口腔科病历书写要求
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文
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口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!
口腔门诊病历书写规范1
一、现病史
1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形
应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1.颌面部检查
(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例
一、现病史
1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1．颌面部检查
（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
口腔科病历书写要求
口腔科病历书写要求
口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置
注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度
正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变
记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度
注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况
盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。（3）牙石
标准口腔病例书写规范【范本模板】
标准口腔科病历的规范书写
第一节口腔科病历书写的重点要求
1．一般资料及病史
（一）常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低.又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉
用患者的语言,简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛"，“左舌缘溃烂已3个月"。
（三）现病史
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛.检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。
（四) 既往史
既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等.
（五) 家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查
1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例
一、现病史
1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1．颌面部检查
（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查
（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板
病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。经诊断，患者患有慢性牙龈炎。治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。经诊断，患者
患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：
左下智齿冠周炎
治疗计划：
拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：
已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
口腔门诊病历规范书写指南
口腔门诊病历规范书写指南
病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之
O
病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。
一般资料及病史
（-）常规资料
常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
（-）主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。用患者的语言，简明扼要地记录。着重写清患病部位、症状、发病时间等。例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。一般不超过20字。涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三）现病史
现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。应包括：
1发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3.目前主要症状和问题。
4.与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当
按时间顺序书写。包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
口腔科病历的规范书写
口腔科病历的规范书写
第一节口腔科病历书写的重点要求
1．一般资料及病史
（一）常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉
用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史
既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查
1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
口腔病历管理制度
口腔病历管理制度
一、总则
口腔病历是口腔医师诊疗工作的重要依据，是患者口腔健康情况的记录和保障。为加强口
腔病历管理，确保医疗安全和体现医疗质量，特制定本制度。
二、口腔病历管理的基本要求
1. 口腔医师要认真记录患者的基本情况、病史、临床检查、诊断、治疗方案和效果等内容，并签字确认。
2. 口腔病历必须真实、完整、准确。不得乱涂乱画、涂改病历内容，不得删除病历。
3. 口腔病历要按照规范格式书写，确保可读性。手写病历应使用黑色或蓝色签字笔书写，
不得使用铅笔或淡色笔。
4. 口腔病历要保护隐私，不得泄露患者隐私信息。
三、口腔病历管理的程序
1. 开立口腔病历
（1）患者初诊时，口腔医师应开立病历，包括患者的基本信息、主诉、病史、既往史、
个人史、家族史等内容。
（2）口腔医师应根据患者的临床检查结果和诊断，制定合理的治疗方案，并在病历上记录。
2. 病历存档
（1）口腔医师要将开立的病历及时存入病历室，确保病历的安全性和完整性。
（2）病历室应进行病历的分类、整理和存档，确保病历的方便查阅和保全。
3. 病历查阅
（1）患者来院就诊时，口腔医师有权查阅患者的病历，了解其病史和治疗情况，以便进
行合理的诊疗。
（2）其他口腔医师如有需要查阅患者病历，需提供合理的理由，经过病历室批准后方可
查阅。
4. 病历管理
（1）病历室要对口腔病历进行定期检查和整理，并定期进行质量抽查，确保病历的完整
性和准确性。
（2）口腔医师应保管好自己的签字笔，不得将签字笔交给他人使用，以免发生乱涂乱画、涂改病历的情况。
四、口腔病历管理的责任和义务
1. 口腔医师的责任
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文
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口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!
口腔门诊病历书写规范1
一、现病史
1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形
应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1.颌面部检查
(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
医疗文书书写规范口腔科
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
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口腔修复专业
4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情 况等。 5. 正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。 6. 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7. 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度 衔接关系、咬合、美观及修复效果。
示例：
检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨 尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大 量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)， 龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于 根长1/3。 口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。
书写病历的标准模式
七、医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
八、签名 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
门诊病历书写示例
口腔科门诊病历格式
口腔科门诊病历格式通常包括以下部分：
1.封面：包括医院名称、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。
3.现病史：详细描述患者就诊时的症状、体征和检查结果，以及医生的诊断和治疗过程。
4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5.体检：记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及口腔检查的结果，如牙齿、牙周、口腔黏膜等的情况。
6.诊断：根据患者的病史和检查结果，给出明确的诊断。
7.治疗计划：列出患者的治疗计划和方案，包括治疗目标、治疗步骤、使用药物和注意事项等。
8.签名：医生签名和日期，确认病历的真实性和准确性。
在书写口腔科门诊病历时，需要使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写，字体工整、能够识别，无自创字，错别字。更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别。审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
口腔科病历书写的重点要求
口腔科病历书写的重点要求
(一)病史：要求同一般内科病历。
(二)一般体格检查：重点检查头颈部淋巴结、头颅、眼( 包括眶距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状,对光反射以及视力等)、耳(有无脑脊液耳漏、外耳道流血等)。鼻( 鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状)、咽喉等部位。
(三)专科检查：口腔专科检查包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉,有重点、有选择、有顺序地先口外后口内逐项检查记录,有关鉴别诊断的重要阴性项目也应记录。
1.颌面部
(1)望诊：颜面表情。颌面是否对称,面上、中、下三部的正、侧比例是否协调,有无肿胀、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀,应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。面颈部皮肤之色泽、皱纹。
(2)触诊：在望诊的基础上对病变区进行进一步检查,以了解病变区皮肤温度、硬度,病变的范围和深度,有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手联合触诊的情况。如有肿块,应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。颌面骨的检查,应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围,骨面有无乒乓球样感。
(3)探诊: 颌面部有瘘管、窦道时,应进行探诊检查,了解其深度、方向,是否贯通口腔,能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可在瘘管内注入染色剂(如亚甲蓝)或行瘘道造影,以进一步明确其走向。
2.口腔软组织包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇
一、现病史
1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1.颌面部检查
(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查
(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范 3篇
口腔门诊病历书写规范3篇
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检
7、诊断
8、处置
9、签名
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为"否认"。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况
六、检查一般检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
4、眼
5、耳
6、鼻
7、咽喉
六、检查口腔专科检查
1、检查内容：
额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织