肌筋膜间隙综合征

■筋膜间隙综合征(compartment syndrome)系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。

常见的原因有：

1.肢体的挤压伤

肢体受重物砸伤，挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上醉酒、CO中毒等昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体之下。

受压组织缺血，于压力除去后，血液再灌流使受伤组织主要是肌肉组织出血反应性肿胀使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。

2.肢体血管损伤

*肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织缺血在4h以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压力增高，而发生本症。

如：1.股动脉或腘动脉损伤在4h以后修复血管，可能发生小腿筋膜间隙综合征。

*肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如2～3h，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间隙综合征。

*肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生V olkmann挛缩，亦是筋膜间隙综合征之一种。

3.肢体骨折内出血

肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物体积增加使压力增高而发病，可见于胫骨折及前臂骨折等。

4.石膏或夹板固定不当不少文献报道，外用小夹板或石膏夹板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤组织、肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松夹板，可发生本征。见于前臂或小腿骨折。

5.髂腰肌出血因外伤或血友病出血受肌鞘的限制，出血肿胀压力增加，呈屈髋畸形，可压迫股神经致股四头肌麻痹。

6. 其他

截石位手术时，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h，也可致本征。Macintosh报道5例，术后出现小腿后筋膜间隙综合征。前臂及手部输液渗出也可致手筋膜间隙综合征

临床表现：

筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24h即可形成典型的症状和体征。

1.症状疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。

2.体征肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征，在前臂小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。

于肢体末端被动牵拉该肌，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛。

4.好发部位（记为前臂掌侧和小腿）

上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙；

下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。

前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨)，而不是骨间膜及双骨因而该间隙也具有相对的可扩展性，发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。

并发症：

①筋膜切开的伤口感染。

②合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯

筋膜间隙综合征病例发生者并不多。

③缺血性挛缩。

诊断：

病史：有患肢受挤压等病史

伤肢肿胀：伤肢普遍肿胀，并有剧烈疼痛

疼痛：筋膜间隙触之张力增高，明显压痛

肌肉活动障碍：在前臂表现为手指伸直障碍，小腿表现为足趾背屈或者跖屈障碍

功能障碍：通道间隙神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍

急救处理

一经确认，早期应立即手术切开减压。

手术指征：

①肢体明显肿胀疼痛。

②筋膜间隙张力大、压痛。

③该组肌肉被动牵拉痛。

④有或无神经功能障碍。

⑤筋膜间隙压在4.0kpa以上。具有这些体征者应

立即行筋膜间隙切开术。

手术方法包括前臂掌侧减压术、小腿筋膜切开术、掌骨间隙减压术等。

*膜间隙综合征身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24h即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。

一般认为在发病24h内治疗者，可以完全恢复。笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间，最短者为2～4h，7～10h者占多数少数长达24h。

进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要：早期即24h内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。

晚期筋膜切开的病例因时间早晚而预后不同，36h 切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常；3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形。伤后18天～3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。

①中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后

3到

4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，应尽快进行肌肉活动锻炼促使恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探察，在显微镜下做神经松解。

②晚期治疗：其目的有三，即纠正畸形、恢复肌肉

活动力量及恢复神经功能。