第二讲 事故致因理论
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安全系统工程第二章事故致因理论
➢ 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上 100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失 的事故；
➢ 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上 50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损 失的事故；
➢ 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或 者1000万元以下直接经济损失的事故。
伤害，包括雷击伤害）；
第二章 事故致因理论 事故及其分类
事故种类：GB6441-1986《企业职业伤亡事故分类》 ➢ 淹溺（各种作业中落水及非煤矿山透水引起的溺水）； ➢ 灼烫（火焰烧伤、高温物体烫伤、化学物质灼伤、射线
引起的皮肤损伤等，不包括电烧伤及火灾引起烧伤）； ➢ 火灾（造成人员伤亡的企业火灾事故）； ➢ 高处坠落（包括高处落地以及平地坠入地坑等）； ➢ 坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方坍塌，不包括矿山
冒顶片帮及爆炸、爆破引起的坍塌事故）； ➢ 冒顶片帮（矿山开采、掘进及其他坑道作业时发生）； ➢ 透水（矿山开采及其他坑道作业时涌水造成伤害）； ➢ 放炮（由放炮作业引起，包括因放炮引起的中毒）；
事故及其分类
第二章 事故致因理论
事故种类：GB6441-1986《企业职业伤亡事故分类》 ➢ 火药爆炸（指生产、运输、存储过程中发生的爆炸）； ➢ 瓦斯爆炸（包括瓦斯、煤粉与空气等混合物的爆炸）； ➢ 锅炉爆炸（适用于0.07MPa以上，以水为介质的蒸汽锅
➢ 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上 50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损 失的事故；
➢ 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或 者1000万元以下直接经济损失的事故。
伤害，包括雷击伤害）；
第二章 事故致因理论 事故及其分类
事故种类：GB6441-1986《企业职业伤亡事故分类》 ➢ 淹溺（各种作业中落水及非煤矿山透水引起的溺水）； ➢ 灼烫（火焰烧伤、高温物体烫伤、化学物质灼伤、射线
引起的皮肤损伤等，不包括电烧伤及火灾引起烧伤）； ➢ 火灾（造成人员伤亡的企业火灾事故）； ➢ 高处坠落（包括高处落地以及平地坠入地坑等）； ➢ 坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方坍塌，不包括矿山
冒顶片帮及爆炸、爆破引起的坍塌事故）； ➢ 冒顶片帮（矿山开采、掘进及其他坑道作业时发生）； ➢ 透水（矿山开采及其他坑道作业时涌水造成伤害）； ➢ 放炮（由放炮作业引起，包括因放炮引起的中毒）；
事故及其分类
第二章 事故致因理论
事故种类：GB6441-1986《企业职业伤亡事故分类》 ➢ 火药爆炸（指生产、运输、存储过程中发生的爆炸）； ➢ 瓦斯爆炸（包括瓦斯、煤粉与空气等混合物的爆炸）； ➢ 锅炉爆炸（适用于0.07MPa以上，以水为介质的蒸汽锅
第二章 事故致因理论和事故预防
安全系统工程
18
第三节 事故致因理论
事故致因理论
引发事故的四个基本要素
环境的不安 全条件 事 故 物的不安全 状态
人的不安全 行为
管理缺陷 管理缺陷
安全系统工程
19
第三节 事故致因理论
2、事故的成因 事故发生实际上是从： 事故发生实际上是从： 事故起因（成因） 事故起因（成因） 事故爆发 事故补救 事故后果 等一系列事件的连锁反应结果。 等一系列事件的连锁反应结果。 事故的爆发是由一系列因素造成的， 事故的爆发是由一系列因素造成的，没有事故的起 因，就不会爆发事故。因此，要预防事故的发生，就必须研 就不会爆发事故。因此，要预防事故的发生， 究事故的成因。 究事故的成因。
安全系统工程
16
管理失误
物不安全状态
人不安全行为
环境人不安全条件
事故隐患 能量或危险物质逸散失控
事故 图2-3
安全系统工程
事故因果连锁关系模型
17
第三节 事故致因理论 一 、基本概念
1. 事故 生产事故是指： 生产事故是指：企业在生产过程中突然发生的伤害 人体，损失财物，影响生产正常进行的意外事件。 人体，损失财物，影响生产正常进行的意外事件。
环境与资源学院矿业工程系
第二章 事故致因理论和事故预防
主讲人：李仕雄
第二章 事故事故致因理论
第二节事故致因理论
第二节事故致因理论
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展
在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
第2章事故致因理论
事故是相互联系的许多原因的结果。这种相 互依存与制约的关系就是因果关系。
事故的因果性启发我们：在制定预防措施时， 应该尽最大努力掌握造成事故的直接和间接原因， 升入剖析其根源，以防止事故的发生。
安全系统工程
二 伤亡事故的特征
2. 事故的偶然性
从本质上讲，事故是一个随机事件，即在一 定的生产条件下，事故有可能发生，也有可能不 发生。
个统计规律。
。
1（死亡）
事故法则在防止事故
29（轻伤） 发生具有重要的意义---
人们要想清除1：29的伤
亡事故，就得使包含300
300（无伤）
的无伤亡事故的事故都 不发生。
事故三角形示意图
安全系统工程
四 事故构成及其分类
工伤事故包括：伤害部位，伤害种类，伤害 程度。
1. 伤害部位 颅脑，面颌部，眼部，鼻，耳，口，
（3）系统安全包括的内容：
危险源辨识 危险性评价 危险源控制 危险源辨识、评价与控制的实施
1．事故发生的直接原因
在引发事故的各种原因中，根据导致事故的关 联程度不同，可将事故原因分为直接原因和间接 原因。
事故的直接原因是指人的不安全行为、物的不安 全状态和环境的不安全条件。这些人、物、环境 因素构成了生产中的危险因素。
特定功能的有机整体。
●系统的基本特征:整体性、层次性、目的性、适应性。 ●系统安全:是在系统寿命其间内，应用系统安全工程
事故的因果性启发我们：在制定预防措施时， 应该尽最大努力掌握造成事故的直接和间接原因， 升入剖析其根源，以防止事故的发生。
安全系统工程
二 伤亡事故的特征
2. 事故的偶然性
从本质上讲，事故是一个随机事件，即在一 定的生产条件下，事故有可能发生，也有可能不 发生。
个统计规律。
。
1（死亡）
事故法则在防止事故
29（轻伤） 发生具有重要的意义---
人们要想清除1：29的伤
亡事故，就得使包含300
300（无伤）
的无伤亡事故的事故都 不发生。
事故三角形示意图
安全系统工程
四 事故构成及其分类
工伤事故包括：伤害部位，伤害种类，伤害 程度。
1. 伤害部位 颅脑，面颌部，眼部，鼻，耳，口，
（3）系统安全包括的内容：
危险源辨识 危险性评价 危险源控制 危险源辨识、评价与控制的实施
1．事故发生的直接原因
在引发事故的各种原因中，根据导致事故的关 联程度不同，可将事故原因分为直接原因和间接 原因。
事故的直接原因是指人的不安全行为、物的不安 全状态和环境的不安全条件。这些人、物、环境 因素构成了生产中的危险因素。
特定功能的有机整体。
●系统的基本特征:整体性、层次性、目的性、适应性。 ●系统安全:是在系统寿命其间内，应用系统安全工程
安全管理原理--02事故致因理论
第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８ 小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到 伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得 革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例 的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的， 按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保 险待遇。
2. 事故构成要素
工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害 程度三项要素构成的。 伤害部位：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、
下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。
伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、
烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、中毒、窒息等。
伤害程度：死亡、重伤、轻伤。
3. 事故分类
《企业职工伤亡事故分类》（GB64411986）按致害原因将事故分为20类：
（2）1949年Gorden利用流行病传染机理来 论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。
环境特征：温度、 湿度、季节、社 区卫生状况、防 疫措施等
流行病方法理论
明确提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因 素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。 如何找致因的媒介？ 致因的媒介到底是什么？ 怎么定义？ 能量伤害方式？
【安全课件】第二部分事故致因理论
26
❖ 第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量 交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。在 一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造 成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能 量时间和频率，以及力的集中程度。见表2-2.
27
表2-2 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例
影响能量交换的 类型
产生的损伤或障碍的种类
12
❖ 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不 安全状态。但是，造成“人失误”和“物故 障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。 后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而 常又是发生事故的本质原因。
13
❖ 人的不安全行为可以促成物的不安全状态； 而物的不安全状态又会在客观上造成人之所 以有不安全行为的环境条件间断线
❖ 连锁型：某一原因要素促成下一要素发生， 下一原因要素再造成更下一要素发生，因果 相继连锁发生。
5
复合型：某些因果连锁，又有一系列 原因集中、复合组成伤亡事故后果。
6
❖ 事故的因果关系多为复合型。 接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原 因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依 次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。
31
❖ 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以 控制，但可控制设备、物流不发生故障。管 理的重点应放在控制物的不安全状态上，即 消除了“起因物”，当然就不会出现“致害 物”，“切断”物流连锁事件链，使人流与 物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可 用图2-10加以说明。
❖ 第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量 交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。在 一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造 成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能 量时间和频率，以及力的集中程度。见表2-2.
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表2-2 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例
影响能量交换的 类型
产生的损伤或障碍的种类
12
❖ 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不 安全状态。但是，造成“人失误”和“物故 障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。 后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而 常又是发生事故的本质原因。
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❖ 人的不安全行为可以促成物的不安全状态； 而物的不安全状态又会在客观上造成人之所 以有不安全行为的环境条件间断线
❖ 连锁型：某一原因要素促成下一要素发生， 下一原因要素再造成更下一要素发生，因果 相继连锁发生。
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复合型：某些因果连锁，又有一系列 原因集中、复合组成伤亡事故后果。
6
❖ 事故的因果关系多为复合型。 接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原 因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依 次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。
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❖ 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以 控制，但可控制设备、物流不发生故障。管 理的重点应放在控制物的不安全状态上，即 消除了“起因物”，当然就不会出现“致害 物”，“切断”物流连锁事件链，使人流与 物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可 用图2-10加以说明。
安全科学原理—事故致因理论
他认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安 全状态。
根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人 的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的 不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工 人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频 发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认 识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为 人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。
ppt课件
2
第一节 事故致因理论的由来和发展 1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里伤 亡事故的发生次数按不同分布进行了统计。结果发 现，工厂里的某些人较其他人更容易发生事故。从 这种现象出发，1939年法默等人提出了事故频发倾 向的概念。
ppt课件
3
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向(Accident)是指个别人容易发生事故 的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少 数工人具有事故颁发倾向，是事故颁发倾向者，他们的存 在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频 发倾向者，就可以减少工业事故。
ppt课件
9
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设 备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发 和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨 系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元 件、部件组成，元件、部件之间关系非常复杂。
根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人 的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的 不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工 人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频 发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认 识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为 人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。
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第一节 事故致因理论的由来和发展 1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里伤 亡事故的发生次数按不同分布进行了统计。结果发 现，工厂里的某些人较其他人更容易发生事故。从 这种现象出发，1939年法默等人提出了事故频发倾 向的概念。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向(Accident)是指个别人容易发生事故 的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少 数工人具有事故颁发倾向，是事故颁发倾向者，他们的存 在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频 发倾向者，就可以减少工业事故。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设 备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发 和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨 系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元 件、部件组成，元件、部件之间关系非常复杂。
第2章 事故致因理论
2019/5/3
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现代安全理论
第二次世界大战后新技术、新工艺、新 能源、新材料、新产品不断出现。 安全理论有了进一步的发展 20世纪60年代提出的能量转移理论是一 次飞跃。 事故是一种不正常或不期望的能量释放， 各种形式的能量构成伤害的直接原因。
2019/5/3
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系统安全理论
随着科学技术的发展，出现了系统安全 理论和方法。
2019/5/3
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早期工业安全理论（事故频发倾向论）
20世纪初工业生产已经初具规模 1939年法默提出事故频发倾向概念
少数人具有事故频发倾向 减少事故频发者就能减少事故
作业人员选拔就成为预防事故的重要措 施
事故频发倾向理论的积极意义和不足
2019/5/3
4
早期工业安全理论（事故因果连锁论）
1931年美国的海因里希提出了工业安全 理论。
A1~A5这五个事件都小于1，所以事故发 生的概率A0远远小于1。
2019/5/3
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抽去一个骨牌就 能破坏事件链， 防止事故发生。
人的 本身
人的 人的不安全 过失 行为和物的
不安全状态
事故
伤害
海因里希事故多米诺骨牌理论模型
2019/5/3
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当抽去一个骨牌后， A1~A5中有一个必 然为零，所以伤亡事故发生的概率A0也 就为零；即伤亡事故不会发生了。
2 事故致因理论
•
事故的偶然性还表现在事故是否产生 后果（人员伤亡，物质损失），以及后果 的大小如何都是难以预测的。反复发生的 同类事故并不一定产生相同的后果。 事故的偶然性决定了要完全杜绝事故 发生是困难的，甚至是不可能的。 事故的因果性决定了事故的必然性。
• •
•
事故是一系列因素互为因果、连续发 生的结果。事故因素及其因果关系的存在 决定事故或迟或早必然要发生。其随机性 仅表现在何时、何地、因什么意外事件触 发产生而已。 掌握事故的因果关系，砍断事故因素 的因果连锁，就消除了事故发生的必然性， 就可能防止事故发生。
(四) 环境的原因 • 不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事 故的直接原因（？），通常指的是：
• (1) 自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气 象等的恶劣变异；
• (2) 生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、 采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的缺陷。 • 以上物的不安全状态、人的不安全行为以及环 境的恶劣状态都是导致事故发生的直接原因 。
2. 生产事故 • 生产事故系指企业在生产过程中突然发 生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常 进行的意外事件。
• 根据生产事故所造成的后果不同，有设 备事故、人身伤亡事故、险肇事故(有的称 为未遂事故)等三种。人身伤亡事故又称为 工伤事故。
3. 工伤事故 • • 工伤事故又称因工伤亡事故。按照国家的有关规定， 对其定义如下: 企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动 区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽 然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳 动条件等不良， 致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失 劳动能力的事故，称为工伤事故。通常称为事故。 举例， 上班路上发生的事故是什么事故？ 因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理 上、对策上都是不同的。
安全学原理第2章事故致因理论2011概要
GB/T6441-86事故分类
（3）伤害程度 伤害程度：我国分为死亡、重伤、轻伤；国外分为死亡、
丧失劳动能力（终生致残），部分丧失劳动能力（局部致 残），暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。
事故的本质 因果性 随机性与偶然性 潜在性与必然性
安全与事故的关系
➢安全的极向性
①安全科学的研究对象（事故、危害与安全保障）
人们把机械设备、物理环境等生产条件 的 安 全 称 作 本 质 安 全 （ Inherent Safety, Intrinsic Safety）。
本质安全
本质安全本来是电气设备防爆的一种类 型：
本质安全电路就是在规定的试验条件下， 正常工作或规定的故障状态下产生的电 火花和热效应均不能点燃规定的爆炸性 混合物的电路。
全部采用本质安全电路的电气设备称为 本质安全型电气设备。
本质安全
青岛贤司的《安全用语事典》：
操作人员在使用和操作电气装置或机械 设备等的时候，这种装置或设备无论从 结构方面，还是从性能、强度方面来看 均不存在危险性部件，称之为本质安全 注意：发生误操作或故障时也不会发生 事故的本质安全很难实现。
事故致因理论是生产力发展水平 的产物
在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的 安全问题不同，特别是随着生产方式的变化， 人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安 全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不 同的事故致因理论。
第二章-事故致因理论PPT课件
面大小接近于扑克牌,厚度相当于扑克牌的20倍.
把这套骨牌按适当间距排好,轻轻推倒第一张,必
然会波及到第13张.第13张骨牌倒下时释放的能
.
40
大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经
制用了一组骨牌,共13张,第一张最小。长
9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm,还不如小手指甲
大.以后每张体扩大1.5倍,这个数据是按照一张骨
牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的.
最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌
（5）人员产生不安全行为的主要原因有：①不 正确的态度；②缺乏知识或操作不熟练；③身体 状况不佳；④物的不安全状态及物理的不良环境 (这些原因是制订预防不安全行为的措施的依据)。
（6）防止工业事故的4种有效的方法是：①工程 技术方面的改进；②对人员的说服教育；③人员 调整；④惩戒。
.
27
第二节 海因里希工业安全理论
.
22
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
.
23
第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
02第二章(上)_事故致因理论《安全学原理》
22
第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
5
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
8
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
卓别林的《摩登时代》 描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
2
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
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第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
卓别林的《摩登时代》 描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
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第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
安全学原理第2章事故致因理论2011
伤亡事故分类
根据事故中人员受到伤害的严重程度，把伤亡事故 分为：
轻伤事故。 重伤事故。 死亡事故。一次事故中死亡人数3人以下。 较大事故。一次事故中死亡人数3人或3人以上。 重大事故。一次事故中死亡人数10人或10人以上。 特别重大事故。一次事故中死亡人数30人或30人以上。
根据致伤原因把伤亡事故划分为20类。
二次世界大战后的事故致因理论
人机工程学 轨迹交叉论 能量意外释放论 管理失误论
强调实现生产条件、机械设备安全 通过改进管理来预防事故发生
三.系统安全
复杂巨系统的安全性受到关注 设备、工艺、产品越来越复杂 构成系统的元素数量多、相互关系 复杂 涉及的能量非常大 微小的差错导致重大事故
系统安全
在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方 法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使 其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时 间和成本范围内达到最佳的安全程程度。
关于事故频发倾向
当每个人发生事故概率相等且很小时，一定时 期内事故次数分布为泊松分布。 事故往往是由于人的瞬时特征引起的，很难找 出事故频发倾向者的稳定特征。 把所谓的事故频发倾向者调离工作岗位并没有 减少事故发生率。 鞍山钢铁公司把危险人物从生产一线调离，减 少了事故。 工业生产对人员素质有基本要求；职业适合性 问题。
海因里希的“ 工业安全公理”
由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复 了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言 之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来 自物方面的危险。 在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有 随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时 可以免遭伤害。
第二章 事故致因理论——【安全管理学】
• 5、民航不安全事件分类——地面事故
• 指在机场活动区和机库内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接 经济损失人民币30万元（含）以上或致人重伤、死亡
• 特别重大航空地面事故 • 重大航空地面事故 • 一般航空地面事故
• 5、民航不安全事件分类——飞行事故征候
• 飞行事故征候
• 航空器飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故但 与航空器操作使用有关，影响或可能影响飞行安全的事件。
单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准，向职工支付费用。”
• 案例七：在工作时突发疾病死亡
• 判断：算 • 依据：
• 规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 视同工伤。”
四、事故的分类
• 1、按事故类别分类
• 国标《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441一l986)按致害原因将事故类别 分为20类。详见教材P22。
• 我国工伤认定资格条件的主要依据有：
• （1）1953年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》及其实施细则； • （2）全国总工会1964年颁布的《劳动保险问答》； • （3）原劳动部1996年颁布的《企业职工工伤保险试行办法》。
• 案例一：上下班、出差被车撞伤
• 判断：算 • 依据：
• 规定：“在上下班途中， 由于工作原因受到伤害或者发生事故受到机动车事故伤害的， 应当认定为工伤。”
第二章事故致因理论 ppt课件
行斗争而遭受伤害的； ❖ 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； ❖ 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； ❖ 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的； ❖ 到医院就医发生严重医疗事故的。
第一节 事故及其主要影响因素
表2-1 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表
2446 404 524 4830 115 416 321 1070
死亡3-9人
起数
死亡
564
2334
129
534
116
499
8
28
30
123
199
801
5
17
14
56
7
23
56
253
死亡10人以上
起数
死亡
60
1195
14
291
13
231
6
126
19
433
1
15
1
14
6
85
第二节 事故的基本特征
大量的事故调查、统计、分析 表明，事故有其自身特有的属 性。掌握和研究这些特性对于 指导人们认识事故、了解事故 和预防事故具有重要意义。
物或机械设备及装置倒塌等 ✓ 工业中毒事故：人体接触有毒物质或吸入有毒物质 ✓ 劳动伤害事故：如坠落、重物压伤、触电、跌倒引起的
第一节 事故及其主要影响因素
表2-1 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表
2446 404 524 4830 115 416 321 1070
死亡3-9人
起数
死亡
564
2334
129
534
116
499
8
28
30
123
199
801
5
17
14
56
7
23
56
253
死亡10人以上
起数
死亡
60
1195
14
291
13
231
6
126
19
433
1
15
1
14
6
85
第二节 事故的基本特征
大量的事故调查、统计、分析 表明，事故有其自身特有的属 性。掌握和研究这些特性对于 指导人们认识事故、了解事故 和预防事故具有重要意义。
物或机械设备及装置倒塌等 ✓ 工业中毒事故：人体接触有毒物质或吸入有毒物质 ✓ 劳动伤害事故：如坠落、重物压伤、触电、跌倒引起的
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1.7
金字塔模型
金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度 之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些 轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻
1起重伤 29起轻伤 300起无伤害事件 10000个不安全因素
防止人失误的技术措施
•耐失误设计
1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装臵防止人员误操作 紧急停车装臵---如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装臵使人失误无害化
防止人失误的技术措施
•警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告： 3、气味警告：
第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源）
第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的
各种因素。（条件与管理）
• 系统安全观点的事故因果连锁
能
量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤
事
损
害
故坏
人 失 误
环 境 因 素
物 的 故 障
二、防止人失误与不安全行为
按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当 人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是 指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界 限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失 误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、 直接导致事故的人失误，是人失误的特例。
1.4 现代事故因果连锁论
《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）
人 物 不安全状态 管 理 失 误 不安全行为 起因 物 加害 物 事故
行为人
现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状 态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是 管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因 素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终 防止事故的发生。
或破坏的情况下，在一定时间内也能 保证安全的安全技术措施称为故障—
安全设计。
1.5
能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是 因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换
的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量
或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的
不安全状态造成。
•
能量观点的事故因果连锁
管理失误 Βιβλιοθήκη Baidu人原因、环境原因
不安全行为
不安全状态
作业安全分析 教育 训练 思想工作 人员 选择 调查研究
微伤害和无伤害事故做起。
金字塔模型
1.8 系统安全观点的事故因果连锁
所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和
管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险
性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到 最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原 因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管
事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事
件相继发生的结果。
人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不 安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全 状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的， 或由于先天遗传因素造成的。
2、安全技能教育
3、安全态度教育 •其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上 岗等
三、 安全技术措施
•
防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质
3、隔离
三、 安全技术措施
防止事故发生的安全技术 避免和减少事故的安全技术 采取措施减少事故发生 故障---安全设计
4、触觉警告：
•人、机、环境匹配
1、显示器的人机学设计
2、操纵器的人机学设计 3、生产作业环境的人机学要求
防止人失误的管理措施
•职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基
本条件，它着重于职业对人员能力的要求。
1、职业适合性分析
2、职业适合性测试
3、职业适合性与人员选择
防止人失误的管理措施 •安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为， 防止人失误的重要途径。 安全教育的三个阶段： 1、安全知识教育
作业安全分析 设计 检查 技术 维修 审查 能量或危险物质 意外释放
减小数 量
发生事故或经济损失
防护装 置及构 造
急救、修理 更换、调查 危险分析 安全意识
•
能量观点的事故因果连锁
事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为 和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配 臵；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位臵等
预防事故思路：防止能量或危险物质意外释
放、防止人体与过量能量或危险物质接触。
1.6 轨迹交叉理论
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
社会因素
安全缺陷
不安全行为 人的原因 肇事人
事故
受害人
接 触
基础原因 间接原因
直接原因
事故经过
当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物 的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。
}
控制第一类危险源
}
控制第二类危险源
三、 安全技术措施
•
避免或减少事故损失的安全技术；
1、隔离：远离、封闭、缓冲
2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救
三、 安全技术措施
• 采取措施减少故障的发生；
1、安全系数
2、提高可靠性
3、安全监控系统
三、 安全技术措施
•
故障——安全设计 在系统、设备的一部分发生故障
个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：
事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因
1.1 事故频发倾向论
事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴
躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工
作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能
人机学 原因
人失误
事故
伤害；损坏
任务、信息； 担心、风险性 动机、态度； 兴奋、生物节 律
在某种状态下承受负荷的 能力
过负荷
2.2 防止人失误
从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： • 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人 失误； • 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故， 即使人失误无害化； • 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事 故损失。
海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的 缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害
• 海因里希事故因果连锁论
遗 传 环 境 人 的 缺 点 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态 事 伤
故
亡
海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的 不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁 进程，避免事故发生。
第二讲 事故致因理论
2003年12月
防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，
即事故预防原理。
所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发 生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故 的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故 致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面 的问题。
一、事故致因理论 1.1 事故频发倾向论
力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失； 运动神经迟钝，动作不灵活。
预防措施：人员职业适应性分析；人事调整
一、事故致因理论 1.2 事故遭遇倾向论
某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故
的倾向。
事故遭遇倾向者的特点：如恐高者攀高；胆小者单独行动；
对策措施：
1.3 海因里希事故因果连锁论
2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）
同事的压力；上级的评价； 个人的价值 性格、精神等方面问题 事故造成的后果、事故的 发生方面问题 尺寸、力； 范围、感觉 一致性；人的能力；希望 的操作
才能； 身体、精神状态； 药 物、酒；工作压力、疲劳
按当事者的态度逻辑地决 策 下意识发生失误的倾向 认为可能性小 操作的设计 矛盾的表示、操作 管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它 决策错误
防止人失误的技术措施
•用机器代替人
机器的故障率一般在10-4~10-6之间
人的故障率一般在10-2~10-3之间
•冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。 附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。
防止人失误的技术措施
•冗余系统
1. 二人操作
2. 人机并行 3. 审查 •耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生 失误了也不会带来事故等严重后果的设计。