影像学表现

2.2.1治疗前治疗前常规MRI清楚地显示了椎间盘的信号及突出髓核形态.治疗前MRM显示:①神经根鞘袖内脑脊液充盈减少,消失征象,包括神经根鞘袖截断或变形,信号明显减低.②神经根鞘走行改变征象,包括神经根鞘袖抬高,移位等,但不伴其内脑脊液信号改变等.77例患者(手法治疗组39例,药物治疗组38例)中,MRM显示了神经根鞘袖内脑脊液充盈减少,消失征象,余下患者显示神经根鞘走行改变.③硬膜囊的受压改变,硬膜囊呈弧形压迹.两组患者MRM均呈现明确硬膜囊压迹.

2.2.2治疗后治疗后两组患者MRI比较突出髓核均无明显变化.治疗后MRM显示:手法治疗组中35例治愈患者神经根鞘袖外观均基本恢复正常,或神经根鞘袖内脑脊液充盈明显增多,信号增强,而手法治疗组中好转病例及药物治疗组患者神经根鞘袖均未见改变.两组患者硬膜囊压迹均无明显变化.图1为典型病例治疗前后MRM神经根鞘袖征象.○1a○1b图1男,37岁,○治疗前MRM神经根鞘袖截断或变形;○治疗后神经根鞘袖外观基本正常

Fig.1Male,37-yearold○Beforemanipulationtreatmentthenerverootvaginais ob viouschanged;○Aftermanipulationtreatmentthenerverootvaginareturnto normalstatus1a1b1a 1b754 中国骨伤2005年8月第18卷第8期ChinaJOrthop&Trauma,Aug.2005,Vol.18,No.8

3讨论手法治疗腰椎间盘突出症具有良好疗效,这已被大量的临床实践所证实.尽管CT和MRI已被广泛应用,但仍未能找到手法治疗能够使突出髓核空间占位消失,或明确的改变突出髓核与神经根的空间位置关系的证据,甚至在某种意义上起到否定手法治疗的作用[1].找到一种可以观察到手法治疗解除腰椎间盘突出症患者神经根受压的影像学检查已经成为进一步研究手法治疗机制的关键.

磁共振脊髓成像术(MRM)利用脑脊液具有长T2的弛豫时间,采用重T2加权和脂肪抑制技术,重建之前每帧原始图像层厚仅1.5mm,硬膜囊及神经根鞘袖及慢血流

的小静脉均可清楚显示.3DMIP重建使硬膜囊,神经根鞘袖的立体结构得到显示,可从任何角度观察硬膜囊,神经根鞘袖的形态及其与邻近椎管结构的关系[3].作者对两组腰椎间盘突出症患者治疗前后MRI及MRM资料进行观察和分析.

通过本研究结果我们可以得出:MRM可以直接观察到腰椎间盘突出症神经根受压状态并证实手法治疗(脊柱定点旋转复位法)可以明确有效的解除突出髓核对神经根的压迫,使其恢复到无压迫状态.这就为手法治疗疗效评判及神经根受压机制的基础研究提供了新的,更为直观的影像学手段.而未能彻底的解除神经根所受压迫是疗效较差的原因.

尽管手法治疗组疗效明显优于药物治疗组(P<0.01).但本课题治疗前后MRI未见突出髓核明确还纳,MRM硬膜囊压迹也无明显变化.这就说明手法并非像手术治

疗那样通过完全去除突出髓核占位来解除神经根受压.通过观察MRI突出髓核及椎管形态学上的特征,来间接推断神经根是否受到压迫及压迫程度常常与临床症状体征不符,是不可靠的.本文作者另外观察到突出髓核本身生物力学特性也会影响其对神经根的压迫程度.神经根受压程度取决于突出髓核内的压力而与突出髓核大小无明显关系[4]也支持本文所得结论.脊柱定点旋转复位法强调手法纠正椎体位移后对脊柱内外平衡失调的调整,我们建立的动物模型初步验证脊柱定点旋转复位法可以使椎间盘局部异常增高的压力减低或恢复正常[5-6],因此手法治疗可能是通过降低突出髓核内压力来减轻甚至解除神经根受压[4].

参考文献

1冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京:中国科学技术出版

社,2002.110-121.