第二讲 事故致因理论

1.7
金字塔模型
金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度 之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些 轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻
1起重伤 29起轻伤 300起无伤害事件 10000个不安全因素
防止人失误的技术措施
•耐失误设计
1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装臵防止人员误操作 紧急停车装臵---如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装臵使人失误无害化
防止人失误的技术措施
•警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告： 3、气味警告：
第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源）
第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的
各种因素。（条件与管理）
• 系统安全观点的事故因果连锁
能
量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤
事
损
害
故坏
人 失 误
环 境 因 素
物 的 故 障
二、防止人失误与不安全行为
按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当 人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是 指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界 限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失 误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、 直接导致事故的人失误，是人失误的特例。
1.4 现代事故因果连锁论
《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）
人 物 不安全状态 管 理 失 误 不安全行为 起因 物 加害 物 事故
行为人
现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状 态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是 管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因 素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终 防止事故的发生。
或破坏的情况下，在一定时间内也能 保证安全的安全技术措施称为故障—
安全设计。
1.5
能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是 因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换
的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量
或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的
不安全状态造成。
•
能量观点的事故因果连锁
管理失误 Βιβλιοθήκη Baidu人原因、环境原因
不安全行为
不安全状态
作业安全分析 教育 训练 思想工作 人员 选择 调查研究
微伤害和无伤害事故做起。
金字塔模型
1.8 系统安全观点的事故因果连锁
所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和
管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险
性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到 最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原 因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管
事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事
件相继发生的结果。
人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不 安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全 状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的， 或由于先天遗传因素造成的。
2、安全技能教育
3、安全态度教育 •其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上 岗等
三、 安全技术措施
•
防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质
3、隔离
三、 安全技术措施
防止事故发生的安全技术 避免和减少事故的安全技术 采取措施减少事故发生 故障---安全设计
4、触觉警告：
•人、机、环境匹配
1、显示器的人机学设计
2、操纵器的人机学设计 3、生产作业环境的人机学要求
防止人失误的管理措施
•职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基
本条件，它着重于职业对人员能力的要求。
1、职业适合性分析
2、职业适合性测试
3、职业适合性与人员选择
防止人失误的管理措施 •安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为， 防止人失误的重要途径。 安全教育的三个阶段： 1、安全知识教育
作业安全分析 设计 检查 技术 维修 审查 能量或危险物质 意外释放
减小数 量
发生事故或经济损失
防护装 置及构 造
急救、修理 更换、调查 危险分析 安全意识
•
能量观点的事故因果连锁
事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为 和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配 臵；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位臵等
预防事故思路：防止能量或危险物质意外释
放、防止人体与过量能量或危险物质接触。
1.6 轨迹交叉理论
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
社会因素
安全缺陷
不安全行为 人的原因 肇事人
事故
受害人
接 触
基础原因 间接原因
直接原因
事故经过
当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物 的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。
}
控制第一类危险源
}
控制第二类危险源
三、 安全技术措施
•
避免或减少事故损失的安全技术；
1、隔离：远离、封闭、缓冲
2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救
三、 安全技术措施
• 采取措施减少故障的发生；
1、安全系数
2、提高可靠性
3、安全监控系统
三、 安全技术措施
•
故障——安全设计 在系统、设备的一部分发生故障
个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：
事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因
1.1 事故频发倾向论
事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴
躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工
作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能
人机学 原因
人失误
事故
伤害；损坏
任务、信息； 担心、风险性 动机、态度； 兴奋、生物节 律
在某种状态下承受负荷的 能力
过负荷
2.2 防止人失误
从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： • 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人 失误； • 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故， 即使人失误无害化； • 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事 故损失。
海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的 缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害
• 海因里希事故因果连锁论
遗 传 环 境 人 的 缺 点 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态 事 伤
故
亡
海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的 不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁 进程，避免事故发生。
第二讲 事故致因理论
2003年12月
防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，
即事故预防原理。
所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发 生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故 的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故 致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面 的问题。
一、事故致因理论 1.1 事故频发倾向论
力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失； 运动神经迟钝，动作不灵活。
预防措施：人员职业适应性分析；人事调整
一、事故致因理论 1.2 事故遭遇倾向论
某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故
的倾向。
事故遭遇倾向者的特点：如恐高者攀高；胆小者单独行动；
对策措施：
1.3 海因里希事故因果连锁论
2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）
同事的压力；上级的评价； 个人的价值 性格、精神等方面问题 事故造成的后果、事故的 发生方面问题 尺寸、力； 范围、感觉 一致性；人的能力；希望 的操作
才能； 身体、精神状态； 药 物、酒；工作压力、疲劳
按当事者的态度逻辑地决 策 下意识发生失误的倾向 认为可能性小 操作的设计 矛盾的表示、操作 管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它 决策错误
防止人失误的技术措施
•用机器代替人
机器的故障率一般在10-4~10-6之间
人的故障率一般在10-2~10-3之间
•冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。 附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。
防止人失误的技术措施
•冗余系统
1. 二人操作
2. 人机并行 3. 审查 •耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生 失误了也不会带来事故等严重后果的设计。