修复病历书写 ppt

主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、 牙变色等
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病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾 经接受过的检查和治疗.
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病史采集
三、既往史（past history）
情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。
8．临时处理或紧急情况处理
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初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。
复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
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初诊、复诊和复查
三、复查（follow-up）
当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗 的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求 患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚 至治疗处理等，此过程即为复查。
一、病历书写格式
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容：
（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、等。
（二）主诉
患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简
明扼要。
（三）现病史
与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过
及疗效
（四）既往史
根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。
（九）治疗过程记录
记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医
生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。
记载要简明扼要，每次复诊必须写明- 日期，医师必须签名。
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病历记录
二、病例书写及管理注意事项 （一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录 5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程 中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载 治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
复查目的或任务：
1. 完善修复过程
2. 及时发现问题及时处理
3. 口腔卫生监督和指导
4. 系统长期评估修复方法的治疗效果
5. 保持医患关系，扩大病源
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一、主诉 二、现病史 三、既往史 四、家族史
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病史采集
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病史采集
一、主诉(chief compliant)
定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
口腔修复的病历书写
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病历记录
病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记 录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学 的宝贵资料。
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
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病历记录
包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
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病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况
（六）检查
将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实
际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断
等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计
纷
3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治
疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者
的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治
疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义
齿桥存在穿髓危险等情况。
4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正
在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。
6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明 各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复 效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。
7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。
对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知
初诊医生： 接待初诊患者的医生。
指导思想： 树立“以患者为中心”的思想
诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害
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初诊、复诊和复查
一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，
确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
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初诊、复诊和复查
临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程
一、初诊（first visit）
患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商
定治疗方案。
初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能
够理解并接受的治疗计划或方案。
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病历记录
（二）病例书写的注意事项
1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目
的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结
果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其
他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿病、
呼吸系统疾病、肝、肾疾病等.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态.
如骨质疏松,糖尿病,口干综合症
3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料
4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史