口腔科病历书写要求
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
《口腔科门诊病历书写》
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
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书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
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书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
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书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
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➢ 主 诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史： ➢ 家族史： ➢ 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 ➢ 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 ➢ 目前服用药物：
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➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
口腔科病历书写规范
✓ 专科病历中详细记录治疗设计。
第七部分
处置
1 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记 录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
2 按照质量控制指标完成治疗过程。
3 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详 细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
观及修复效果。
第五部分
诊断
1 诊断依据充分、诊断名称正确。 ⑴主诉牙（主诉病）的诊断。 ⑵其他病的诊断。 2 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录
第六部分
治疗计划
✓ 简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。
✓ 治疗设计合理，必要时附以图示。
病历书写规范要求
第一部分
主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期）
有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或 拔除残根等）
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状
第二部分
现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前 情况
第三部分
既往史、家族史、全身情况
既往、个人、家族史
正确记录患者陈述（与本病有关的） 无陈述时记明情况
⒊ 正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋ 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌ 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
第四部分
口腔检查（粘膜）
⒈ 正确记录： ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2. 正确记录必要的血液检查。 3. 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。
同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
病历书写规范
奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。
诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科病历
一、病历记录内容病历书写要求完整、准确、有科学性和逻辑性，但又应简明、扼要、重点突出，字迹清晰。
口腔科门诊病历除常规资料(姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、籍贯、出生地、住址、就诊日期等)外，还应包括主诉、现病史、既往史、必要时加家族史、检查情况、印象诊断或诊断结论、治疗计划、治疗(处置)记录及医师签名等项目。
口腔住院病历按普通住院病历格式书写，但应特别详细描述口腔颌面部专科检查情况。
二、病历书写规范1.口腔门诊病历口腔科门诊病历举例如下。
姓名：宫xx性别：女年龄：32 职业：教师民族：汉婚姻：已婚籍贯：吉林省长春市出生地：长春市住址：长春市桂林路28号就诊日期：1993年11月26日主诉：右上门牙牙床肿3天。
现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身亦稍感不适，但体温不高。
曾自服索密痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解;但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。
既往史：右上中切牙约5年前曾因碰撞而松动，疼痛数日未经特殊治疗而自愈。
身体健康，无药物过敏史。
检查：一般情况好，体温正常。
右侧鼻唇沟稍变浅，上唇轻度肿胀，开口无障碍，牙体无龋坏，轻度松动，叩痛明显。
电活力测试阴性，根尖部牙龈黏膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动，并有压痛、红肿，亦有轻微叩痛。
6｜面有小龋洞，深达牙本质浅层，无探痛。
冷水刺激反应不明显。
诊断：6｜牙髓坏死，急性牙槽脓肿， 面中龋治疗计划：消炎后做根管治疗充填处置：局部用2%利多卡因作浸润麻醉后，切开根尖部脓肿，置橡皮引流条，排出脓液引流。
同时于 面开髓腔，清除坏死牙髓，有少量脓血性分泌物溢出，拍牙片。
用2%过氧化氢液及生理盐水交换冲洗后，置甲醛甲酚棉捻开放。
明日复诊。
乙酰螺旋霉素0.1×240.2Qid索密痛0.5×100·5S.OS医师签名。
口腔科病历的规范书写
（2）牙龈有无充 血、肿胀、增生、 糜烂、萎缩和坏 死，龈黏膜有无 瘘管和溃疡。
（七）口腔颌面颈畸形检查
46 有口腔颌面颈部先天 性或后天性畸形者， 除按口腔专科检查要 85 求外，应参考整形外 科病历书写要求，进 69 行检查及记录。 20
（八）颈部检查
除观察颈部有无畸形、 32 肿胀或肿块等外，应 对病变区仔细确诊， 以了解病变的性质、 深度及与颈部重要结 70 构的关系。
（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应 注意髁状突的活动度，有无消失或过度 活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭 口的关系。关节区有无压痛及肿物等。
（四）颞下颌关节
（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、 收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系 的检查。
（四）颞下颌关节
（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前 后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸 时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛， 张口有无受限。若张口受限，应记录其张口度， 一般分为三度： 轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm. 中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm. 重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
口底
指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。 口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂 或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿 及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同 时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下 腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结 石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿 瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症 或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症 和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。 舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结 合组织病理学检查。
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
2023版口腔科病历书写质量评价标准A3版
2023版口腔科病历书写质量评价标准A3版背景口腔科病历的书写质量对于医疗工作的规范性和信息传递的准确性非常重要。
为了提高口腔科医生的病历书写质量，制定一套评价标准将起到积极的作用。
目标本文档旨在制定适用于2023版口腔科病历书写的质量评价标准，以确保口腔科病历的准确、规范和完整。
标准以下是口腔科病历书写质量的评价标准：1. 患者信息: 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等必须完整准确。
患者信息: 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等必须完整准确。
2. 主诉和病史: 主诉应该明确简洁，包括患者所述的疼痛部位、症状和发生时间。
病史应包含过去病史、个人病史、家族病史等，有助于医生全面了解患者情况。
主诉和病史: 主诉应该明确简洁，包括患者所述的疼痛部位、症状和发生时间。
病史应包含过去病史、个人病史、家族病史等，有助于医生全面了解患者情况。
3. 口腔检查与诊断: 口腔检查应该包括口腔黏膜、牙齿状态、颌面部检查等详细内容。
诊断要准确明了，确保与口腔检查结果相符。
口腔检查与诊断: 口腔检查应该包括口腔黏膜、牙齿状态、颌面部检查等详细内容。
诊断要准确明了，确保与口腔检查结果相符。
4. 治疗方案: 针对患者口腔问题，制定合理的治疗方案，包括手术、药物治疗、牙齿修复、口腔保健等内容。
治疗方案: 针对患者口腔问题，制定合理的治疗方案，包括手术、药物治疗、牙齿修复、口腔保健等内容。
5. 医嘱和预后: 为患者提供明确的医嘱，包括对治疗方案的解释、服药注意事项、饮食建议等内容。
同时，预后评估是重要的，包括治疗效果预测和转诊建议等。
医嘱和预后: 为患者提供明确的医嘱，包括对治疗方案的解释、服药注意事项、饮食建议等内容。
同时，预后评估是重要的，包括治疗效果预测和转诊建议等。
6. 签名和日期: 书写完整病历之后，医生应签署自己的姓名，并在书写日期。
签名和日期: 书写完整病历之后，医生应签署自己的姓名，并在书写日期。
口腔病历编辑规范制度范本
口腔病历编辑规范制度一、目的为确保口腔病历的质量，客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的病情和诊疗过程，为临床医疗、教学、科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益提供依据，特制定本规范制度。
二、病历书写要求1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情和诊疗过程。
2. 使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
3. 病历首页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
4. 病历应包括主诉、现病史、既往史、家族史、体检、诊断、处置等内容。
5. 病历中的日期、时间一律使用阿拉伯数字书写，采用小时制记录。
6. 病历书写要求使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔。
书写出现错别字时，采用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
7. 对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。
三、病历编辑与审核1. 病历编辑应由具有相应资质的医务人员进行，确保病历内容的准确性和完整性。
2. 病历编辑过程中，如需修改或补充内容，应在篇尾补记并说明情况，禁止在原位处修改。
3. 病历编辑完成后，应由主治医师或上级医师进行审核，审核无误后签名确认。
4. 病历审核过程中，如发现病历内容不准确、不完整或不规范，应要求编辑人员及时进行修改。
四、病历归档与管理1. 病历归档应按照医院相关规定进行，确保病历的安全性和保密性。
2. 归档病历应包括纸质病历和电子病历，并存放在安全、防火、防盗、防潮的环境中。
3. 病历归档后，不得随意抽取、涂改、销毁或泄露患者信息。
4. 医院应定期对归档病历进行审查，确保病历质量。
五、培训与考核1. 医院应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 医院应设立病历书写考核制度，对医务人员进行病历书写能力考核。
3. 医务人员晋升、评职称时，应将病历书写质量作为重要评价指标。
口腔科病例模板 -回复
口腔科病例模板-回复病例模板是在口腔科诊疗过程中常用的一种工具，它能够整理和总结患者的临床表现、检查结果和治疗方案等信息，有助于医生更好地理解病情和制定治疗计划。
下面我将以"口腔科病例模板"为主题，为您介绍一份完整的病例模板及其使用步骤。
一、病历基本信息首先，一个完整的口腔科病例模板应包含患者的基本信息。
这包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史等。
这些基本信息有助于确保病历的准确性和完整性，并方便医生随时与患者取得联系。
二、主诉和现病史在病例模板的第二部分，我们需要记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者对自身疾病症状的描述，如临床表现、持续时间、疼痛程度等。
现病史则是指患者近期内的病情发展情况，包括症状出现时间、变化趋势等。
这些信息有助于医生初步了解病情，并对患者的疾病发展做出进一步的判断和分析。
三、既往史接下来，在病例模板的第三部分，我们需要记录患者的既往史。
这包括患者过去的医学和口腔科治疗史，以及任何与疾病相关的重要事件，如手术史、慢性疾病史等。
既往史的记录对于医生制定个性化的治疗方案和预防措施具有重要作用。
四、家族史与既往史相似，在病例模板的第四部分，我们需要记录患者的家族史。
这包括患者近亲属中是否有相似的疾病、遗传疾病或其他相关的家族病史。
了解家族史有助于医生判断病情的可能遗传性以及进行相应的诊断。
五、口腔检查和辅助检查在病例模板的第五部分，我们需要记录患者的口腔检查和辅助检查结果。
口腔检查的内容包括牙齿情况、牙周状况、口腔黏膜等的观察以及牙周探诊等操作。
而辅助检查涉及到X线片、CT扫描、MRI等影像学检查结果，以及牙周探测深度、唾液检测等其他可能的辅助检查。
六、诊断和鉴别诊断病例模板的第六部分是患者的诊断和鉴别诊断。
诊断是医生根据患者的病史、症状和检查结果做出的初步医学判断，应当准确描述以确保治疗的针对性。
而鉴别诊断则是对其他可能病症的排除和进一步诊断，有助于确认最终的诊断结果。
口腔医院病历书写基本规范
口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
标准口腔病例书写规范
标准口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
完整版)口腔门诊病历书写规范
完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。
在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。
更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。
审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。
病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。
药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。
主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。
复诊时，应记录治疗后自觉症状。
现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。
既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。
口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。
在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。
总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。
2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。
3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。
4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。
5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。
三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
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2．门诊患者
（１)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
（２)门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3．家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
（二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述：
1.牙齿
(１)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
3.唇及粘膜
注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
４.舌
注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
9.颌骨
分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10．颞下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
(三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项：
1.住院患者
(１)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.Ｘ线造影
慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查）及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
４．CT及MＲI检查
对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
（３）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等）,下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
（4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
（５)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
口腔科病历书写要求
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口腔科病历书写要求
口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项:
1．儿童时期的营养状及有关不良习惯。
记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度,有无继发性病变。
(6）咬合关系记录正常、反、锁（跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1）形态、色泽及坚韧度
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结
注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明）。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2．口外X线摄片
（1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外Ｘ线摄片。
(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(４）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。
(四)Ｘ线及其他检查
口腔颌面部Ｘ线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
１．口内Ｘ线摄片及透视
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm）,儿童则采用儿童片(约2×3cｍ），病变范围较大时，可采用咬合片(6×8cm)。
注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常，是否易出血。
（２）盲袋情况
盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度，以mｍ计算，盲袋内有无分泌物。
(3)牙石
分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（＋），中等量(++），大量(+++）(牙石多或面亦附有者）。
（2）形态、数目、色泽及位置
注意牙齿形态、大小,有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（３)松动度
正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于１~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（４)牙体缺损及病变